Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
MV.2016.00006
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil vom 12. Juli 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michele Santucci
Zentralstrasse 55a, Postfach 1150, 5610 Wohlen AG
gegen
Suva, Abteilung Militärversicherung
Laupenstrasse 11, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1974, erlitt am 2. Oktober 1995 während der Rekrutenschule als Mitfahrer in einem Pinzgauer einen Verkehrsunfall. Dabei zog er sich eine Schlüsselbeinfraktur rechts, eine Vorderarmfraktur links sowie eine Nasenbeinfraktur zu (Urk. 7/5). Aufgrund der infolge der Nasenverletzung aufgetretenen Anosmie (Verlust des Geruchssinns) sprach ihm die Militärversicherung mit Verfügung vom 27. August 1999 eine Integritätsschadensrente von 5 % zu, welche per 1. Oktober 1999 ausgekauft wurde (Urk. 7/148, Urk. 7/156).
1.2 Am 3. Oktober 2001 meldete Dr. med. Y.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, dass der Versicherte an unkontrollierten zerstörerischen Wutausbrüchen leide (Urk. 7/161). Mit Schreiben vom 11. Oktober 2001 teilte die Militärversicherung Dr. Y.___ mit, dass kein Zusammenhang zwischen den Wutausbrüchen und der militärversicherten Gesundheitsschädigung bestehe, und lehnte eine weitere Leistungspflicht ab (Urk. 7/162). Eine Kopie dieses Schreibens ging an den Versicherten (Urk. 7/162).
1.3 Der Versicherte ersuchte am 1. September 2009 um Kostengutsprache für eine psychologische Therapie (Urk. 7/163). Dem Gesuch war ein Bericht der Hausärztin Dr. med. Z.___, Fachärztin für Innere Medizin, vom 15. August 2009 beigelegt. Darin führte sie aus, dass beim Versicherten nach dem Militärunfall im Oktober 1995 psychische Probleme aufgetreten seien. Nach einer Behandlung seien diese zunächst grösstenteils verschwunden, nun würden sie sich aber seit einigen Jahren wieder manifestierten (Urk. 7/163.2). Mit Schreiben vom 1. Oktober 2009 (und einer Kopie an Dr. med. Z.___) teilte die Militärversicherung dem Versicherten mit, dass bezüglich der psychischen Beschwerden keine Haftung ihrerseits bestehe und sie Leistungen in diesem Zusammenhang ablehne. Als Begründung verwies sie auf das Schreiben vom 11. Oktober 2001, welches sie in Kopie beilegte (Urk. 7/164).
1.4 Mit Bericht vom 4. November 2013 informierte Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, über aggressive Ausbrüche und bat um Zustellung der Akten (Urk. 7/165). In der Folge überwies er den Versicherten an das B.___, Klinik für Neurologie. Die Klinikärzte gingen hinsichtlich der Wutanfälle am ehesten von einer organisch bedingten postkontusionellen Impulskontrollstörung (ICD-10 F63) aus (Bericht vom 25. April 2014, Urk. 7/167.1 S. 5). Dr. A.___ selber diagnostizierte eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07). Am 13. Juni 2014 meldete er den Versicherten bei der Militärversicherung erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 7/167). Daraufhin erklärte diese mit Schreiben vom 19. Juni 2014, die Haftung für die psychischen Beschwerden seien mit Schreiben vom 11. Oktober 2001 und 11. Oktober 2009 rechtskräftig abgelehnt worden. Auf die Wiederanmeldung werde deshalb nicht eingetreten (Urk. 7/168). In diesem Sinne verfügte sie am 8. Dezember 2014 (Urk. 7/172). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. Oktober 2016 fest (Urk. 2).
2. Dagegen liess der Versicherte am 9. November 2016 Beschwerde erheben und beantragen, die Militärversicherung sei anzuweisen, auf die Wiederanmeldung vom 13. Juni 2014 einzutreten und nach abgeschlossenem Abklärungsverfahren über sämtliche Leistungen (Heilbehandlung etc.) eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Die Militärversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 14. Dezember 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2), was dem Versicherten zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
1.
1.1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG). Hat der Versicherer die (ganze oder teilweise) Verweigerung von Leistungen zu Unrecht nicht in Verfügungsform, sondern formlos mitgeteilt und ist die betroffene Person damit nicht einverstanden, hat sie dies grundsätzlich innerhalb eines Jahres zu erklären. Diesfalls hat der Versicherer eine Verfügung zu erlassen, gegen welche Einsprache erhoben werden kann. Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.3.2).
1.2 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (Art. 53 Abs. 1 ATSG, sog. prozessuale Revision).
2.
2.1 Streitig zwischen den Parteien ist primär, ob der Haftungsablehnung vom 11. Oktober 2001 respektive derjenigen vom 1. Oktober 2009 rechtliche Wirksamkeit zukommt.
2.2 Die Anmeldungen zum Leistungsbezug vom 3. Oktober 2001, 15. August 2009 und 4. November 2013 erfolgten stets wegen der aggressiven Wutausbrüche. Die Mitteilungen vom 11. Oktober 2001 und 1. Oktober 2009 ergingen nicht in Verfügungsform und sind daher dem formlosen Verfahren zuzuordnen. Beide Male lehnte die Militärversicherung eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Wutausbrüchen klar und unmissverständlich ab. Der Beschwerdeführer reagierte auf keinen der beiden Bescheide. Die Haftungsablehnung erlangte damit nach Ablauf eines Jahres nach Erhalt der Mitteilung vom 11. Oktober 2001 Rechtswirksamkeit (BGE 134 V 145 E. 5, E. 1.1 hiervor); spätestens aber nach Ablauf eines Jahres nach Erhalt der Mitteilung vom 1. Oktober 2009, sofern man die Mitteilung vom 11. Oktober 2001 nicht genügen lassen wollte, weil sie dem Beschwerdeführer lediglich mit Orientierungskopie zur Kenntnis gebracht wurde. Anzufügen ist, dass dem Beschwerdeführer nicht gefolgt werden kann, soweit er geltend macht, eine formlose Mitteilung bedürfe zu ihrer Gültigkeit stets eines Hinweises auf die Möglichkeit, eine Verfügung zu verlangen (Urk. 1 S. 7). Solches entspricht nicht der einschlägigen, zitierten Rechtsprechung (BGE 134 V 145 E. 5, E. 1.1 hiervor).
3.
3.1 In Frage steht dagegen, ob die Militärversicherung die Anmeldung vom 13. Juni 2014 als Gesuch um prozessuale Revision hätte behandeln müssen.
3.2 Im - der Anmeldung beiliegenden - Bericht des B.___, Klinik für Neurologie, vom 25. April 2014 wird der Verdacht auf Impulskontrollstörung und ein chronisches posttraumatisches Syndrom nach schwerem Schädelhirntrauma am 2. Oktober 1995 diagnostiziert. Festgehalten wird, das Langzeit-EEG habe einen unauffälligen Befund ergeben. Auch das cMRI habe keine Hinweise auf postkontusionelle oder epileptogene strukturelle Läsionen gezeigt. Auf dieser Grundlage sei eine epileptische Genese der Wutanfälle auszuschliessen. Differentialdiagnostisch liege am ehesten eine organisch bedingte, postkontusionelle Impulskontrollstörung beziehungsweise eine «intermittent explosive disorder» vor. Auf dem Boden dieser Evidenz seien die Anfälle im syndromalen Kontext eines chronischen posttraumatischen Syndroms respektive eines posttraumatischen hirnorganischen Psychosyndroms zu sehen. Dies leite sich aus den weiteren traumassoziierten Beschwerden ab, wie regelmässige holozephale Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme. Trotz des unauffälligen cMRI liege dem Beschwerdebild sicherlich eine organisch-strukturelle Störung zu Grunde, worauf auch die persistierende Hyposmie als Zeichen einer frontal gelegenen Hirnnervenläsion hindeute, die in einer Riechtestung nachweisbar gewesen sei (Urk. 7/167.1 S. 5).
3.3 Ob ein (prozessualer) Revisionsgrund vorliegt, bestimmt sich danach, ob die Militärversicherung bei Kenntnis des Berichts vom 25. April 2014 schon im Rahmen der formlosen Leistungsverweigerung mit Schreiben vom 11. Oktober 2001 zu einem anderen Ergebnis hätte gelangen müssen (BGE 110 V 138, 118 II 199 E. 5; ferner Bundesgerichtsurteil 8C_900/2012 vom 7. Mai 2013 E. 6.1).
3.4 In der (leistungsverneinenden) Mitteilung vom 11. Oktober 2001 wies die Militärversicherung darauf hin, dass sie mit dem Ärztlichen Dienst der MV-Sektion 5 Rücksprache genommen habe (Urk. 7/162). Eine entsprechende Notiz oder ein ärztlicher Bericht dazu findet sich indes nicht in den Akten. Bei der Zusprache der Integritätsschadenrente mit Verfügung vom 27. August 1999 waren psychische Probleme beziehungsweise ein allfällig damit zusammenhängender organischer Hirnschaden kein Thema (Urk. 7/156, 7/148, 7/146).
3.5 Auch wenn, wie hier, im Hauptverfahren (also bei der Zusprache der Integritätsschadenrente respektive der leistungsverneinenden Mitteilung vom 11. Oktober 2001) gestützt auf die medizinischen Unterlagen keine Hinweise auf die geltend gemachten organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen bestanden hatten, erachtete das Bundesgericht anlässlich von späteren MRI-Untersuchungen entdeckte pathologische Veränderungen als geeignet, die tatbeständliche Grundlage des Urteils im Hauptverfahren zu verändern (erwähntes Bundesgerichtsurteil 8C_900/2012 E. 6.2 mit Hinweisen). Das Gericht liess die Aufnahme eines Revisionsverfahrens zu und es ordnete diesbezügliche weitere Abklärungen an (vgl. auch die nicht Verletzungen der Halswirbelsäule betreffenden Fälle RKUV 1991 Nr. K 855 S. 15 und Urteil des vormaligen Eidg. Versicherungsgerichts U 395/2004 vom 12. September 2006).
3.6 Im vorliegenden Fall ergab das cMRI des Kopfes unauffällige Befunde. Jedoch liegt nach Meinung der Ärzte des B.___, Klinik für Neurologie, den Wutanfällen mit Sicherheit eine organisch-strukturelle Störung zu Grunde (Urk. 7/167.1 S. 5). Massgebend ist, ob die Militärversicherung zu einer anderen Auffassung gelangt wäre beziehungsweise hätte gelangen müssen, wenn ihr der Bericht des B.___ mit dem Befund einer hirnorganischen Schädigung vorgelegen hätte. Diese Frage lässt sich ohne ärztliches Fachwissen nicht beurteilen und hätte daher ergänzender medizinischer Abklärungen bedurft.
3.7 Die bestehende Aktenlage lässt keinen Entscheid darüber zu, ob und inwieweit der Einschätzung der Ärzte des B.___ zu folgen und ob von einer relevanten organischen Hirnschädigung auszugehen ist, die kausal zu den Wutanfällen steht. Weitere Voraussetzung für eine Revision wäre überdies, dass der mit Bericht vom 25. April 2014 erwähnte Befund bereits zum Zeitpunkt der allenfalls zu revidierenden (leistungsverneinenden) Mitteilung vom 3. Oktober 2001 bestanden hatte (vgl. dazu auch erwähntes Bundesgerichtsurteil 8C_900/2012 E. 6.4).
3.8 Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 7. Oktober 2016 ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass die Militärversicherung verpflichtet wird, die Anmeldung vom 13. Juni 2014 als Gesuch um prozessuale Revision zu behandeln und darüber nach Einholung der unabdingbaren ärztlichen Stellungnahme zu entscheiden.
4. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung an den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer zu verpflichten. Die Entschädigung ist ohne Rücksicht auf den Streitwert ausgehend von der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf rund Fr. 2'100.-- festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [MWSt]; Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Suva, Abteilung Militärversicherung, vom 7. Oktober 2016 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2’100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Michele Santucci
Suva, Abteilung Militärversicherung
Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger