Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2019.00017
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied Schiedsrichterin Hoop Schiedsrichter Printzen Gerichtsschreiberin Lanzicher
Beschlussvom17. November 2020
in Sachen
Sozialversicherungszentrum Thurgau
St. Gallerstrasse 11, Postfach, 8501 Frauenfeld
Kläger
gegen
X.___ AG
Beklagte
1.
1.1 Mit Eingabe vom 23. August 2019 erhob das Sozialversicherungszentrum Thurgau (nachfolgend: Kläger) Klage gegen die X.___ AG (nachfolgend: Beklagte) und beantragte, es sei festzustellen, dass es sich bei dem abgegebenen Hilfsmittel der IV-Stelle um ein Fixations- und Aufrichte-Korsett handle, welches unter der SVOT (Schweizer Verband der Orthopädie-Techniker) Tarifposition 2204.022 abzurechnen sei. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten (Urk. 1 S. 1).
1.2 Mit Eingabe vom 30. August 2019 (Urk. 3) übermittelte der Kläger die vollständigen IV-Akten des betroffenen Versicherten und den aktuellen SVOT Tarifvertrag (Urk. 4/1-2).
1.3 Am 25. September 2019 reichte die Beklagte eine freiwillige schriftliche Stellungnahme ein und beantragte, es sei festzustellen, dass es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/Derotation handle, welche über die Tarifposition 2204.023 abzurechnen sei. Die Gerichtskosten sowie auch die Parteikostenentschädigung seien durch den Kläger zu tragen (Urk. 7 S. 1). Dazu legte sie verschiedene Unterlagen auf (Urk. 8/1-11).
1.4 Anlässlich der am 11. November 2019 durchgeführten Sühnverhandlung schlossen die Parteien keinen Vergleich (Protokoll S. 2). Der Kläger reichte dem Gericht eine Stellungnahme zur Klageantwort ein (Urk. 12). Das Verfahren wurde daraufhin fortgesetzt und der Kläger insbesondere aufgefordert, darzutun, worin sein Rechtsschutzinteresse an der beantragten Feststellung bestehe (Verfügung vom 11. November 2019, Urk. 13).
1.5 Mit Eingabe vom 16. Dezember 2019 (Urk. 17) teilte der Kläger mit, auf eine weitere Stellungnahme zu verzichten und verwies vollumfänglich auf die eingereichten Akten.
2.
2.1 Mit Verfügung vom 4. Mai 2020 (Urk. 18) wurde den Parteien Gelegenheit eingeräumt, aus den sie betreffenden Untergruppen «Invalidenversicherung» beziehungsweise «nichtärztliche Sachleistungen» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen.
2.2 Der Kläger schlug mit Eingabe vom 15. Mai 2020 lic. iur. HSG Isabelle Hoop als Schiedsrichterin aus der ihn betreffenden Untergruppe «Invalidenversicherung» vor (Urk. 20). Die Beklagte schlug mit Eingabe vom 19. Mai 2020 (Urk. 21) Dr. med. dipl. biochem. Gert Printzen als Schiedsrichter aus der sie betreffenden Untergruppe «nichtärztliche Sachleistungen» vor (Urk. 21).
2.3 Mit Verfügung vom 25. Mai 2020 (Urk. 22, zugestellt am 29. Mai 2020 [Urk. 23] beziehungsweise 13. Juli 2020 [Urk. 27]) nahm das Schiedsgericht lic. iur. HSG Isabelle Hoop aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» und Dr. med. dipl. biochem. Gert Printzen aus der Untergruppe «nichtärztliche Sachleistungen» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht und setzte den Parteien eine Frist von 20 Tagen an, um gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter Einwände zu erheben.
2.4 Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 8. September 2020 (Urk. 28) ernannte das Schiedsgericht lic. iur. HSG Isabelle Hoop aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» und Dr. med. dipl. biochem. Gert Printzen aus der Untergruppe «nichtärztliche Sachleistungen» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess.
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 27bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) entscheiden die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht am Ort der ständigen Einrichtung oder der Berufsausübung des Leistungserbringers (Abs. 2). In Bezug auf das Verfahren bestimmt Art. 27bis IVG, dass der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles ein Vermittlungsverfahren vorauszugehen hat, sofern der Streitfall nicht schon einer vertraglich eingesetzten Vermittlungsinstanz unterbreitet worden ist (Abs. 5), und dass die Kantone das übrige Verfahren regeln (Abs. 7). Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 26 Abs. 4 und Art. 27bis IVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer).
Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern (Art. 27bis Abs. 1 IVG) zu verstehen ist. In Analogie zu der zu Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beziehungsweise Art. 57 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) ergangenen Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen der Invalidenversicherung und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem IVG ergeben oder auf Grund des IVG eingegangen worden sind. Denn die Bestimmungen sind weitgehend identisch. Der Streitgegenstand hat die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des IVG zu betreffen. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen dem Versicherungsträger und Leistungserbringern handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen (BGE 145 V 57 E. 2.2.1 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, Rz. 1 zu Art. 27bis IVG).
1.2 Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 27bis Abs. 2 IVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da sich der Ort der ständigen Einrichtung der Leistungserbringerin in Zürich befindet. Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, zumal sich der Kläger als Versicherungsträger und die Beklagte als Leistungserbringerin als Parteien gegenüberstehen und es um Fragen der Tarifvertragsanwendung – und nicht um Fragen der Tarifvertragsgestaltung – geht (BGE 123 V 280 E. 6 sowie Ernst, in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, N 10 zu § 35 GSVGer [vgl. auch N 2 zu § 35 GSVGer]; vgl. sodann das Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2015 vom 26. August 2015 E. 5.2, gemäss welchem die Prüfung einer Änderung der Tarifstruktur nicht in die Zuständigkeit der kantonalen Schiedsgerichte fällt). In concreto ist festzuhalten, dass bei einer tieferen als in Rechnung gestellten Entschädigung der erbrachten (Sach-)Leistungen durch die Invalidenversicherung die im konkreten Fall angewendeten Tarifpositionen durch das zuständige kantonale Schiedsgericht auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüft werden dürfen (Urteil des Bundesgerichts 9C_657/2016 vom 13. Februar 2017 E. 6).
2.
2.1 Der Kläger brachte klageweise unter anderem vor, mit Kostenvoranschlag Nr. 109419 vom 5. März 2018 sei bei ihm ein Gesuch der Beklagten um Kostenübernahme einer Rumpforthese Korrektur/Derotation für den Versicherten Y.___ eingegangen. In der Folge habe sich herausgestellt, dass die tatsächlich abgegebene Rumpforthese nicht der offerierten Orthese entspreche, sondern dass es sich dabei um ein Fixations- und Aufrichtekorsett handle, was eine andere SVOT-Tarifposition darstelle als jene, welche auf dem Kostenvoranschlag aufgeführt worden sei (Urk. 1 S. 2). Entsprechend habe der Kläger die Kostenbeteiligung auf das abgegebene Fixations- und Aufrichtekorsett angepasst. Die Beklagte sei damit nicht einverstanden gewesen und habe bei der Paritätischen Vertrauenskommission ORS-MTK/MV/IV (PVK) einen Antrag auf Schlichtungsvorschlag gestellt. Diese sei mit Schlichtungsvorschlag vom 15. Mai 2019 zum Schluss gekommen, dass es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/Derotation handle, welche mit derjenigen Tarifposition abzurechen sei, wie dies auf dem Kostenvoranschlag der Beklagten aufgeführt werde. Dies sei jedoch nicht nachvollziehbar. Es sei deshalb festzustellen, dass es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um ein Fixations- und Aufrichtekorsett handle (S. 3).
2.2 Die Beklagte machte demgegenüber unter anderem geltend, der SVOT-Tarif bestehe aus Versorgungspauschalen für verordnete Hilfsmittel und Behandlungsgeräte. Dabei handle es sich um eine Zieltarifierung, bei welcher die Bauweise oder das verwendete Material keine Rolle spiele, sondern die Funktion des Hilfsmittels entscheidend sei. Skolioseversorgungen im Kindesalter würden als Behandlungsgeräte angesehen und könnten daher als korrigierende Korsetts abgerechnet werden. Im Erwachsenenalter hätten Korsettversorgungen bei Skoliose in der Regel nur noch einen fixierenden Charakter und seien dann als fixierendes Korsett abzurechnen und als Hilfsmittel zu werten. Die verordnende Ärztin bestätige, dass die Rumpforthese derotierend und korrigierend sei (Urk. 7 S. 3-4).
3.
3.1 Der Kläger beantragte, es sei festzustellen, dass es sich bei dem abgegebenen Hilfsmittel um ein Fixations- und Aufrichtekorsett handle, welches unter der SVOT-Tarifposition 2204.022 abzurechnen sei. Mit Verfügung vom 11. November 2019 (Urk. 13) wurde er aufgefordert darzutun, worin sein Rechtsschutzinteresse an der beantragten Feststellung bestehe. Mit Eingabe vom 16. Dezember 2019 (Urk. 17) verzichtete er auf eine Stellungnahme dazu.
3.2 Mit der Feststellungsklage verlangt die klagende Partei die gerichtliche Feststellung, dass ein Recht oder ein Rechtsverhältnis besteht oder nicht besteht (Art. 88 der Zivilprozessordnung [ZPO], worauf in § 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer verwiesen wird). Wie jede Klage setzt auch die Feststellungsklage ein aktuelles Rechtsschutzinteresse des Klägers voraus. Da mit der Feststellungsklage aber weder eine Leistung noch eine Veränderung der Rechtslage angestrebt wird, sondern nur die Feststellung eines bereits bestehenden Rechtszustandes, gewinnt das Rechtsschutzinteresse bei der Feststellungsklage eine verstärkte Bedeutung: Der Kläger muss ein spezifisches Interesse an der von ihm beantragten Feststellung nachweisen. Das Feststellungsinteresse ist als Prozessvoraussetzung von Amtes wegen zu prüfen. Es ist in der Regel gegeben, wenn bezüglich des Rechts beziehungsweise des Rechtsverhältnisses, das Gegenstand der Feststellungsklage ist, eine Unsicherheit besteht, wenn der Fortbestand dieser Unsicherheit für den Kläger unzumutbar ist, weil er dadurch in der Ausübung seines Rechts oder in seiner wirtschaftlichen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt wird und wenn diese Unsicherheit nicht durch eine Leistungs- oder Gestaltungsklage beseitigt werden kann. Die Feststellungsklage ist mit anderen Worten gegenüber der Leistungs- und Gestaltungsklage subsidiär. Fehlt es an einem Feststellungsinteresse, tritt das Gericht auf die Klage nicht ein (vgl. Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3. Aufl. 2017, N 9 und N 17 zu Art. 88 ZPO).
3.3 Wie bereits dargelegt, begründete der Kläger nicht, weshalb er an der beantragten Feststellung ein aktuelles Rechtsschutzinteresse haben könnte. Ein solches ist denn auch nicht ersichtlich. Zwar ist seinem Rechtsbegehren zumindest sinngemäss zu entnehmen, dass er über den Umfang seiner Leistungspflicht (Übernahme der Kosten einer Rumpforthese zur Korrektur/Derotation für Fr. 5'161.50 oder eines Fixations- und Aufrichtekorsetts für Fr. 3'538.65, vgl. Urk. 4/1/13 S. 3) unsicher zu sein scheint. Eine diesbezügliche Unsicherheit ist jedoch bereits mit Blick auf den rechtskräftig gewordenen Schlichtungsvorschlag der PVK (vgl. dazu E. 4 unten), gemäss welchem es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/Derotation handelt, zu verneinen. Inwiefern der Fortbestand dieser Unsicherheit für den Kläger unzumutbar sein sollte, weil er dadurch in der Ausübung seines Rechts oder in seiner wirtschaftlichen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt werden sollte, ist zudem nicht erkennbar. Dies insbesondere, nachdem er über die Leistungspflicht eines Betrages von gerade einmal Fr. 1'622.85 im Unklaren zu sein scheint. Es ist ihm ohne Weiteres zumutbar abzuwarten bis die Beklagte als Gläubigerin dieses Betrages weitere Schritte zu dessen Einforderung unternimmt. Weshalb eine vorsorgliche Feststellungsklage beim Gericht notwendig sein sollte, ist nicht einzusehen. Ein rechtserhebliches Interesse an der beantragten Feststellung ist nach dem Gesagten zu verneinen und auf die Klage demzufolge nicht einzutreten.
4. Aus nachfolgenden Gründen wäre die Klage aber ohnehin abzuweisen gewesen.
4.1 Die Beklagte stellte in vorliegender Angelegenheit bei der PVK am 22. Oktober 2018 einen Antrag auf Schlichtungsvorschlag (vgl. Urk. 2/6). Diese unterbreitete den Parteien am 15. Mai 2019 ihren Schlichtungsvorschlag (Urk. 2/7), gemäss welchem es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/Derotation handle, welche mit der Position 2204.023 abgerechnet werden könne, wie dies auf dem Kostenvoranschlag der Beklagten vom 5. März 2018 aufgeführt sei.
4.2 Nach Art. 7 Abs. 3 der Vereinbarung über die PVK zwischen dem SVOT und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der Militärversicherung (MV) und der Invalidenversicherung (IV) unterbreitet die PVK den Parteien innert 7 Monaten nach Eingang der vollständigen Unterlagen einen schriftlichen Schlichtungsvorschlag. Lehnt eine der Parteien den Schlichtungsvorschlag ab, steht die Anrufung des zuständigen Schiedsgerichts innert 30 Tagen offen (Abs. 4).
Die Einhaltung einer allfälligen Verwirkungsfrist ist vom Gericht von Amtes wegen zu prüfen (BGE 131 III 566 E. 3.2, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_245/2018 vom 21. November 2018 E. 4.1). Ergibt sich, dass das Klagerecht im Zeitpunkt der Rechtshängigkeit bereits verwirkt war, so ergeht kein Nichteintretensentscheid, sondern eine Sachabweisung (Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], a.a.O., N 32 zu Art. 220 ZPO).
4.3 Der Schlichtungsvorschlag wurde dem Kläger am 17. Mai 2019 zugestellt (vgl. Urk. 4/1 Aktenverzeichnis S. 2). Hätte er sich mit diesem nicht einverstanden erklären wollen, so hätte er ihn ablehnen und spätestens am 17. Juni 2019 Klage beim hiesigen Schiedsgericht einleiten müssen. Der Kläger reichte die vorliegende Klage jedoch erst am 23. August 2019 ein. Zu diesem Zeitpunkt war das Klagerecht bereits verwirkt, was ohne Weiterungen zur Abweisung der Klage führen würde.
5.
5.1 In Anwendung von § 47 Abs. 2 GSVGer in Verbindung mit § 3 der Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Art. 96 ZPO (§ 52 GSVGer) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist bei einem Streitwert von Fr. 1'622.85 (Kostenvoranschlag Fr. 5'161.50, Kostenübernahme Fr. 3'538.65, vgl. Urk. 4/1/13 S. 3) die Gerichtsgebühr auf Fr. 500.-- festzusetzen und dem unterliegenden Kläger aufzuerlegen.
5.2 Die Beklagte beantragte die Zusprache einer Parteikostenentschädigung (Urk. 7 S. 1). Nach Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO wird einer nicht berufsmässig vertretenen Partei nur in begründeten Fällen eine Umtriebsentschädigung zugesprochen. Aufgabe der ansprechenden Partei ist es, dem Gericht sachlich überzeugende Gründe für die geltend gemachte Höhe der Umtriebsentschädigung vorzulegen. Die Zusprechung einer Umtriebsentschädigung für nicht berufsmässig vertretene Parteien stellt eine zu begründende Ausnahme dar (Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], a.a.O., N 21 zu Art. 296 ZPO).
Die Beklagte hat dem Gericht nicht dargelegt, weshalb ihr ausnahmsweise eine Umtriebsentschädigung zuzusprechen sei und auch deren Höhe nicht substantiiert. Ihr wird deshalb keine Prozessentschädigung zugesprochen.
Das Schiedsgericht beschliesst:
1. Auf die Klage wird nicht eingetreten.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden dem Kläger auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Sozialversicherungszentrum Thurgau
X.___ AG
Bundesamt für Sozialversicherungen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Die Gerichtsschreiberin
Lanzicher