MV.2005.00001

MV.2005.00001

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtssekretär Bachofner

Urteil vom 31. Oktober 2006

in Sachen

S.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Advokat Andreas Noll

Lutz Brigger Grundmann Kuster, Advokatur Notariat

Falknerstrasse 3, 4001 Basel

gegen

SUVA, Abteilung Militärversicherung

Schermenwaldstrasse 10, Ittigen, Postfach 8715, 3001 Bern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt

1. Der 1957 geborene S.___ leidet als Folge eines Distorsionstraumas des linken Knies, das er während des Militärdienstes von 1979 beim Skifahren erlitt, unter Beschwerden im linken Kniegelenk. Nach der operativen Sanierung eines Seitenbandrisses eineinhalb Wochen nach dem Unfall (Urk. 8/4) wurden wegen belastungsabhängiger Kniebeschwerden zahlreiche weitere Knieeingriffe vorgenommen; so unter anderem am 7. Juni 1979 eine Gelenksmobilisation unter Narkose (Urk. 8/19), am 7. Oktober 1982 eine mediale Kniegelenksrevision durch Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie (Urk. 8/59). Nach verschiedenen konservativen und medikamentösen Therapien und weiteren operativen Eingriffen (Urk. 8/103, 8/119), nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, am 7. Oktober eine 1993 Patellektomie vor (Entfernung der Kniescheibe, mit anschliessender Arthroskopie zur Kniemobilisation und zur Behebung verschiedener Defekte im Gelenk (Urk. 8/143, 8/155). Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, diagnostizierte am 10. Dezember 1997 - wie schon Dr. med. D.___, Chefarzt Röntgenologie, Spital E.___, am 3. September 1985 - eine Gonarthrose und führte nach einer weiteren Arthroskopie schliesslich am 18. Dezember 1998 eine valgisierende proximale Tibiaosteotomie und am 7. Juni 1999 eine Pseudarthroserevision mit Débridement und Reosteotomie der Fibula links mit Osteosynthesematerialentfernung am 8. Mai 2000 (Urk. Urk. 8/77, 8/179, 8/184, 8/198, 8/223, 8/240).

2. Die Militärversicherung sprach S.___ nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens mit Verfügung vom 11. Februar 2004 mit Wirkung ab 1. Juni 2002 eine Integritätsschadenrente von 7,5 % zu, die sich bis 31. Dezember 2002 auf Fr. 197.40 und danach auf Fr. 199.20 pro Monat belief (Urk. 8/307 ff., 8/318). Mit Vorbescheid vom 30. April 2004 stellte die Militärversicherung ihm ausserdem mit Wirkung ab 1. Januar 2002 eine auf einem Invaliditätsgrad von 10 % beruhende Invalidenrente in Aussicht (Urk. 8/328). Die gegen die Verfügung vom 11. Februar 2004 gerichtete Einsprache des Versicherten wies sie mit Einspracheentscheid vom 20. Oktober 2004 ab (Urk. 2).

3. Gegen diesen Einspracheentscheid liess S.___ durch seinen Rechtsanwalt am 20. Januar 2005 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren erheben, es sei die Höhe des Integritätsschadens mit 15 %, eventualiter mit mindestens 10 % zu beziffern und der Beginn der Integritätsschadenrente sei spätestens auf den 1. September 1985 festzusetzen (Urk. 1).

4. Die Militärversicherung schloss in der Beschwerdeantwort 24. Februar 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels, in der Replik vom 31. Mai 2005 (Urk. 12) und der Duplik vom 9. August 2005 (Urk. 17), die von der seit dem 1. Juli 2005 mit der Führung der Militärversicherung betrauten Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) eingereicht wurde (Urk. 17), hielten die Parteien an ihren jeweiligen Anträgen und Standpunkten fest. Am 11. August 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen.

Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen und die eingereichten Akten ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 20. Oktober 2004 betreffend Integritätsschadenrente. Dabei steht die Haftung der Militärversicherung für den Gesundheitsschaden am linken Knie aufgrund von Art. 4 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung vom 20. September 1949 (aMVG) beziehungsweise von Art. 4 des per 1. Januar 1994 in Kraft gesetzten Bundesgesetzes über die Militärversicherung vom 19. Juni 1992 (MVG) ausser Frage. Strittig sind die Schwere des Integritätsschadens und der Beginn des Anspruchs auf eine Integritätsschadenrente.

1.2 Bei der nachfolgenden Überprüfung dieser Leistung ist zu beachten, dass nach Art. 109 MVG Versicherungsfälle, die im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes noch hängig waren, in jenen Teilen nach dem neuen Recht beurteilt werden, die nicht anerkannt sind oder über die nicht verfügt wurde.

Zwar hat sich der Unfall unter der Herrschaft des bis Ende 1993 geltenden alten Rechts ereignet. Doch wurde über den Integritätsschaden des Versicherten erst nach dessen Inkrafttreten verfügt. Massgebend sind daher ausschliesslich die Art. 48 ff. MVG, die auch nach Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am 1. Januar 2003 unverändert Geltung haben (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 24. Januar 2005 i.S. R., M 4/04, Erw. 1).

2. Nach Art. 48 MVG hat der Versicherte Anspruch auf eine Integritätsschadenrente, wenn er eine dauernde erheblichen Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet (Abs. 1). Die Integritätsschadenrente ist von dem Zeitpunkt an geschuldet, in dem die ärztliche Behandlung abgeschlossen ist oder von ihrer Fortsetzung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann (Abs. 2).

Laut Art. 49 wird die Schwere des Integritätsschadens in Würdigung aller Umstände nach billigem Ermessen ermittelt (Abs. 1). Sie wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens in Prozenten des Jahresrentenansatzes gemäss Absatz 4 festgesetzt. Beim vollständigen Verlust einer Lebensfunktion wie des Gehörs oder des Sehvermögens wird in der Regel eine Integritätsschadenrente von 50 Prozent zugesprochen (Abs. 2). Die Zusprechung erfolg auf unbestimmte Zeit und wird in der Regel ausgekauft (Abs. 3). Der Bundesrat legt durch Verordnung den für alle Versicherten geltenden Jahresrentenansatz fest. Er geht dabei vom Ansatz aus, der beim Inkrafttreten dieses Gesetzes gilt, und passt ihn periodisch den veränderten Verhältnissen, namentlich der Preisentwicklung, an (Abs. 4).

Bei nachträglicher erheblicher Zunahme des Integritätsschadens kann der Versicherte laut Art. 50 MVG verlangen, dass ihm eine zusätzliche Integritätsschadenrente zugesprochen wird.

Gemäss Art. 25 der Verordnung über die Militärversicherung (MVV) liegt eine erhebliche Beeinträchtigung vor, wenn sie mindestens einem Zwanzigstel des vollständigen Verlustes einer Lebensfunktion wie des Gehörs oder des Sehvermögens entspricht (Abs. 1). Die Integritätsschadenrenten für Beeinträchtigungen einzelner Lebensfunktionen werden nach der Schwere der Integritätsschäden in Abstufungen von 2,5 Prozent zwischen 2,5 und 50 % des Jahresrentenansatzes festgesetzt (Abs. 2). Liegen mehrere erhebliche Integritätsschäden vor, so werden die Prozentsätze der einzelnen Integritätsschäden für die Festsetzung der Integritätsschadenrente zusammen gezählt. Der Höchstwert für Integritätsschadenrenten beträgt 100 % des Jahresrentenansatzes (Abs. 3).

Nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung verwendeten Formel wird der Integritätsschaden ermittelt „aufgrund vergleichender Betrachtung des funktionell-anatomischen Zustandes vor und nach Eintritt des versicherten Gesundheitsschadens". Dabei wurde von Anfang an klargestellt, dass nicht die vergleichende medizinisch-theoretische Beurteilung für die Bemessung des Integritätsschadens entscheidend ist, sondern das Ausmass, in welchem der Versicherte in den Lebensfunktionen und der allgemeinen Lebensgestaltung eingeschränkt ist. Die Einschränkung kann je nach den Umständen geringfügiger oder schwerwiegender sein als die rein aus medizinischer Sicht beurteilte Beeinträchtigung der Integrität (vgl. Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 18 zu Art. 49).

3.

3.1 Bei der Bemessung der Schwere des Integritätsschadens stützte sich die Militärversicherung auf die Beurteilung ihres chefärztlichen Dienstes, die von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Pneumologie, am 18. Juli 2003 vorgenommen wurde (Urk. 8/304). Dr. F.___ seinerseits stellte auf den Bericht des Ärztlichen Dienstes der Militärversicherungs-Sektion 5 "___", vom 1. Juli 2003 (Urk. 8/301) ab. Dieser war von Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Schwerpunkt für Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, verfasst worden, der den Versicherten selber klinisch untersucht und zu den vorhandenen Einschränkungen ausführlich befragt hatte.

Gestützt auf Dr. G.___s Angaben ging Dr. F.___ vom Vorliegen einer posttraumatischen Gonarthrose links nach zahlreichen Operationen aus. Radiologisch habe sich am 5. Februar 2002 eine medialbetonte Gonarthrose mit Gelenkspaltverschmälerung medial, mit etwas prominenten Eminentiae intercondyliae und mit eher diskreten Osteophytenbildungen am Tibiaplateau gezeigt. Bei Status nach Patellektomie liege ein Patellaregenerat vor und seien zahlreiche Ossifikationen und Verkalkungen sichtbar, so an der Quadriceps- und Patellarsehne und am Seitenband. Seit der Valgisationsosteotomie von 1998 seien die Knochenstrukturen weitgehend durchgebaut. Der Versicherte weise auf ebenem Boden ein leicht hinkendes Gangbild auf, der Treppengang sei äusserst mühsam, während Zehenspitzen- und Fersengang gut möglich seien, ebenso der Einbeinstand. Einbeinhüpfen sei unter starken Schmerzen möglich. Das Einnehmen der tiefen Hocke sei begrenzt möglich bei 90°-Knieflexion und unter Zunahme der Schmerzen. Das linke Kniegelenk sei deutlich überwärmt und präpatellär geschwollen. Zudem sei ein Erguss vorhanden. Die Narben wiesen gewisse hyposensible Zonen auf, seien teils eingekerbt und breit, aber reizlos. Die Flexion links sei gegenüber rechts um 15° eingeschränkt, die Extension sei voll möglich. In der Ober- und Unterschenkelmuskulatur bestehe eine sichtbare Atophie, die sich gegenüber rechts in einer Umfangverminderung von 2 cm auswirke. Der Lachmann-Test habe einen harten Anschlag, aber keine erkennbare Translationsbewegung ergeben, eine schmerzhafte Instabilität sei nicht nachweisbar. Neurologische oder vaskuläre Ausfälle lägen ebenfalls nicht vor.

Des weiteren hielt Dr. F.___ fest, dass der Versicherte über belastungsabhängige Dauerschmerzen der Schmerzskalastufe 3 klage, die im linken Kniegelenk lokalisiert seien und nach proximal bis zur Hüfte und nach distal in den Unterschenkel ausstrahlten. Gehen - bei einer maximalen Gehstrecke mit gepufferten Schuhen von 1 km, Gehen in unebenem Gelände oder bergab während mehr als 2-3 Min., Besteigen oder Herabgehen von Treppen über 1-2 Stockwerke, Abknien und Abhocken, Belastungen allgemein, Heben und Tragen von Lasten über 5 kg, längeres Verharren in der gleichen Position wie Auto fahren über 1 ½ Stunden und Wetterwechsel seien schmerzverstärkend. Im Verlaufe des Tages nehme die Schmerzintensität zu und steigere sich gegen Abend ins Unerträgliche. Die Knieschwellung nehme ebenfalls zu, gehe aber über Nacht bei Kopftieflagerung wieder zurück. Das Ein- und Durchschlafen sei wegen der Schmerzen regelmässig gestört. Es bestehe ferner eine Anlaufsymptomatik und ein Instabilitätsgefühl, weshalb der Versicherte regelmässig eine Knieorthese trage. Er sei zudem regelmässig auf Schmerzmittel angewiesen und benötige Schlafmittel.

Dr. F.___ kam zum Schluss, dass somit Behinderungen in der Fortbewegung, vor allem im Laufen (Code 40), im Überqueren (Code 419, im Treppensteigen (Code 42), im Steigen allgemein (Code 43), im schnellen Laufen (Code 44), im Transportieren (Code 47), im Heben und Tragen (Code 48), im Knien (Code 55), im Hocken und Bücken (Code 56), in der fehlenden Ausdauer für Haltungskonstanz (Code 71) und in Bezug auf die Temperaturtoleranz, speziell Kälte beziehungsweise Wetterwechsel (Codes 72.0, 73), vorlägen. Es werde der Schweregrad 2 erreicht (Tragen einer Knieorthese und gepufferter Spezialschuhe). In der allgemeinen Lebensgestaltung und im persönlichen Umfeld empfinde der Versicherte seinen Aktionsradius als deutlich eingeschränkt, was sich im beruflichen und privaten Umfeld negativ ausgewirkt habe. In Zusammenarbeit mit der IV seien ihm vor längerer Zeit gewisse Eingliederungsmassnahmen gewährt worden (Tastaturschreib- und Word-Kurse). Obwohl die Arbeit als Betriebselektriker/-techniker wegen des chronischen Knieschadens eher als problematisch erscheine, habe sich der Versicherte mit der aktuellen Situation bis zu einem gewissen Grad arrangiert. In der Freizeit habe er diverse Aktivitäten aufgeben müssen (Fussball, Tennis, Ski und Velofahren, Bergwandern, Pilze suchen), was mit einer gewissen sozialen Isolation einhergegangen sei. Schwimmen sei noch möglich. Auch Haushaltsarbeiten und Sitzen in enger Bestuhlung (Kino, Theater) seien erschwert.

Abschliessend gelangte Dr. F.___ zu folgender Beurteilung:

„Für die Bemessung der vorliegenden Knieschädigung ist davon auszugehen, dass ein versteiftes Kniegelenk gemäss Praxis der Militärversicherung einen Integritätsschaden von 10 % darstellt (maximaler Richtwert der Militärversicherung für einen Knieschaden). Aus pathologisch-anatomischer und auch aus funktioneller Sicht wird dieses Schadenausmass bei Herrn S.___ eindeutig nicht erreicht. Der Richtwert für eine Pangonarthrose liegt bei 5 % (R.M. 50.858.765). Zudem besteht ein Status nach Patellektomie, was sich praxisgemäss zusätzlich rentenerhöhend auswirkt. Das bei Herrn S.___ vorliegende Schadenausmass erreicht zwar nicht ganz dasjenige des rechtsgültig mit 7,5 % erledigten Vergleichsfalls K.B. 63.497.385 (schwere Pangonarthrose nach medialer und lateraler Meniskektomie, Valgusstellung 10°, Dauerschmerzen mit rezidivierenden Schwellungszuständen, Flexion nur bis 65 % möglich, Restinstabilität, deutliche Muskelatrophie im Oberschenkel). In Würdigung aller Umstände möchten wir den bei ihm vorliegenden Integritätsschaden dennoch mit 7,5 % beurteilen.“

3.2 Der Beschwerdeführer bemängelt die fachliche Qualifikation von Dr. F.___ insofern, als dieser als Internist und Pneumologe zur Beurteilung orthopädischer Schäden nicht befugt sei und ihn selber auch nie gesehen habe. Der behandelnde Orthopäde Dr. C.___ habe den Integritätsschaden höher geschätzt. Mit den zugestandenen 7,5 % werde jedenfalls seinem Gesundheitsschaden, aber auch der rund 20-jährigen Leidensgeschichte, die rund ein Dutzend Operationen mit sich gebracht habe, nicht ausreichend Rechnung getragen. Immerhin leide er unter einer schweren Gonarthrose. Da seine Kniescheibe wegen massiver arthrotischer Veränderungen habe entfernt werden müssen, sei die Diagnose einer Pangonarthrose hinfällig geworden. Wegen der arthrotischen Veränderungen sei indes auch die Valgisationsosteotomie nicht mehr gleichermassen erfolgversprechend gewesen. Ausserdem sei das Kniegelenk versteift gewesen und habe zweimal unter Narkose mobilisiert werden müssen. Die Gehstrecke auf ebenem Boden betrage nur noch 1 km. Auch leide er unter starken Schmerzen, die ihrerseits zu Schlafstörungen führten. Er sei deshalb regelmässig auf einen Cocktail von Schmerzmitteln sowie auf Schlafmittel angewiesen. Dies wirke sich wahrscheinlich lebensverkürzend aus und beeinträchtige die Konzentrationsfähigkeit. Die während Jahrzehnten bestehenden Schmerzen und die Schlaflosigkeit hätten auch zu einer Beeinträchtigung der psychischen Integrität geführt (Urk. 1 S. 22).

3.3 Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss beanstandet, dass die Beurteilung des Integritätsschaden nicht durch externe Ärzte, sondern ausschliesslich durch die Ärzte der Militärversicherung erfolgt sei (Urk. 1 S. 20), ist darauf hinzuweisen, dass die Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen sind und danach zu entscheiden ist, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

Auch der vom Beschwerdeführer angeführte Umstand, dass Dr. F.___ ihn nicht selber untersucht und gesehen hat (Urk. 1 S. 15, 22), spricht nicht von vornherein gegen die Zuverlässigkeit seiner Schätzung. Denn dieser Arzt stützt sich auf die Befunde, die vorgängig von Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Schwerpunkt für Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, anlässlich der Untersuchung vom 23. Juni 2003 erhoben und im Bericht vom 1. Juli 2003 festgehalten (Urk. 8/301 S. 8 ff.) und die vom behandelnden Arzt Dr. C.___ in der Stellungnahme vom 8. Dezember 2003 (Urk. 8/315.1) im Wesentlichen bestätigt worden sind. Auch bezüglich der Auswirkungen des versicherten Gesundheitsschadens auf die Lebensfunktionen und den Lebensgenuss konnte Dr. F.___ auf die diesbezüglichen Angaben Dr. G.___s abstellen (Urk. 8/301 S. 6 ff., S. 8 f.).

Im übrigen scheint auch der Beschwerdeführer davon auszugehen, dass es sich bei der Schätzung des Integritätsschadens nicht um eine rein medizinische Frage, sondern auch um eine Rechtsfrage handelt (Urk. 1 S. 15, 22). Deren Beantwortung erfordert indes, namentlich im Hinblick auf das im Sozialversicherungsrecht geltende Gleichbehandlungsgebot der Versicherten, durchaus ein medizinisches Grundwissen und Erfahrung, nicht aber besondere fachärztliche Kenntnisse, weshalb der vom Beschwerdeführer gerügte Umstand, dass die vorliegend zu beurteilende Gesundheitsstörung nicht in das spezielle Fachgebiet Dr. F.___s fällt (Urk. 1 S. 15, 20, 22 24, Urk. 12 S. 5), dessen Beurteilung ebenfalls nicht grundsätzlich in Frage stellt. Es obliegt denn auch dem Rechtsanwender, das Schätzungsergebnis anhand der in den medizinischen Akten enthaltenen Befunde und Diagnosen sowie der sich daraus ergebenden Auswirkungen auf die Lebensfunktionen und die allgemeine Lebensgestaltung nachzuvollziehen und im Hinblick auf die relevanten Normen sowie die Praxis in vergleichbaren Fällen zu überprüfen (vgl. Maeschi, a.a.O., N 2 der Vorbemerkungen zu Art. 48 - 50, N 9, 19 zu Art. 49).

3.4 Der behandelnde Arzt Dr. C.___, der in seiner Beurteilung vom Dezember 2003 (Urk. 8/315.1) den Integritätsschaden mit 15 % bemisst, stützt sich ausdrücklich auf die für den Bereich der obligatorischen Unfallversicherung geltenden Kriterien, namentlich den von der SUVA für Arthrosen in Tabelle 5 entwickelten Feinraster.

Anspruchsbegründend im Rahmen von Art. 48 ff. MVG ist jedoch nicht die Gesundheitsschädigung als solche, sondern die daraus resultierende Beeinträchtigung in den Lebensfunktionen und im Lebensgenuss. Ob ein Integritätsschaden anspruchsbegründend ist, bestimmt sich daher nicht abschliessend nach der Art der Gesundheitsschädigung (Maeschi, a.a.O., N 2 der Vorbemerkungen zu Art. 48 - 50 MVG mit Hinweisen). Wenn auch die Militärversicherung aus Gründen der Rechtssicherheit auf gewisse Richtwerte angewiesen ist, so bestehen - anders als in der obligatorischen Unfallversicherung - doch keine offiziellen Richtwerte für die wichtigsten Integritätsschäden. Dies hängt damit zusammen, dass die Schadensbemessung in der Militärversicherung nicht egalitär-abstrakt, sondern individuell-konkret erfolgt (vgl. Maeschi, a.a.O., N 25 zu Art. 49 MVG mit Hinweisen).

Angesichts der unterschiedlichen Methoden der Schadensbemessung im Bereich der Unfall- und der Militärversicherung erstaunt es nicht, dass Dr. C.___ bei Anwendung der für die Unfallversicherung geltenden Bewertungsregeln zu einem andern Wert als Dr. F.___ gelangt. Dr. C.___s Schätzung, auf die sich der Beschwerdeführer beruft (Urk. 1 S. 14, 23, Urk. 12 S. 5), vermag folglich diejenige des Militärversicherungsarztes nicht grundsätzlich in Frage zu stellen.

Anders als im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung hängt das Vorhandensein eines Integritätsschadens in der Militärversicherung denn auch nicht ausschliesslich von bestimmten medizinischen Befunden und Diagnosen ab, sondern ebenso sehr davon, ob daraus Beeinträchtigung in den Lebensfunktionen und im Lebensgenuss resultieren (vgl. Maeschi, a.a.o. N 10 der Vorbemerkungen zu Art. 48 - 50, N 6 zu Art. 48, N 13 zu Art. 49). In dieser Hinsicht hat Dr. F.___ dem vom Beschwerdeführer hervorgehobenen Umstand, dass vor der Entfernung der arthrotisch veränderten Patella eine massive Pangonarthrose bestanden hat (Urk. 1 S. 14, 22), bei seiner Schätzung durchaus Rechnung getragen, indem er vom dafür bestehenden Richtwert von 5 % ausgegangen ist.

Auch wenn Dr. F.___ den Zustand nach Patellektomie als erschwerenden Faktor betrachtet, kann der vorliegende Schaden im linken Kniegelenk - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1) - nicht mit einem in günstiger Stellung versteiften Kniegelenk gleichgesetzt werden, dem gemäss den Richtwerten der Militärversicherung eine 10%ige Einbusse entspricht (vgl. Maeschi, Schmidhauser, Die Abgeltung von Integritätsschäden in der Militärversicherung, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge, 41/1997, S. 191). Denn es kann nicht verkannt werden, dass das Kniegelenk jeweils nur vorübergehend, das heisst bis zur jeweiligen Mobilisation, versteift war (Urk. 8/19, 8/155), die Gelenksbeweglichkeit noch weitgehend erhalten ist und sich die Einschränkungen in erster Linie aufgrund der belastungsabhängigen Schmerzen ergeben. Insofern ist der zugestandene Wert von 7,5 % nicht zu beanstanden. Im Vergleich zu dem von Dr. F.___ angeführten Fall K.B.63.497.385 erweist sich diese Bemessung sogar als grosszügig. Dies um so mehr, als davon auszugehen ist, dass mit dem für die Pangonarthrose geltenden Richtwert von 5 % die mit dieser Gesundheitsstörung üblicherweise einhergehenden Einschränkungen in den Lebensfunktionen und in der allgemeinen Lebensgestaltung (Fortbewegung, Körperhaltungen, Temperaturtoleranz, Aktionsradius, Freizeitaktivitäten wie Sport, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben) und Schmerzen abgedeckt werden (vgl. Maeschi, a.a.O. N 15 - 16 zu Art. 49 MVG).

Bei dieser Ausgangslage wird mit den zugestanden 7,5 % den von Dr. G.___ ausdrücklich festgehaltenen Schmerzen, die sich im Tagesverlauf bis ins Unerträgliche steigern, die obere Grenze der Schmerzskala erreichen und mit Schlaflosigkeit verbunden sind (Urk. 8/301 S. 6), der psychischen Belastung und allfälligen Beeinträchtigungen, die mit dem regelmässigen Gebrauch von Schmerz- und Schlafmitteln zusammenhängen, wie das Gefühl des ständigen "Benebeltseins" durchaus Rechnung getragen, weshalb eine weitergehende Berücksichtigung dieser Beeinträchtigungen, wie der Beschwerdeführer sie verlangt (Urk. 1 S. 14, 23. 24), nicht angebracht ist (vgl. Maeschi, a.a.O. N 22 zu Art. 49 MVG mit Hinweis). Hinzu kommt, dass die Bestimmung der Höhe des Integritätsschadens einen Ermessensentscheid darstellt und die Militärversicherung vorliegend die rechtserheblichen Umstände durchaus berücksichtigt hat (vgl. Maeschi, a.a.O., N 9 zu Art. 49; Maeschi/Schmidhauser, a.a.O. S. 189).

3.5 Im übrigen finden sich in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer, entsprechend seinen Vorbringen (Urk. 1 S. 14, 23, 24), durch den jahrelangen Medikamentengebrauch auch in seinen geistigen Fähigkeiten beeinträchtigt sei. Dass diesbezüglich ein zusätzlicher Integritätsschaden im Sinne einer dauernden und erheblichen Beeinträchtigung in Form von Konzentrationsstörungen vorliegt, kann daher von vornherein ausgeschlossen werden. Ob sich der Schmerz- und Schlafmittelkonsum lebensverkürzend auswirkt, wie dies der Beschwerdeführer geltend macht (Urk. 1 S. 23), ist im Zusammenhang mit der Integritätsschadenrente ohne Belang.

Ob allenfalls negative Beeinflussung des Heilungsverlaufs durch dienstliche Belastungen unmittelbar nach dem Unfall und die allfällige Nichtbeachtung eines von Anfang an gegebenen oder durch die Gelenksmobilisation zugefügten Meniskusschadens durch die behandelnden Ärzte zur Entstehung der Integritätseinbusse beigetragen haben, kann ebenfalls offen bleiben. Denn diesen vom Beschwerdeführer angeführten Aspekten der Krankengeschichte (Urk. 1 S. 14) kommt bei der Bemessung der Höhe des Integritätsschadens keine Bedeutung zu, ist doch einzig massgebend, inwieweit die körperliche oder geistige Integrität nach Abschluss der ärztlichen Behandlung weiterhin dauernd und erheblich beeinträchtigt ist.

Die Dauer der Leidensgeschichte, auf die der Beschwerdeführer verweist (Urk. 1 S. 14), bildet ebenfalls keinen Grund, über den Prozentsatz von 7,5 % hinauszugehen. Der zeitliche Aspekt ist jedoch insoweit von Bedeutung, als Art. 48 MVG für die Integritätsentschädigung die Form der Rente, mithin eine Dauerleistung, vorsieht und eine solche von dem Zeitpunkt an geschuldet ist, in dem die ärztliche Behandlung abgeschlossen ist oder von ihrer Fortsetzung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann. Ob dies vorliegend erst im Juni 2002 der Fall war, bleibt nachfolgend zu prüfen.

4.

4.1 Zum Rentenbeginn bringt die Militärversicherung gestützt auf die Stellungnahme von Dr. F.___ vom 22. Januar 2004 (Urk. 8/318 S. 2f.) vor, der Beschwerdeführer habe erst am 18. Dezember 2001 sinngemäss um eine Integritätsschadenrente ersucht, nachdem die im Dezember 1998 erfolgte Valgisationsosteotomie zu einer Besserung der Beschwerden geführt habe und im Juni 1999 sowie im Mai 2000 zwei weitere Operationen erfolgt seien. Allenfalls bereits fünf Jahre vor diesem Zeitpunkt entstandene Rentenansprüche seien daher verwirkt. Vor der Valgisationsosteotomie sei die erforderliche Stabilität, Dauerhaftigkeit und therapeutischen Unbeeinflussbarkeit mit Sicherheit nicht erreicht gewesen. Danach 2002 seien noch verschiedene nicht militärversicherte Beschwerden vorgelegen, weshalb die Beurteilung des Integritätsschadens erst nach dem Abklingen dieser Beschwerden möglich gewesen sei. Die Annahme eines früheren Integritätsschadenrentenbeginns als dem 1. Juni 2002 sei retrospektiv gar nicht mehr möglich (Urk. 2 S. 7 ff.).

Nach Auffassung des Beschwerdeführers war der medizinische Endzustand jedoch nicht erst 23 ½ Jahre nach dem Unfall eingetreten. Er macht geltend, die verschiedenen Behandlungen hätten nie eine wesentliche Besserung gebracht. Bereits nach der Sanierung vom 7. Oktober 1982 habe mit einem bleibendem Schaden gerechnet werden müssen. Spätestens am 3. September 1985, als die Diagnose einer diskreten Gonarthrose gestellt worden sei, sei prognostisch festgestanden, dass der nunmehrige Zustand auch bei einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr verspreche. Die Militärversicherung habe daher laut Schreiben vom 23. Oktober 1986 bereits damals den Fall abschliessen wollen. Die zahlreichen weiteren Eingriffe von 1990, 1994, 1998 und 1999 hätten denn auch einzig dazu gedient, die laufende Verschlechterung des Zustands abzufangen und den sich stetig steigernden Schmerzen Abhilfe zu verschaffen. Eine namhafte Besserung hätten sie nicht mehr gebracht, denn die alten Beschwerden hätten sich nach einer anfänglichen Besserung jeweils wieder eingestellt.

4.2 Die Voraussetzungen für den Anspruchsbeginn sind gegeben, wenn sich der Gesundheitszustand so weit stabilisiert hat, dass eine zuverlässige Prognose hinsichtlich Dauerhaftigkeit und Ausmass der Beeinträchtigung möglich ist. Massgebend für die Beurteilung der vorausgesetzten Stabilität ist allerdings nicht der Gesundheitszustand als solcher, sondern sind dessen Auswirkungen auf die Lebensfunktionen (Maeschi, a.a.O. N 23-24 zu Art. 48).

Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers lässt das Vorhandensein eines irreversiblen Gesundheitsschadens mit ungünstiger Prognose, wie dies bei der von Dr. A.___ am 30. August 1982 arthroskopisch festgestellten erheblichen chondromalazischen Veränderung am medialen distalen Patellapol oder der von Dr. Safra am 3. September 1985 diagnostizierten diskreten Gonarthrose (Urk. 8/51, 8/54, 8/77) zweifellos der Fall ist, jedoch nicht notwendigerweise auf einen Integritätsschaden im Sinne von Art. 48 MVG schliessen. Denn dafür ist nicht der Gesundheitszustand als solcher massgebend. Entscheidend ist vielmehr, ab welchem Zeitpunkt die Lebensfunktionen durch den Gesundheitsschaden im linken Kniegelenk in einem rentenbegründenden Ausmass dauernd beeinträchtigt waren.

4.3 Die für die Festsetzung der Integritätsschadenrente erforderliche Stabilität kann auch dann gegeben sein, wenn der Gesundheitsschaden insgesamt noch labil ist und weiterer Behandlung bedarf, mit Bezug auf den zu beurteilenden Integritätsschaden aber stabile Verhältnisse bestehen, die sich durch weitere therapeutische Massnahmen nicht mehr wesentlich beeinflussen lassen (Maeschi, a.a.O. N 23-24 zu Art. 48).

Folglich hängt der Rentenbeginn nicht davon ab, ob die der Integritätsschaden vom zuständigen Arzt der Militärversicherung beurteilt und die dafür erforderlichen Abschlussuntersuchungen vorgenommen worden sind. Ergibt sich aus der retrospektiven Beurteilung des Krankheitsverlaufs, dass bereits früher aufgrund der Befunde und der bereits erfolgten Behandlungen keine namhafte Besserung mehr zu erwarten gewesen wäre, so hat die Rentenzusprechung rückwirkend zu erfolgen. Daher steht auch der von der Militärversicherung hervorgehobene Umstand, dass bis ins Jahr 2000 zahlreiche Knieoperationen erforderlich waren, einem Rentenbeginn ebenso wenig entgegen wie der Umstand, dass sich der Integritätsschaden infolge einer am 25. November 2002 erlittenen Verletzung des rechten Fusses und der damit einhergehenden vorübergehenden zusätzlichen Beeinträchtigungen des Gangbildes nicht beurteilen liess und Dr. G.___ daher mit seiner diesbezüglichen Untersuchung noch bis am 23. Juni 2003 zuwartete (vgl. Urk. 8/274, 8/279. 8/301).

Der auf den 1. Juli 2002 festgesetzte Rentenbeginn ist indes ohnehin nicht nachvollziehbar. Denn für den Eintritt eines stabilisierten Zustandes nach dem letzten Eingriff vom Mai 2000 spricht immerhin der Umstand, dass ein Jahr später wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht wurde (Urk. 8/262.1). Auch waren bereits im Aussendienstbericht vom 18. Dezember 2001 (Urk. 8/274) im wesentlichen die selben Beschwerden und Beeinträchtigungen festgehalten worden, wie sie dann Dr. G.___ im Bericht vom 1. Juli 2003 erhob (Urk. 8/301).

Aufgrund des Verlaufs der Behandlungen und der dokumentierten Beeinträchtigungen in den Lebensfunktionen und im Lebensgenuss stellt sich sogar die Frage, ob nicht bereits längere Zeit vor der Valgisationsosteotomie vom Dezember 1998 ein die Erheblichkeitsgrenze von 2,5 % erreichender Integritätsschaden vorlag, dem aus damaliger prognostischer Sicht Dauerhaftigkeit zuzuerkennen gewesen wäre. Darauf ist im Folgenden näher einzugehen.

4.4 Laut Aussendienst-Bericht vom 16. Oktober 1985 (Urk. 8/79) hatte der Beschwerdeführer wegen gelegentlichem Giving-way und Knieschmerzen, die unter Belastung, beim Abwärtsgehen und nach einer halben Stunde ununterbrochenem Sitzen oder Gehen auftraten, seit Dezember 1981 auf Sport verzichtet. Die Schmerzen hätten sich im Sommer 1983 verschlimmert, seien täglich und auch nachts vorhanden gewesen, und es sei zu mehreren starken Schmerzschüben gekommen. Damit übereinstimmend berichtete Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, am 23. August 1989, dass nach einer durch die mediale Kniegelenksrevision vom 7. Oktober 1982 bewirkten kurzfristigen Besserung erneut Kniebeschwerden, das heisst Anlaufschmerzen mit Reiben, Streckzwang nach längerer Beugehaltung, belastungsabhängige Schwellungstendenz und selten auch Nachtschmerzen, aufgetreten seien (Urk. 8/97).

Nach der Arthroskopie vom 15. Januar 1990 (Urk. 8/103) musste Dr. H.___ am 11. Juli 1990 beziehungsweise 5. Oktober 1990 konstatieren, dass sich der Zustand gegenüber präoperativ kaum verändert habe; es bestünden belastungsabhängige Schmerzen, Schwellungstendenz und selten Nachtschmerz; bei längerer Stehleistung und Aufrichten aus der Hocke trete ein stechender Schmerz auf (Urk. 8/105-106). Dr. B.___ bestätigte diesen Verlauf im Bericht vom 27. August 1991 (Urk. 8/114) und hielt namentlich fest, dass der Beschwerdeführer seit der Mobilisation vom 7. Juni 1979 unter chronischen Knieschmerzen leide, die bis heute nie mehr völlig zur Remission gekommen seien. Das Shiving der Patella durch Dr. A.___ am 7. Oktober 1982 und die neuerliche Arthroskopie vom Januar 1990 hätten daran nichts geändert. Der Beschwerdeführer könne nicht mehr auf dem Bauch schlafen und ertrage keinen Druck auf die Patella. Bei flektiertem Kniegelenk bestehe ein Ruhe- und Verweilschmerz. Auch träten belastungsabhängige Schmerzen auf, deretwegen Belastungs- und damit auch Sportunfähigkeit bestehe. Als Koch sei der Versicherte zwar arbeitsfähig, leide aber unter dauernden Schmerzen.

Nach der Behandlung bei Dr. B.___ und der Patellektomie vom 7. Oktober 1993 mit nachfolgender Kniemobilisation und nochmaliger Arthroskopie im Februar 1994 (Urk. 8/119, 8/143, 8/155) wurde seitens der Militärversicherung am 11. Mai 1994 Antrag auf Ersatzbefreiung für 1993 gestellt, und zwar mit der Begründung einer wesentlichen dauernden dienstlichen Verschlimmerung (Urk. 8/164). Nach initial günstigem Verlauf berichtete Dr. B.___ dann am 15. September 1994 vom Wiederauftreten der Schmerzen medial im Bereich der ehemaligen posterio-medialen Inzision und bezeichnete am 5. April 1995 bei noch leichten posterio-medialen Schmerzen und klinisch blandem Lokalbefund und voller Arbeitsfähigkeit die Behandlung als vorläufig abgeschlossen (Urk. 8/172). Gut zwei Jahre später berichtete dieser Arzt von zunehmenden Schmerzen im Narbenbereich medial und äusserte den Verdacht auf ein Narbenneurom, das er im Bericht vom 2. Juli 1997 als beinahe invalidisierend bezeichnete (Urk. 8/175-176). Dr. C.___, der dann schliesslich am 20. Januar 1998 zur Narbenlösung und Gelenkstoilette eine weitere Arthroskopie vornahm (Urk. 8/184), hielt im Bericht vom 23. April 1998 fest, dass der Beschwerdeführer seit der Patellektomie nach strenger Arbeit am Abend jeweils unter deutlichen Knieschmerzen gelitten habe, die ihn am Einschlafen gehindert hätten. Sie seien zwar am nächsten Tag wieder abgeklungen, doch sei es gelegentlich zu Schwellungen und schmerzbedingtem Giving-way gekommen. Laut Dr. C.___s Bericht vom 18. Dezember 1998 (Urk. 8/198) hatte die Patellektomie immerhin die anterioren Schmerzen behoben. Die gelegentlich auch nachts und in Ruhe vorhandenen belastungsabhängigen Knieschmerzen links medial, gelegentliche Schwellungen und das Giving-way blieben offenbar bestehen und veranlassten Dr. C.___ am 18. Dezember 1998 zur valgisierenden proximalen Tibiaosteotomie (Urk. 8/195.1, 8/198). Da die Schmerzen im Bereich der Fibulaosteotomie laut Dr. C.___s Bericht vom 29. April 1999 persistierten (Urk. 8/216) - im Aussendienstbericht vom Mai 1999 ist von Instabilität, fehlender Belastbarkeit und erheblicher, zermürbender, den Schlaf stark beeinträchtigender Schmerzen die Rede (Urk. 8/218.1-2) - nahm Dr. C.___ schliesslich am 7. Juni 1999 die oben erwähnte Pseudarthroserevision vor mit Débridement und Reosteotomie der Fibula (Urk. 8/223), die gemäss seiner Beurteilung im Bericht vom 13. Dezember 2000 subjektiv ebenfalls nur eine mässige Besserung bewirkte (Urk. 8/249).

4.5 Diese anamnestischen Angaben und die Beschreibungen der jeweils aktuellen Beschwerden werfen die Frage auf, ob die Lebensfunktionen und der Lebensgenuss des Beschwerdeführers als Folge des militärversicherten Ereignisses aufgrund der stets eingeschränkten Belastbarkeit des linken Knies schon vor 1981 beeinträchtigt waren. Im seitherigen Verlauf kristallisieren sich nämlich vier deutlich unterscheidbare Behandlungsphasen heraus, in denen sich der Gesundheitsszustand im linken Knie zumindest für eine gewisse Zeit stabilisiert zu haben scheint, so dass ihm - allenfalls auf einem tieferen Niveau als dem heutigen Schadensausmass von 7,5 % - auch eine gewisse Dauerhaftigkeit nicht abzusprechen gewesen wäre.

So sind in den Akten zwischen den unmittelbar an den Unfall anschliessenden Operationen vom 24. Januar und 7. Juni 1979 (Urk. 8/4, 8/19) bis zur Arthroskopie vom 30. August 1982 mit der nachfolgenden Kniegelenkesrevision vom Oktober 1982 (Urk. 8/51, 8/59) keine Behandlungen ersichtlich. Danach beschränkte sich die medizinische Betreuung auf die Verabreichung von Medikamenten und Salben sowie auf Physiotherapie (Urk. 8/70, 8/72, 8/78, 8/88, 8/97), und es dauerte immerhin mehr als sieben Jahre, bis am 15. Januar 1990 der nächste arthroskopische Eingriff erfolgte, der eine Epiduralanalgesie und schliesslich am 7. Oktober 1993 die Patellektomie mit nachfolgender Kniemobilisation und weiterer Arthroskopie am 9. Februar 1994 nach sich zog (Urk. 8/119, 8/143, 8/155). Danach verstrichen erneut mehr als drei Jahre bis zur nächsten Arthroskopie am 20. Januar 1998 (Urk. 8/184), in deren Folge schliesslich am 18. Dezember 1998 die valgisierende proximale Tibiaosteotomie durchgeführt wurde, der sich am 2. Juni 1999 noch eine Pseudarthroserevision und am 8. Mai 2000 die arthroskopische Materialentfernung anschloss (Urk. 8/198, 8/223, 8/240).

Die vorhandenen Akten geben jedoch nicht genau und nicht lückenlos Aufschluss darüber, ab welchem Zeitpunkt die Einschränkungen in den Lebensfunktionen und im Lebensgenuss die Erheblichkeitsgrenze von 2,5 % und schliesslich das nunmehr vorhandene Schadensausmass von 7,5 % erreichten. Um dies zuverlässig beurteilen zu können, bedarf es in erster Linie der Rückfrage bei den behandelnden Ärzten - allenfalls unter Beizug ihrer Aufzeichnungen in den Krankengeschichten - zu Art, Auftreten und Intensität der Beschwerden.

Auch die sich des weiteren stellende Frage nach der Dauerhaftigkeit der jeweiligen Beeinträchtigungen lässt sich aufgrund der vorhandenen medizinischen Angaben nicht zuverlässig beantworten. Denn es liegt keine ärztliche Stellungnahme dazu vor, ob und in welchem Zeitpunkt aufgrund der damaligen Befunde im linken Kniegelenk und aufgrund des Verlaufs nach Abschluss der vier genannten Behandlungsphasen jeweils ein Zustand erreicht war, in welchem von weiteren Behandlungen - aus damaliger prognostischer Sicht - lediglich die Aufrechterhaltung eines gewissen Status, nicht aber eine namhafte Besserung erwartet werden konnte.

Bezüglich des Rentenbeginns und allfälliger Rentenabstufungen im Sinne von Art. 50 MVG sind daher weitere Abklärungen erforderlich. Diese haben sich indes in erster Linie auf den Zeitraum zu konzentrieren, für den eine allfällige Rentennachzahlung überhaupt in Betracht fällt. Nachfolgend ist daher auf die Frage der Verwirkung näher einzugehen.

5.

5.1 Nach Art. 9 Abs. 1 MVG sind die Versicherungsleistungen vom Tage des ärztlich festgestellten Eintritts der Gesundheitsschädigung oder der wirtschaftlichen Schädigung an zu gewähren, auch wenn die Anmeldung erst später erfolgt.

Der Anspruch auf ausstehende Leistungen erlischt laut Art. 24 Abs. 1 ATSG fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war.

Mit der letztgenannten Bestimmung wurde die analoge Regelung von Art. 14 MVG in der Fassung vom 19. Juni 1992 ersetzt, die sich ihrerseits mit derjenigen von Art. 15 Abs. 2 Satz 2 MVG in der Fassung vom 20. September 1949 deckt und nach deren Wortlaut der Anspruch auf Nachzahlung von Geldleistungen ebenfalls fünf Jahre nach Ende des Monats erlischt, für den sie geschuldet sind.

5.2 Die fünfjährige Verwirkungsfrist war demnach bereits vor Inkrafttreten des ATSG gesetzlich vorgesehen, und das neue Gesetz hat daran nichts geändert (vgl. Maeschi, a.a.O., N 13 zu Art. 14). Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 19) unterstehen daher nicht nur Leistungen, die nach Inkrafttreten des ATSG entstanden sind, sondern auch Rentenansprüche, deren Beginn allenfalls bereits in den Geltungsbereich des MVG von 1992 oder gar von 1949 fällt, der Nachzahlungsbeschränkung von fünf Jahren.

5.3. Wenn der Beschwerdeführer unter Berufung auf Kieser, Kommentar ATSG, Zürich 2003, Rz. 12 beziehungsweise Rz. 13 zu Art. 24 ATSG, wonach die Verwirkungsfrist grundsätzlich nur durch Erlass einer Verfügung gewahrt werden könne, geltend macht, die Verwirkung sei von vornherein nicht eingetreten (Urk. 12 S. 2), so ist darauf hinzuweisen, dass in diesen Kommentarstellen differenzierend festgehalten wird, dass die Verwirkungsfrist nach der Verwaltungspraxis dann nicht durch Erlass einer Verfügung gewahrt werden könne, wenn die - so verstandene - Verwirkung während des Abklärungsverfahrens (sowie allenfalls eines gerichtlichen Verfahrens) eingetreten wäre; vielmehr würden die Leistungen jeweils insoweit nachbezahlt, als sie im Zeitpunkt der Leistungsanmeldung nicht bereits verwirkt waren. Damit werde also der Anmeldung zum Leistungsbezug ein verwirkungsaufhebender Charakter zugemessen (Kieser, a.a.O., Rz. 13 Abs. 2 zu Art. 24). Die Anmeldung stelle das einzige der versicherten Person zur Verfügung stehende Mittel dar, auf den Erhalt einer Leistung hinzuwirken. Die bisherige Rechtsprechung hat denn auch gerade bei den Verwirkungsfristen den besonderen Stellenwert des Grundsatzes von Treu und Glauben betont, welcher vereitelt wird, wenn trotz einer vor Eintritt der Verwirkung gestellten Anmeldung für die Fristwahrung auf die in der Folge durch den Versicherungsträger erlassene Verfügung abgestellt wird (vgl. Kieser, a.a.O, Rz. 13-14 zu Art. 24).

Damit im Einklang stehen auch die Ausführungen im Kommentar Maeschi zu Art. 14 aMVG. Danach hat der Leistungsberechtigte im Rahmen der gesetzlichen Ordnung Anspruch auf Nachzahlung nicht bezogener Leistungen. Die Nachzahlung erfolgt auf Begehren des Versicherten oder von Amtes wegen. Erfährt die Verwaltung, dass der Anspruchsberechtigte zu Unrecht keine oder zu geringe Leistungen bezogen hat, muss sie die Leistungen nach Massgaben von Art. 14 MVG nachzahlen (Maeschi, a.a.O., N 7 zu Art. 14).

Mit der Anmeldung des Falles wahrt der Versicherte grundsätzlich alle in diesem Zeitpunkt bestehenden Leistungsansprüche, auch wenn sie nicht im einzelnen geltend gemacht werden. Die Abklärungspflicht der Verwaltung erstreckt sich indessen nicht auf alle möglichen Leistungsansprüche, sondern nur auf die vernünftigerweise mit dem vorgetragenen Sachverhalt und nach den Akten im Zusammenhang stehenden Leistungen. Macht der Versicherte nachträglich geltend, er habe nebst den verfügungsmässig zugesprochenen beziehungsweise verweigerten Leistungen Anspruch auf andere Versicherungsleistungen, ist nach den gesamten Umständen des Einzelfalles zu prüfen, ob die frühere Anmeldung auch diesen neuen Anspruch umfasste (Maeschi, a.a.O., N 10 zu Art. 14).

Die neuere Rechtsprechung unterscheidet nicht mehr danach, ob der Leistungsanspruch ausdrücklich oder sinngemäss bereits anlässlich der erstmaligen Anmeldung oder erst mit der Neuanmeldung geltend gemacht wurde. Zwar wird daran festgehalten, dass der Anmeldung eine grundsätzlich unbefristete Wirkung zukommt; diese Wirkung wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass der Anspruch auf Nachzahlung von Leistungen einer absoluten Verwirkungsfrist von fünf Jahren unterliegt, welche rückwärts ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung berechnet wird. Der Nachzahlungsanspruch erlischt auch dann mit dem Ablauf von fünf Jahren seit Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war, wenn anlässlich der früheren Anmeldung Leistungsansprüche zu Unrecht nicht beurteilt oder abgelehnt worden sind. Dieses Ergebnis ist im Interesse der Rechtssicherheit hinzunehmen; in besonderen Fällen kann die Berufung der Verwaltung auf die Verwirkung des Leistungsanspruchs einem Verstoss gegen Treu und Glauben gleichkommen und weitergehende Nachzahlungen rechtfertigen (Maeschi, a.a.O, N 12 zu Art. 12). Dies etwa dann, wenn die Verwaltung den Versicherten mit einer unzutreffenden Auskunft von der Geltendmachung von Ansprüchen abgehalten hat (vgl. Maeschi, a.a.O., N 13 zu Art. 14).

5.4 Soweit sich die Militärversicherung darauf beruft, dass der Beschwerdeführer erst am 18. Dezember 2001 um eine Integritätsschadenrente ersucht habe, so bezieht sie sich auf eine Bemerkung im entsprechenden Abklärungsbericht (Urk. 8/274.1). Dieser Bericht erfolgte aber im Rahmen des Abklärungsverfahrens, das gerade der Prüfung der dem Beschwerdeführer zustehenden Dauerleistungen diente. Es war denn auch bereits nach der Tibiaosteotomie von Dezember 1998 (Urk. 9/198) im Aussendienstbericht vom 14. Mai 1999 vermerkt worden, die Frage der körperlichen Unversehrtheit wäre zu prüfen (Urk. 2 S. 7, Urk. 8/218.1). Die im Dezember 2001 protokollierte Bemerkung des Beschwerdeführers kann daher nicht als formelle Anmeldung betrachtet werden, ab der die Verwirkungsfrist zu berechnen wäre.

Die letzte formelle Anmeldung im Sinne von Art. 84 MVG erfolgte am 26. April 1989 durch Dr. med. I.___ (Urk. 8/90). Dieser Arzt verlangte, nachdem er die Militärversicherung am 23. Oktober 1986 über den Abschluss des Falles unter Vorbehalt informiert hatte (Urk. 8/88), wegen erneuter stechender Schmerzen die Wiederaufnahme der symptomatischen Behandlung und weitere fachärztliche Abklärungen. Seither wurde das Verwaltungsverfahren nicht mehr abgeschlossen. Am 5. April 1995 - das heisst nach der Patellektomie und den nachfolgenden Behandlungen sowie der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit am 18. Mai 1994 - informierte Dr. B.___ die Militärversicherung dann aber über den vorläufigen Abschluss der Behandlung (Urk. 8/171, 8/174), und es dauerte mehr als zwei Jahre, bis er in dem von der Militärversicherung eingeholten Arztbericht am 25. Juni 1997 über zunehmende Schmerzen im Narbenbereich und eine am 4. und 18. März 1997 von Dr. med. J.___, Plastische und Wiederherstellungs-Chirurgie, durchgeführte Behandlung berichten musste (Urk. 8/175).

Wenn es sich bei Dr. B.___s Bericht vom 25. Juni 1997 auch nicht um eine formelle Anmeldung handelt, so kann sie einer solchen immerhin gleichgestellt werden. Denn nachdem bereits während mehr als drei Jahren eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden hatte und während mindestens zwei Jahren keine Behandlungsleistungen beansprucht worden waren, hätten die zunehmenden Schmerzen im Narbenbereich und die dadurch bedingte Wiederaufnahme der Behandlung ebenso gut in Form einer Neuanmeldung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 ATSG beziehungsweise Art. 83 Abs. 3 aMVG geltend gemacht werden können. Folglich ist davon auszugehen, dass die Verwirkungsfrist mit Dr. B.___s Bericht vom 25. Juni 1997 gewahrt wurde, zumal sich die Frage nach dem Vorhandensein einer dauernden und erheblichen Integritätseinbusse schon lange stellte und die Militärversicherung selber bereits im Mai 1994 von einer wesentlichen und dauernden Verschlimmerung der dienstlichen Gesundheitsschädigung ausgegangen war (Urk. 8/164-165).

Da die absolute Verwirkungsfrist von fünf Jahren rückwärts ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung berechnet wird, kommt den früheren Anmeldungen oder dem Schreiben der Militärversicherung vom 23. Oktober 1986 (Urk. 8/87), dem der Beschwerdeführer entnimmt, der Beschwerdegegner habe damals den Fall abschliessen wollen, weil er von der fehlenden Aussicht einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes ausgegangen sei (Urk. 1 S. 11, Urk. 12 S. 3), keine fristwahrende Wirkung mehr zu. Umso mehr gilt dies für das Schreiben des Beschwerdeführers vom 7. September 1982, worin er sich einen Rentenanspruch lediglich vorbehalten hatte (Urk. 1 S. 19, Urk. 12 S. 2, Urk. 8/54).

6. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Schätzung des im Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheides bestehenden Integritätsschadens nicht zu beanstanden ist. Da der auf den 1. Juli 2001 festgesetzte Beginn der Integritätsschadenrente nicht geschützt werden kann und sich die Frage stellt, ob bereits vor oder während der der Neuanmeldung vom 25. Juni 1997 vorangegangenen Verwirkungsfrist ein rentenbegründender Integritätsschaden entstanden war, ist der Einspracheentscheid jedoch aufzuheben. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägung 4.6 über den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine - allenfalls stufenweise auf 7,5 % zu erhöhende - Integritätsschadenrente neu verfüge. Die Parteien sind indes darauf hinzuweisen, dass es ihnen nach Art. 50 Abs. 1 ATSG frei steht, über den Umfang einer allfälligen Rentennachzahlung einen Vergleich abzuschliessen.

7. Dieser Verfahrensausgang entspricht einem teilweisen Obsiegen des Beschwerdeführers (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3). Er ist ihm daher gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG eine reduzierte Prozessentschädigung zuzusprechen. Diese ist gestützt auf § 34 Abs. 3 GSVGer und unter Berücksichtigung der Honorarnote vom 31. Mai 2005 (Urk. 13/2), einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- sowie einem für die angefallenen Barauslagen üblichen Rahmen von Fr. 150.-- mit Fr. 2'870.-- (= 25,92 Stunden à Fr. 200.-- + Barauslagen von Fr. 150.-- + Mehrwertsteuer von 7,6 % : 2) zu bemessen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gut geheissen, dass der Einspracheentscheid vom 20. Oktober 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach durchgeführten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Integritätsschadenrente neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2'870.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Advokat Andreas Noll
  

•  SUVA, Abteilung Militärversicherung
  

•  Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).