Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00028
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteilvom5. August 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
1. Mit Verfügung vom 11. Oktober 2024 forderte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, von X.___ im Jahr 2021 zu viel ausgerichtete individuelle Prämienverbilligung im Betrag von Fr. 2'596.80 zurück (Urk. 7/3/2a-b). Am 14. Oktober 2024 stellte die Sanitas Grundversicherung AG (im Folgenden: Sanitas) der Versicherten diesen Betrag in Rechnung (Urk. 2/1 = Urk. 7/2). Daraufhin ersuchte die Versicherte die Sanitas am 9. November 2024 um Erlass einer Verfügung unter Hinweis, dass sie gegen die Rückforderungsverfügung der SVA Einsprache erhoben habe (Urk. 2/2 = Urk. 7/3/1). Die Sanitas bestätigte am 21. November 2024 einen Mahnstopp bis 31. Januar 2025 (Urk. 2/7 = Urk. 7/3/5). Am 29. November 2024 ersuchte die Versicherte die Sanitas erneut um Erlass einer Verfügung und drohte die Anhebung einer Rechtsverweigerungsbeschwerde an (Urk. 2/5 = Urk. 7/3).
2. Am 24. März 2025 erhob die Versicherte Rechtsverweigerungsbeschwerde mit dem Antrag, die Sanitas sei zu verpflichten, eine Verfügung betreffend die Forderung von Fr. 2'596.80 zu erlassen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2025 ersuchte die Sanitas um Nichteintreten auf die Rechtsverweigerungsbeschwerde (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin am 21. Mai 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1. Juni 2020 geltenden Fassung).
2.
2.1 Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.
2.2 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG)
2.3 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Laut Art. 56 ATSG kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2).
2.4 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist deshalb allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin machte im Wesentlichen geltend (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe den Erlass einer Verfügung betreffend die in Rechnung gestellte Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von Fr. 2'596.80 verweigert (S. 2 Ziff. 4/1).
3.2 Die Beschwerdegegnerin wandte zusammengefasst dagegen ein (Urk. 5), sie könne die Forderung nicht mittels Verfügung geltend machen, da die SVA über Bestand und Höhe entscheide und nicht sie selber. Sie führe leidglich die Anordnungen der SVA aus. Eine Rechtsverweigerung liege daher nicht vor.
3.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellte Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mittels Verfügung einzufordern hat.
4.
4.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die direkte Auszahlung der Prämienverbilligung an den Krankenversicherer garantiert, dass die Beiträge tatsächlich zum Zweck der Prämienverbilligung resp. der Begleichung von Krankenversicherungsprämien für die Anspruchsberechtigten eingesetzt werden. Zudem vermindert dieses System das Risiko der Zahlungsausstände bei den Versicherten (Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 28. August 2009 zur Parlamentarischen Initiative Artikel 64aKVG und unbezahlte Prämien, BBl 2009 6623 Kommentar zu Art. 65 Abs. 1 KVG).
4.2 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) führt die Prämienverbilligung durch (§ 25 Abs. 1 Satz 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG).
4.3 Das EG KVG und die Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
5.
5.1 Im Zusammenhang mit der Prämienverbilligung besteht die einzige Verpflichtung der Beschwerdegegnerin darin, die Zahlungen von der SVA zur Anrechnung an ihre Forderungen gegenüber der Beschwerdeführerin entgegenzunehmen und eine allfällige Nachzahlung an diese weiterzuleiten beziehungsweise ihr eine allfällige Rückforderung der Prämienverbilligung mittels Nachforderung ungedeckter Prämien in Rechnung zu stellen (vgl. vorstehende E. 4.3). Dass die Beschwerdegegnerin eigene Rechte und Pflichten im Zusammenhang mit dem Leistungsverhältnis betreffend Prämienverbilligung haben soll, ist nicht ersichtlich. Damit ist sie mit der Auszahlung der jährlichen Prämienverbilligung beziehungsweise mit der Einforderung zu viel entgegengenommener Prämienverbilligung als blosse Inkasso- resp. Zahlstelle zu qualifizieren. Folglich hat sie diesbezüglich keine verwaltungsrechtlichen Aufgaben vorzunehmen, weshalb sie die Pflicht, eine Verfügung betreffend die Rückforderung von Prämienverbilligung zu erlassen, zu Recht verneint hat.
5.2 Nachdem die SVA der Beschwerdegegnerin die Differenz der Prämienverbilligung zulasten der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellt hatte, waren deren Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2021 in diesem Betrag unbezahlt. Dementsprechend stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die offenen Prämien am 14. Oktober 2024 in Rechnung (Urk. 7/2). Damit war die Beschwerdeführerin nicht einverstanden. Aufgrund ihrer Funktion als Inkassostelle ist die Beschwerdegegnerin zwar nicht befugt, die Rückforderung der Prämienverbilligung zu verfügen, sie hätte aber, nachdem die Beschwerdeführerin eine beschwerdefähige Verfügung verlangt hatte, von dieser die Bezahlung der ausstehenden Prämien für das Jahr 2021 verfügungsweise fordern müssen.
5.3 Nach dem Dargelegten ist die Rechtsverweigerungsbeschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, eine Verfügung zu erlassen, mit welcher sie von der Beschwerdeführerin die Zahlung der noch ausstehenden Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2021 fordert.
6. Anzufügen bleibt, dass die SVA zu viel ausgerichtete Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von Fr. 2'596.80 mit durch Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 bestätigter Verfügung vom 11. Oktober 2024 von der Beschwerdeführerin zurückgefordert hat. Dagegen hat die Beschwerdeführerin Beschwerde erhoben, welche mit heutigem Urteil im Prozess Nr. KV.2025.00032 entschieden wurde.
7. Der Beschwerdeführerin ist keine Parteientschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Die Einzelrichterin verfügt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Sanitas Grundversicherungen AG verpflichtet wird, eine Verfügung zu erlassen, mit welcher sie von der Beschwerdeführerin die unbezahlten Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2021 fordert.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung bezahlt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sanitas
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerTiefenbacher