Urteil vom 12. Januar 2026

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2025.00014

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Curiger Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteilvom12.Januar2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1965, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 10/2). Aufgrund von Einschränkungen nach einer Gehirnblutung (vgl. Urk. 1 Ziff. 7; Urk. 10/6/3 Bereich C) wird er von seiner Ehefrau gepflegt, die hierfür von der Spitex-Organisation Y.___ AG angestellt wurde (vgl. Urk. 10/17; Urk. 1 Ziff. 8). Am 10. Juli 2024 leistete die ÖKK Kostengutsprache für Spitex-Leistungen im Zeitraum 1. Juli bis 31. Dezember 2024 (Urk. 10/10), die deutlich unter dem in der ärztlichen Verordnung vom 14. Juni 2024 durch die Pflegefachfrau der Y.___ ermittelten und vom Hausarzt bestätigten Bedarf von 8.17 Stunden Abklärung und Beratung sowie 452.50 Stunden Grundpflege (Urk. 10/4) lag.

Hierauf beauftragte der Versicherte die Y.___ AG sowie die Z.___ GmbH, vertreten durch Rechtsanwalt Landolt, mit der Wahrung seiner Interessen (Urk. 10/14). Nachdem ihr Widererwägungsgesuch abgelehnt worden war (Urk. 10/11-12), verlangte die Y.___ AG einen anfechtbaren Entscheid (Urk. 10/13). Mit Verfügung vom 7. November 2024 übernahm die ÖKK im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 pro Quartal 3.5 Stunden Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) und 140.5 Stunden Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Urk. 10/15). Die vom Versicherten, vertreten durch die Y.___ AG, dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/16) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 2025 ab (Urk. 10/18 = Urk. 2).

2. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Landolt, mit Eingabe vom 12. Februar 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die ÖKK zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV entsprechend vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei ein Gutachten durch das Gericht oder die ÖKK einzuholen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der ÖKK. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Versicherte um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege sowie um Durchführung einer mündlichen Verhandlung (Urk. 1 S. 2 sowie Rz. 5 f. und 13). Mit Schreiben vom 4. März 2025 zog der Versicherte sein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege indessen vorbehaltlos zurück (Urk. 8). Die ÖKK schloss in der Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2025 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde sowie des Antrags auf eine Verhandlung; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 9 S. 2 und Ziff. 9). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 8. April 2025 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Streitgegenstand bilden ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV (vgl. Urk. 1 Rz. 13; Urk. 9 Ziff. 17), an welche die OKP nach Art. 7a Abs. 3 KLV (abhängig vom Pflegebedarf in Minuten pro Tag) Beiträge zwischen Fr. 9.60 und Fr. 115.20 pro Tag leistet. Der Verfügungszeitraum des angefochtenen Entscheids beträgt sechs Monate (vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024, entsprechend 184 Tagen). Der Streitwert liegt somit unter Fr. 30'000.--, so dass die Beurteilung der Beschwerde grundsätzlich in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Angesichts der besonderen Tragweite dieses Entscheids wird dieser indes in ordentlicher Besetzung gefällt (§ 11 Abs. 4 GSVGer).

2.

2.1 Mangels einer in der Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 16. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift in Bezug auf den vorliegenden Fall ist auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (statt vieler: BGE 146 V 364 E. 7.1). Mit dem angefochtenen Entscheid wurde die mit Verfügung vom 7. November 2024 erteilte Kostengutsprache bestätigt, welche das Kostendach für die Abrechnung von effektiv im Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 erbrachte Grundpflegeleistungen bildet. Folglich sind die Bestimmungen des KVG sowie der dazugehörigen Verordnungen in der ab 1. Juli 2024 geltenden Fassung massgebend.

2.2 Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG im Besonderen sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2). Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG; im Detail BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

2.3 Unter anderem leistet die OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (lit. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (lit. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (Abs. 3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3quater). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundesrätlich festgelegt werden (Abs. 4).

Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff. 1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können seit 1. Juli 2024 neu ohne, jene nach lit. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag hin erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.4 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen explizit als Leistungserbringer aufgeführt. Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorganisation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b KVV und Art. 7 Abs. 2 KLV nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4 betreffend Beschwerde gegen ein Urteil des Schiedsgerichts Graubünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

3.

3.1 Es ist unbestritten, dass die Grundpflege für den Beschwerdeführer einzig durch seine Ehefrau erbracht wird, die bei der Y.___ AG angestellt ist (vgl. Urk. 2 E. 2.4.4 und 2.1.5; Urk. 9 Ziff. 11). Die Y.___ AG ist als Leistungserbringerin zugelassen und dem «Administrativ-Vertrag Spitex betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)», Vertrags-Nr. 42.500.2292Q, vom 1. Mai 2023 (Urk. 10/19) mit der tarifsuisse beigetreten, der bis 31. Dezember 2024 und somit im strittigen Leistungszeitraum galt (zu den aktuellen Verträgen, vgl. https://www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege, zuletzt besucht am 5. Januar 2026).

3.2 Besagter Administrativvertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen (wie dem Beschwerdeführer), die bei einem vertragsschliessenden Versicherer (wie der Beschwerdegegnerin) nach dem KVG versichert sind. Er regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrativen Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV (wie der Y.___ AG) erbracht werden (Art. 2 Abs. 2 und 3).

Insbesondere sieht er vor, dass die Bedarfsermittlung gemäss Art. 8a KLV durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson erfolgt, wobei es den Leistungserbringern offen steht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC oder andere) sie wählen (Art. 7 Abs. 2). Auf der Bedarfsmeldung geben die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a Abs. 4 KLV an. Abgerechnet werden [aber] die effektiv erbrachten Leistungen (Art. 8 Abs. 1; Art. 10 Abs. 2; bei Änderungen des Pflegedarfs gilt Art. 9). Schuldner der Vergütung ist der Versicherer (System des Tiers payant) – ausgenommen sind Rechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, und anderslautende Vereinbarungen von Versicherern und Leistungserbringern (System des Tiers garant). Durch den Versicherer vergütet werden nur vertrags- und gesetzeskonforme Rechnungen (Art. 13 Abs. 1-4).

Gemäss Anhang 5 «Pflegende Angehörige» des Vertrags dürfen pflegende Angehörige, die nicht nachweislich die Zulassungsbedingungen für Pflegefachpersonen gemäss Art. 49 KVV erfüllen oder eine andere pflegerische Berufsausbildung gemäss Anhang «Fachpersonal» absolviert haben, ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen (Art. 1 Abs. 2). Die anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts sind einzuhalten. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und psychisch in der Lage sind, die Pflegeleistungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht sicherzustellen (Art. 1 Abs. 3).

3.3 Für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 wurde für den Beschwerdeführer in der «Ärztlichen Verordnung der Pflege, ambulant oder zu Hause» vom 14. Juni 2024 im Voraus ein Aufwand von 452.5 für Massnahmen der Grundpflege ermittelt bzw. angeordnet (Urk. 10/4). Die Beschwerdegegnerin leistete hierauf mit Schreiben vom 10. Juli 2024 (Urk. 10/10) sowie der Verfügung vom 7. November 2024 (Urk. 10/15), bestätigt mit dem angefochtenen Entscheid (Urk. 2), Kostengutsprache unter anderem für 140.5 Stunden Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV pro Quartal, entsprechend 281 Stunden für den gesamten Verfügungszeitraum. Wie sie im Prozess erläuterte, stellt sie dabei den in der Verordnung ermittelten Pflegebedarf an sich nicht in Abrede (vgl. Urk. 9 Ziff. 14). Die Pflegefachperson der Y.___ AG (Urk. 10/4 und 10/6) wie auch die Beschwerdegegnerin stützten sich für die Bedarfsermittlung jeweils auf das Abklärungsinstrument InterRAI-HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; vgl. Urk. 10/4, 10/6 und 10/9).

3.4 Als Grund für die Kürzung des ihr gemeldeten Bedarfs an Grundpflegeleistungen von 452.5 auf 281 Stunden nannte die Beschwerdegegnerin vorab die eheliche Beistandspflicht. Von den angeführten notwendigen Pflegeleistungen könnten die Positionen «Nägel schneiden Finger und Zehen», «Aufstehen und Hinlegen» sowie «Hilfe beim An- und Ausziehen» nicht berücksichtig werden, da der Ehefrau zuzumuten sei, diese im Rahmen der Schadenminderungspflicht bzw. ehelichen Beistandspflicht zu erbringen. Es handle sich um alltägliche Unterstützungshandlungen, die in familiären Beziehungen erwartet werden könnten. Die übrigen Massnahmen (wie «Ganzwäsche», «Intimpflege» oder «Begleitung bei Toilettengang») seien wesentlich aufwendiger und belastender. Daran ändere der Beurteilungsspielraum der Spitex-Verantwortlichen nichts. Diese habe nicht dargelegt, inwiefern sie die Hilfestellung von Familienangehörigen berücksichtigt habe (vgl. Urk. 2 E. 2.4; Urk. 9 Ziff. 20, 32-39 und 41-47).

In zweiter Linie argumentierte die Beschwerdegegnerin, da sich die Leistungserbringerin in Bezug auf die pflegende Angehörige nicht an das Arbeitsrecht halte, seien die Leistungen auf sechs Tage pro Woche zu limitieren. So habe die Ehefrau ihren wöchentlichen freien Tag nach Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) nicht bezogen – auch nicht in zwei Halbtagen entsprechend der aufgelegten Vereinbarung, die ohnehin unzulässig sei. Vielmehr erbringe sie gemäss Pflegebericht und Rechnungen täglich zwischen 8 und 21.30 Uhr Pflegeleistungen mit nur wenigen Stunden Unterbruch. Als freier Halbtag gelte nach Art. 20 der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz, wenn der ganze Vor- (6 bis 14 Uhr) oder Nachmittag (12 bis 20 Uhr) arbeitsfrei bleibe. Das Arbeitsrecht finde gestützt auf Art. 1 Abs. 3 des Anhangs 5 zum Administrativvertrag und gemäss Association Spitex privée Suisse (ASPS) auch gestützt auf BGE 148 II 203 Anwendung. Art. 8c KLV sehe explizit ein Kontrollverfahren vor und lasse Raum für Vereinbarungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Als Versicherer sei sie berechtigt, die Einhaltung der vertraglich vereinbarten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme zu prüfen, und nach KVG zudem verpflichtet sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht würden. Die Dauerbelastung der pflegenden Angehörigen wirke sich über kurz oder lang negativ auf die Leistungsqualität aus (vgl. Urk. 2 E. 2.3; Urk. 9 Ziff. 15, 19, 21-31 und 40).

Es gehe um die rechtliche Würdigung des feststehenden Sachverhalts. Es bedürfe daher weder eines medizinischen Gutachtens noch einer Verhandlung nach § 19 GSVGer im einfachen und raschen Verfahren (vgl. Urk. 9 Ziff. 9, 14 und 48 f.).

3.5 Der Beschwerdeführer hielt indessen dafür, die Tragweite des obiter dictums in BGE 145 V 161, wonach der OKP lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, die auch eine aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde, sei unklar (Kürzung auch von Sachleistungen? Zeitliche Beschränkung des Bedarfs bzw. Berücksichtigung von Standardzeiten?) und werde bestritten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen habe aufgrund der familienrechtlichen Solidarität einen Abzug von 74 Minuten bei einem Pflegebedarf von 60 Stunden als gerechtfertigt erachtet; das Versicherungsgericht des Kantons Glarus habe indes entschieden, die von einer Mutter erbrachten Grundpflegeleistungen seien uneingeschränkt zu übernehmen. Im KVG gebe es keine Schadenminderungspflicht; Leistungen, welche die WZW-Kriterien erfüllten, seien vollumfänglich zu vergüten. Diese könnten nicht infolge der ehelichen Beistandspflicht als unentgeltlich qualifiziert werden. Für eine solche Kürzung fehle ein Tarif bzw. eine gesetzliche Grundlage. Art. 21 ATSG sei auf Sachleistungen wie die Pflegeleistungen nicht anwendbar. Eine Analogie zur Pflicht, an Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung teilzunehmen, bestehe nicht. Für eine volle Vergütung spräche auch Art. 18 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV), der dahingehend zu verstehen sei, dass Pflegeleistungen von Angehörigen auch ohne Anstellung bei einem zugelassenen Leistungserbringer vergütungspflichtig seien (vgl. Urk. 1 Rz. 24-30, 33-38 und 43). Zudem sei dem Spitex-Verantwortlichen ein vernünftiger Spielraum bei der Beurteilung zuzugestehen, was von Angehörigen erwartet werden könne. Es liege im pflichtgemässen Ermessen des Leistungserbringers, den Leistungsumfang unter Berücksichtigung der WZW-Kriterien nach Art. 8a KLV festzulegen (vgl. Urk. 1 Rz. 31 f. und 43). Ferner erbringe seine Ehefrau weitere gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen. Erst wenn diese mittels Gutachten feststünden, könnte über die Schadenminderungspflicht befunden werden. Eine Kürzung um 65 % sei unverhältnismässig und eine ununterbrochene Beistandspflicht unzulässig, wie Art. 39g Abs. 2 lit. b der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) betreffend Assistenzbeitrag zeige (vgl. Urk. 1 Rz. 39-42).

Die arbeitsrechtlichen Vorschriften würden eingehalten. Ein Versicherer sei nicht befugt, Einreden/Einwendungen aus dem Arbeitsvertrag zu erheben. Dessen Kontrollpflicht beschränke sich auf den Vollzug der OKP; für den Arbeitnehmerschutz sei er nicht zuständig. Das SECO habe sich dahingehend geäussert, dass pflegende Angehörige, auch wenn sie bei einer Spitex-Organisation angestellt seien, gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g des Arbeitsgesetzes (ArG) von dessen Geltungsbereich ausgenommen seien. Ebenso wenig sei auf diese der kantonale Normalarbeitsvertrag für hauswirtschaftliche Arbeitnehmer anwendbar. Die Pflege durch Angehörige stelle letztlich einen besonderen Umstand nach Art. 329 Abs. 2 OR dar, der die Aufteilung des freien Tages auf zwei Halbtage erlaube. Die Ruhezeit sei frei wählbar und könne aufgrund der Pflegeeinsätze nicht am Stück erfolgen; es bestünden gemäss Verlaufsberichten jedoch täglich stundenweise Ruhezeiten. Schliesslich habe seine Ehefrau bei faktischer Sonntagsarbeit zumindest einen Lohnanspruch nach Art. 320 Abs. 2 OR (vgl. Urk. 1 Rz.16-23).

Die Leistungsverweigerung verletze ihrer beider Grundrecht auf gesundheitliche Integrität und Familienleben sowie den durch die Uno-Behindertenkonvention (BRK) geschützten Zugang zu häuslichen Pflegeleistungen. Der Erwerbsausfall der Angehörigen sei gemäss BGE 146 V 74 ersatzfähig bzw. bei der Überentschädigung zu berücksichtigen. Würden die Leistungen verweigert, müsste er selbst dafür aufkommen, was mit Art. 25a Abs. 5 KVG nicht zu vereinbaren sei (vgl. Urk. 1 Rz. 44 f.).

4.

4.1 Gemäss bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Spitex und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung).

4.2 Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

4.3 Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls sei zu beachten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3, 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

5.

5.1 Aus dem in E. 4 Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7 b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versicherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mithilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 21. November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).

5.2 Eine Änderung der Rechtsprechung müsste sich auf ernsthafte sachliche Gründe stützen können, die - vor allem im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit - umso gewichtiger sein müssen, je länger die als falsch oder nicht mehr zeitgemäss erkannte Rechtsanwendung für zutreffend erachtet worden ist. Eine Praxisänderung lässt sich grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis des Gesetzeszwecks, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4).

5.3 Aus der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. E. 3.5) erhellt nicht, was es rechtfertigen würde, in der Krankenversicherung von den vorgenannten, im gesamten Sozialversicherungsrecht durch Gesetz und Rechtsprechung allgemeingültig etablierten Grundsätzen abzuweichen und im Rahmen der Grundpflege Leistungen zu vergüten, welche die versicherte Person mit zumutbaren Vorkehren vermeiden könnte. Das in der Krankenversicherung geltende Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie die gerichtsnotorischen politischen Bestrebungen, die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, sprechen vielmehr klar gegen die Übernahme von (zumutbar) vermeidbaren Kosten durch die OKP-Versicherer.

5.4 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 Rz. 37 f.) gilt die Schadenminderungspflicht nicht nur in der Invalidenversicherung, sondern ebenso im Bereich der Ergänzungsleistungen und wird auch für die Pflege durch nicht nach Art. 49 und 51 KVV zugelassene Personen sowie die nichtmedizinische Hilfe zuhause nach Art. 18 Abs. 2 UVV diskutiert (vgl. BGE 148 V 28 E. 5.4.3).

Die Mithilfe von Angehörigen findet vorab Berücksichtigung bei der Festlegungdes zuentschädigenden Hilfe bedarfsim Alltag * (Assistenzbeitrag: BGE 141 V 642, Urteil des Bundesgerichts 8C_624/2019 vom 17. Januar 2020 E. 5.1 zu Art. 39g Abs. 2 lit. b IVV [Schadenminderungspflicht naher Angehöriger bei Anstellung einer Assistenzperson], ferner Art. 42quinquies lit. b IVG [Ausschluss naher Angehöriger als Assistenzpersonen]; Hilflosenentschädigung: BGE 150 V 334 E. 3.5, Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 [reduzierter Zeitbedarf an lebenspraktischer Begleitung aufgrund der Mithilfe von Familienmitgliedern]), * der Festsetzungder finanziellenUnterstützung zurExistenzsicherung * (Ergänzungsleistungen: Urteil des Bundesgerichts 8C_499/2023 vom 6. März 2024 E. 6.4-6.6 [eheliche Beistandspflicht verpflichtet zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, insoweit nicht bereits Hilfe, Pflege und Betreuung geleistet wird]), sowie der * Bemessungder* invaliditätsbedingtenEinbusse im**Haushalt * (Invalidenversicherung: Urteile des Bundesgerichts 9C_188/2025 vom 31. Juli 2025 E. 7.4.1, 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4 [Rente]; AHI 2003 S. 218 [Eingliederungswirksamkeit von Hilfsmitteln]).

5.5 Auf die Anwendungsfälle im hauswirtschaftlichen Bereich (und nicht auf die vom Beschwerdeführer monierte berufliche Eingliederung, Urk. 1 Rz. 30) verwies das Bundesgericht zur Begründung der Schadenminderungspflicht im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2). Diese Analogie ist sachlich gerechtfertigt. Wie die angeführten Beispiele insgesamt zeigen, zählt die Beanspruchung der Mithilfe naher respektive im gleichen Haushalt lebender Angehöriger stets zur Schadenminderungspflicht der versicherten Person, wenn eine solche zum Ausgleich der gesundheitlichen Folgen im Regelfall zu erwarten ist. Den konkreten Umständen des Einzelfalls wird erst beim Umfang der zumutbaren Mithilfe Rechnung getragen: Entscheidend ist, in welchem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berücksichtigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (z.B. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1 und 8C_828/2011 vom 27. Juli 2012 E. 4 sowie BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

Der Gesetzgeber wie auch das Bundesgericht verstehen unter der Grundpflege denn auch Leistungen nichtmedizinischer Art, die nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen ausgleichen (vgl. BBl 2005, S. 2041 f., ferner S. 2066; BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Daran ändert die Rechtsprechung zur Unfallversicherung nichts, wonach ein Teil der Grundpflege allenfalls zur medizinischen Pflege nach Art. 18 Abs. 1 (nach KVG zugelassener Leistungserbringer) oder Abs. 2 lit. a (nicht zugelassene Person) der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) und nicht zur nichtmedizinischen Hauspflege nach Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV zu zählen ist. Dies wird nämlich damit begründet, dass einzelfallweise zu prüfen sei, ob gewisse grundpflegerische Verrichtungen «akzessorisch» zur Behandlungspflege seien; als «medizinisch indiziert» zu betrachten seien die Verrichtungen, wenn sie notwendigerweise zu einem medizinischen Pflegekomplex zählen würden (vgl. BGE 147 V 16 E. 8.2.4 und 8.3.1; BGE 148 V 28 E. 6.3). Damit handelt es sich bei der Grundpflege nicht um von Fachpersonen zu erbringende Leistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung, wie sie im KVG im Fokus stehen, sondern Ausgangspunkt bildet die Hilflosigkeit der versicherten Person im Alltag, wie sie auch den übrigen Anwendungsfällen der Mithilfe von Angehörigen in anderen Zweigen des Sozialversicherungsrechts zugrunde liegt.

Es kommt hinzu, dass das Bundesgericht in BGE 151 V 1 entschied, Grundpflegebeiträge dürften mangels sachlicher Kongruenz nicht mehr zufolge Überentschädigung im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung gekürzt werden. Gleichzeitig bestätigte es (wie bis anhin, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.3 und 4.4.4; BGE 145 V 161 E. 5.2.2) eine gewisse Überschneidung bei den alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl. BGE 151 V 1 E. 6.6.2). Der identische Pflegeaufwand dürfte dabei gerade in den atypischen Konstellationen, in welchen die Grundpflege durch Angehörige erbracht wird, die über keine medizinische Fachausbildung verfügen und Leistungen nur für einen einzigen Kunden (meist mit Überkapazität und für andere Spitex-Angestellte nicht rentabel umsetzbar über 24 Stunden) erbringen, besonders gross sein. Gerade auch unter Berücksichtigung dieses Aspekts ist die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Pflege durch Angehörige nicht bloss sachlich gerechtfertigt, sondern im Hinblick auf das vom Bundesgericht mehrfach erwähnte Missbrauchspotenzial vielmehr angezeigt.

5.6 Der Beschwerdeführer legte nicht dar, weshalb es stattdessen relevant sein soll, ob die Mithilfe von Angehörigen für die versicherte Person geringere Geldleistungen oder eine geringere Kostenvergütung für Sachleistungen zur Folge hat. Eine solche Unterscheidung leuchtet insbesondere dann nicht ein, wenn es – wie bei der Grundpflege durch pflegende Angehörige – bloss darum geht, einen Teil von tatsächlich erbrachten Leistungen im Rahmen der Schadenminderungspflicht bei der Festlegung des erforderlichen Pflegebedarfs auszuscheiden. Der versicherten Person wird in einem solchen Fall keine fiktive Unterstützung angerechnet; eine Unterversorgung kann ausgeschlossen werden.

Dabei sind nach dem klaren Wortlaut von Art. 21 Abs. 1 bis 3 sowie 5 ATSG in diesen vier Absätzen lediglich Geldleistungen erfasst. Die Auslegung von Art. 21 Abs. 4 ATSG ergibt indessen, dass auch Sachleistungen gekürzt und verweigert werden können. Als Behandlung ist dabei diejenige Sachleistung zu sehen, die von der Militär-, Unfall-, Invaliden- oder Krankenversicherung erbracht wird und im Wesentlichen die medizinische Untersuchung und Behandlung sowie die Pflege umfasst (vgl. Adrian Rothenberger, in: Ueli Kieser/Matthias Kradolfer/ Miriam Lendfers [Hrsg.], ATSG-Kommentar, 5. Auflage, Zürich/Genf 2024, Art. 21 N 16 und 120). Eine Kürzung von Sachleistungen im Zusammenhang mit der Schadenminderungspflicht ist dem KVG somit nicht per se fremd.

Hervorzuheben ist, dass auch bei einer Spitex angestellte Angehörige keinen eigenen Anspruch aus der OKP haben, dessen Kürzung hier zur Diskussion stünde. Es handelt es sich bei der Vergütung von Grundpflegeleistungen nicht um gesetzlich vorgesehen Geldleistungen für Angehörige im Sinne von Art. 21 Abs. 2 ATSG. Leistungserbringer nach KVG bleibt die Spitexorganisation und selbst die Berücksichtigung von Einkommenseinbussen der Angehörigen bei der Überentschädigungsgrenze nach Art. 69 Abs. 2 ATSG macht diese noch nicht zur versicherten Position (vgl. BGE 151 V 1 E. 8.3.2).

5.7 Eine volle Kostendeckung für Grundpflegeleistungen von angestellten Angehörigen lässt sich auch nicht aus dem bereits erwähnten Art. 18 Abs. 2 UVV (ergänzend Art. 21 UVG) herleiten. Die Bestimmung sieht vor, dass der Unfallversicherer an die Pflege und nichtmedizinische Hilfe zu Hause einen Beitrag zu leisten hat, wobei – anders als im KVG – keine Zulassung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 49 oder 51 KVV vorausgesetzt wird (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_591/2020 vom 3. Februar 2021 E. 3.2).

Nur gewisse Grundpflegeleistungen im Einzelfall können unter Art. 18 Abs. 1 UVV (oder aber Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV) subsumiert werden, der Anspruch auf eine volle Kostendeckung gibt. Alle übrigen Grundleistungen fallen unter Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV, wobei der Grundsatz der absoluten Priorität nach Art. 64 Abs. 1 ATSG eine komplementäre Leistungspflicht der OKP ausschliesst (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, Grundriss für Praxis und Studium, Basel 2025, Rz. 900). Zudem sieht das KVG, wie Art. 25a Abs. 1 KVG unschwer erkennen lässt, selbst für Pflegeleistungen von zugelassenen Leistungserbringern nur eine Beitragspflicht der Krankenversicherer vor. Für die Grundpflege ist also, ungeachtet von wem sie erbracht wird, weder in der Kranken- noch der Unfallversicherung per se eine volle Kostendeckung vorgesehen. Für welche Massnahmen (und in welchem Umfang) die einzelnen Sozialversicherer unter dem (sinngemässen) Titel «Hauspflege» aufzukommen haben, entscheidet sich nach den je spezifischen Grundlagen in den betreffenden Gesetzen und Verordnungen. Im Übrigen besteht auch bei der Berechnung von Ergänzungsleistungen kein Anspruch auf die Berücksichtigung von Pflege- und Betreuungskosten, welche die effektiv vom Ehegatten erbrachte Pflege respektive dessen tatsächlichen Erwerbsausfall aufwiegen (vgl. BGE 150 V 340, oberwähntes Bundesgerichtsurteil 8C_499/2023 E. 6.6, Urteil des Bundesgerichts 8C_730/2023 vom 27. Januar 2025 E. 4.3).

5.8 Ein qualifiziertes Schweigen des Gesetzgebers, wie es der Beschwerdeführer weiter geltend machte (Urk. 1 Rz. 36), würde im Übrigen voraussetzen, dass der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend (im negativen Sinn) mitentschieden hat (vgl. BGE 140 III 206 E. 3.5.1). Bei der Neuordnung der Pflegefinanzierung befasste sich dieser jedoch einzig mit der informellen Angehörigenpflege, die kostenlos ist und gestärkt werden sollte (https://www.parlament.ch/centers/documents/_layouts/15/DocIdRedir.aspx?ID=DOCID-1-9443, etwa Sitzung vom 19. September 2006, S. 647 und 653 [Maissen], Sitzung vom 21. Juni 2007, S. 1108 [Hassler], Sitzung vom 25. September 2007, S. 774 [Maissen]; Sitzung vom 4. Dezember 2007, S. 1785 f. [Goll]; BBl 2005, S. 2051 f.). Es besteht somit kein Grund zur Annahme, der Gesetzgeber habe bewusst keine Schadenminderungspflicht im Rahmen der Angehörigenpflege festgeschrieben. Vielmehr hat er schlicht nicht bedacht, dass die Angehörigenpflege unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten vergütungspflichtig sein könnte. Nicht voraussehbar war für ihn zudem, dass die Angehörigenpflege Jahre später zum Geschäftsmodell privater Spitexorganisationen avanciert, intensiv beworben wird und sich die Grundpflegekosten deshalb innert kürzester Zeit vervielfachen (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 5). Wie der Bundesrat als Verordnungsgeber (zuständig für die Festlegung der Beiträge) inzwischen klarstellte, befürwortet er denn auch die Berücksichtigung einer Schadenminderungspflicht bei der Bedarfsermittlung (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 40-43).

5.9 Schliesslich hielt das Bundesgericht zu den vom Beschwerdeführer angerufenen verfassungsmässigen Rechten und Grundrechten bereits mehrfach fest, diese seien als Abwehrrechte konzipiert; daraus lasse sich kein direkter Anspruch auf staatliche Leistungen ableiten. Sie gäben insbesondere keinen Anspruch auf Übernahme sämtlicher gesundheitsbedingter Kosten durch eine Sozialversicherung. Die Verneinung einer Leistungspflicht bei daheim erfolgender Krankenpflege bzw. der Umstand, Eltern oder Familienangehörige zu haben, die Hilfe-, Pflege- oder Betreuungsleistungen erbringen könnten, oder nicht, stelle kein nach Art. 8 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) verpöntes Kriterium dar. Es liege keine unzulässige Diskriminierung vor, weil die Unterscheidung sachlich begründet sei (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_285/2020 vom 25. März 2021 E. 5.1, 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.5, 9C_618/2020 vom 17. Dezember 2020 E. 6.3.1, 9C_88/2016 vom 12. Mai 2016 E. 2 und 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 3.2; BGE 126 V 334 E. 2d und BGE 134 I 105 E. 5 und 6).

Bei fehlender Substantiierung durch den Beschwerdeführer, insbesondere auch hinsichtlich der Verletzung des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (BRK), hat es damit grundsätzlich sein Bewenden. Es sei dennoch angemerkt, dass die Festsetzung des Pflegebedarfs des Beschwerdeführers zu Hause unter Berücksichtigung der [bloss] zumutbaren Mithilfe seiner mit ihm zusammenlebenden Ehegattin, die (unstrittig) umfangreiche Pflegeleistungen unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten zu erbringen vermag, weder sachlich unbegründet ist, noch einen Heimaufenthalt erzwingt, zu Armut führt oder seine Gesundheit gefährdet.

5.10 Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass die Beanspruchung der Mithilfe von Angehörigen im Sozialversicherungsrecht einen festen Bestandteil des allgemeingültigen Grundsatzes des Schadenminderungspflicht von versicherten Personen mit einem Gesundheitsschaden bildet und letztlich überall dort zum Tragen kommt, wo eine entsprechende familiäre Unterstützung realistischerweise erwartet werden kann. Die Schadenminderungspflicht gilt generell auch im Bereich der Krankenversicherung und erfasst Geld- sowie Sachleistungen. Gewichtige Gründe für eine Änderung dieser Rechtsprechung respektive eine andere Betrachtungsweise im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige sind keine ersichtlich. Einer gesetzlichen Verankerung der Schadenminderungspflicht speziell in Bezug auf die Grundpflege bedarf es somit nicht.

Es ist der versicherten Person denn auch in besonderem Mass zumutbar, im Rahmen der Schadenminderungspflicht gerade die Mithilfe jener Angehörigen zu beanspruchen, deren Pflegeleistungen durch eine Spitex-Organisation zulasten der OKP abgerechnet werden. Erstens «helfen» diese pflegenden Angehörigen nicht nur freiwillig und meist deutlich mehr als aus familiärer Solidarität bzw. ehelicher Beistandspflicht zu erwarten ist, sondern die Kostenvergütung im Rahmen der OKP impliziert auch, dass Leistungserbringer und Versicherer die Leistungen dieser Angehörigen in qualitativer Hinsicht nicht beanstanden. Durch ihre Mithilfe wird das Versorgungsdefizit der versicherten Person teilweise ausgeglichen, was zu einem kleineren Bedarf an Pflegeleistungen führt (dazu im Detail E. 6.3). Die Höhe der Vergütung dieser Pflegeleistungen ist kein Thema; sie richtet sich – bisher gleich wie bei Pflegefachleuten – nach Art. 7a Abs. 3 KLV.

Damit läuft der Hinweis des Beschwerdeführers auf das Fehlen einer gesetzlichen Grundlage für die Kürzung bzw. das Fehlen eines Tarifs für Angehörigenleistungen (Urk. 1 Rz. 34 f.), aber auch auf die Überbindung eines zu hohen Selbstbehalts von vergütungspflichtigen Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 5 KVG (Urk. 1 Rz. 45) von vorherein ins Leere.

6.

6.1 Beizupflichten ist dem Beschwerdeführer indessen (Urk. 1 Rz. 25), dass das Bundesgericht (soweit ersichtlich) bisher keine Gelegenheit dazu hatte, sich näher dazu zu äussern, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41). Das Bundesgericht hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (vgl. E. 4.3).

6.2 Damit setzt das Bundesgericht seine langjährige Rechtsprechung zur Feststellung der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit in den anderen Sozialversicherungen fort:

So kann die IV-Stelle gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV zur Prüfung eines Leistungsanspruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeit hat. Die Angaben der Hilfe leistenden Personen sind zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie der tatbestandsmässigen Erfordernissen der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage in diesem Sinne darstellt, greift das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen, was insbesondere der Umstand gebietet, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_214/2025 vom 15. Oktober 2025 E. 6.1 mit diversen Hinweisen).

Zu Art. 18 UVV führte das Bundesgericht im oberwähnte Urteil 8C_1037/2012 E. 6 aus, analog der Erarbeitung der Grundlagen für die Bemessung der Hilflosenentschädigung sei auch bei der Ermittlung der Pflegedürftigkeit eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Verwaltung erforderlich. Ersterer habe anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt sei. Der Versicherungsträger könne an Ort und Stelle weitere Abklärungen vornehmen, wobei bei Unklarheiten über physische und psychische Störungen und/oder deren Auswirkungen in der Alltagspraxis Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig seien. Genüge der Bericht über die Abklärung vor Ort den einzelnen rechtsprechungsgemässen Beweisanforderungen, greife das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorlägen.

Die besseren Kenntnisse der Verhältnisse vor Ort sowie die fachliche Kompetenz der abklärenden Pflegefachleute und (seit 1. Juli 2024 erforderlich nur noch für die Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) des anordnenden Arztes können auch im Bereich der Grundpflege als sachliche Gründe gelten, dass das Gericht nur zurückhaltend in die Bedarfsermittlung eingreift. Gleichzeitig geht auch das Bundesgericht von einem erhöhten Missbrauchspotenzial in der Angehörigenpflege aus (vgl. E. 4.3). Letztlich ist es nicht nur der Leistungserbringer selbst, der die Abklärung für den leistungspflichtigen Sozialversicherer tätigt, sondern es besteht – anders als bei den üblichen Spitexmitarbeitenden mit oft engem Zeitplan – meist eine Überkapazität der pflegenden Angehörigen, insbesondere wenn sie mit der versicherten Person zusammenleben. Insoweit stellen finanzielle und personelle Ressourcen keine limitierenden Faktoren dar, die den Leistungserbringer faktisch dazu zwingen würden, sich auf den zweckmässigen und wirtschaftlichen Pflegebedarf zu beschränken. Hinzu kommt die schwierige Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen einerseits und aus Zuneigung erfolgter zusätzlicher Umsorgung.

6.3 Zur Frage, wie die Schadenminderungspflicht konkret zu berücksichtigten ist, gilt es anzumerken, dass in der Invalidenversicherung ein invaliditätsbedingter Ausfall im hauswirtschaftlichen Bereich nur insoweit angenommen werden darf, als die Aufgaben, welche von der versicherten Person nicht mehr erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder eine unverhältnismässige Belastung entsteht (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_525/2023 E. 4.2). Bei der lebenspraktischen Begleitung ist zwar einzig massgebend, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benötigen würde. Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte respektive zumutbare Mithilfe von Familienangehörigen zu prüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_444/2023 vom 28. Februar 2024 E. 2.3).

Die Schadenminderungspflicht reduziert folglich die Einschränkung im Haushalt respektive die erforderliche lebenspraktische Begleitung. Übertragen auf die Grundpflege gilt es somit, den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzulegen. Mit anderen Worten wird das anspruchsbegründende Versorgungsdefizit der versicherten Person durch die zumutbare Mithilfe des pflegenden Angehörigen verkleinert. Die Schadenminderungspflicht bildet damit Bestandteil der Bedarfsermittlung.

6.4 Zusammenfassend hat die Pflegefachperson den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse (vgl. E. 5.5), die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit der Ehefrau fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden (vgl. E. 4.3), kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgeglichen, ist eine darüber hinausgehende Unterstützung nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Angehörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets das passende Outfit zu haben, oder der versicherten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit.

Die Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der WZW-Kriterien fallen nach Art. 8c KLV dem Vertrauensarzt zu. Das Bundesgericht spricht ihm insbesondere die Aufgabe zu, dem der Angehörigenpflege immanenten Missbrauchspotential durch eine entsprechende Überprüfung der Unterlagen zu begegnen. Inwieweit in Anbetracht der seit 1. Juli 2024 geänderten Rechtslage bei der Grundpflege nunmehr auch «Vertrauenspflegefachleute» (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 145/06 vom 10. Mai 2007 E. 4.2) in Frage kommen, kann dahingestellt bleiben.

6.5 Vorliegend verhält es sich nämlich so, dass die abklärende Pflegefachperson keine Angaben zur Schadenminderungspflicht im Sinne der Mithilfe der Ehefrau machte und der Beschwerdeführer (wenn auch nicht weiter substantiiert) zudem behauptete, seine Ehefrau erbringe über die Grundpflegeleistungen hinaus noch andere «gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen» (vgl. Urk. 1 Rz. 39). Die Beschwerdegegnerin ihrerseits begründet den Umfang der angerechneten Schadenminderungspflicht allein damit, dass sie jene Leistungen gekürzt habe, die den kleinsten Aufwand und die geringste Belastung für die Ehegattin zur Folge hätten, ohne den Gesamtumfang der angerechneten Mithilfe oder die konkreten Verhältnisse zu würdigen (E. 3.4). Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt trotz des ermittelten Pflegebedarfs von weit mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (dazu oberwähntes Bundegerichtsurteil K 145/06 E. 2.3.3 sowie Art. 8c KLV). Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass die Bedarfsabklärung zudem rund ein halbes Jahr nach dem Schlaganfall bei sich noch besserndem Zustand erfolgte (vgl. Urk. 10/6, Bereich C [leichte kognitive Einschränkungen, je nach Tagesform schwankend, seit dem Schlaganfall im November 2023] und Bereich R [signifikante Veränderung der Selbständigkeit in den letzten 90 Tagen]).

Es ist indessen nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs für die versicherte Person erstmals im Beschwerdeverfahren ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen, das auch die Schadenminderungspflicht umfasst, sondern es ist vielmehr Aufgabe der Beschwerdegegnerin, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen (Art. 43 ATSG). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage – wie hier der Schadenminderungspflicht – begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur strittigen Frage der Schadenminderungspflicht gelten.

7.

7.1 Der zweite Streitpunkt betrifft die Einhaltung arbeitsrechtlicher Vorschriften. Diesbezüglich ist vorab festzuhalten, dass das EDI in Art. 8a Abs. 4 KLV festgelegt hat, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundegerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1). Wie bereits mehrfach erwähnt, ist Leistungserbringer im Sinne von Art. 51 KVV sodann die Y.___ AG und nicht die Ehefrau des Beschwerdeführers. Sie wird lediglich von der Y.___ AG zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs des Beschwerdeführers, in dessen Rahmen die Y.___ AG Leistungen erbringen und abrechnen kann.

7.2 Die Kostengutsprache – wie sie vorliegend strittig ist – kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen (vgl. E. 2.4) oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen.

7.3 Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der prospektiven Kostengutsprache darauf berief, ein Teil der Leistungen werde absehbar widerrechtlich und vertragswidrig erbracht werden, weil die Y.___ AG die Grundpflege an sieben Tagen pro Woche durch eine einzige Person durchführen lassen werde, obschon sie sich im Administrativvertrag zur Einhaltung der anwendbaren arbeitsrechtlichen Bestimmungen verpflichtet habe und damit das Arbeitsgesetz verletzt werde (vgl. E. 3.4), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch des Beschwerdeführers, sondern steht dies vielmehr im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Y.___ AG als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allenfalls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Ehefrau erbrachte Grundpflege nur an sechs Tagen zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch des Beschwerdeführers auf Grundpflege entsprechend dem voraussichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhafte Leistungserbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn ihrer Argumentation in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesenheit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen.

7.4 Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht «Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Nach der Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1 mit diversen Hinweisen, BGE 141 V 557 E. 1, Urteile des Bundesgerichts 9C_372/2024, 9C_373/2024 vom 30. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).

Der Beschwerdeführer kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Y.___ AG, einschliesslich jener seiner Ehefrau als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

7.5 Damit kann hier die Frage offen bleiben, ob die Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist. Es sei dennoch auf zwei Dinge hingewiesen.

Eine Überbelastung der Angehörigen lässt sich mit einer Beschränkung der Vergütungspflicht nicht sicherstellen; massgebend hierfür ist das Ausmass der faktischen, nicht der vergüteten Pflege. Ist die Qualität der Pflegeleistungen infolge Überbelastung erst ungenügend, betrifft dies sämtliche Leistungen und nicht nur die am Sonntag erbrachten.

Mit BGE 148 II 203 hat das Bundesgericht sodann entschieden, dass Art. 2 Abs. 2 lit. g ArG, der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht, im Mehrparteienverhältnis wie dem Personalverleih keine Anwendung findet. Das Bundesgericht begründete dies damit, dass die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person kein Personalverleih, sondern ein Auftrag oder Werkvertrag vor, sei massgeblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaushalt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, zuletzt besucht am 5. Januar 2026).

8. Zusammenfassend besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehörige nicht verrechenbar ist, was besagten Angehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwerdeführer hat somit die zumutbare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus ehelicher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflegebedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht nur mit Zurückhaltung eingreift. Der angefochtene Entscheid ist somit insoweit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie eine entsprechende Ergänzung (und gegebenenfalls vertrauensärztliche Überprüfung) der Bedarfsermittlung veranlasst und hernach erneut über den Umfang des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Grundpflege für den Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 verfügt, soweit dieser den von ihr anerkannten Bedarf von 140.5 Stunden pro Quartal übersteigt. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

Damit wird dem Eventualantrag des Beschwerdeführers gefolgt (vgl. Urk. 1 S. 2), womit sein Antrag (vgl. Urk. 1 Rz. 6) auf Durchführung einer Verhandlung obsolet ist, zumal sich aus der Beschwerde mit keinem Wort ergibt, dass eine EMRK-konforme Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit durchzuführen wäre, womit darauf zu schliessen ist, dass die Abnahme bestimmter Beweismittel beantragt ist (zur öffentlichen Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK: vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_551/2023 vom 28. März 2024 E. 4.2.1, BGE 136 I 279 E. 1).

9. Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 Rz. 47). Relevante weitere Aufwendung seit Einreichung der Beschwerde sind nicht aktenkundig. In Anwendung obgenannter Kriterien sowie des per 1. Juli 2024 angepassten gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar bei geringem Aktenumfang und beschränktem Streitthema als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen.

Das Gericht beschliesst:

Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtspflege wird als durch Rückzug erledigt abgeschrieben,

und erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG vom 14. Januar 2025 insoweit aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Umfang des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Grundpflege im Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2024 neu verfüge, soweit dieser den anerkannten Bedarf von 140.5 Stunden pro Quartal übersteigt.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

• ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

• Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

PhilippBonetti