Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00073
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteilvom10. März 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. Mit Formular vom 15. Juni 2021 beantragte X.___, geboren 1936, eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022 (Urk. 6/52). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich berechnete am 15. November 2021 provisorisch eine Vorschussleistung auf dieselbe von Fr. 2'101.20 und überwies diese an seine Krankenversicherung (Urk. 6/54).
Mit Verfügung vom 6. Februar 2024 setzte die SVA den definitiven Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 auf Fr. 945.-- und die Rückforderung gegenüber seiner Krankenkasse dementsprechend auf Fr. 1'156.20 fest (Urk. 6/60). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 15. Februar 2024 Einsprache mit der Begründung, gemäss der Steuerbehörde betrage sein steuerbares Einkommen lediglich Fr. 31'100.-- (Urk. 6/61). Dazu legte er die Schlussrechnung des Steueramtes der Stadt Zürich betreffend Staats- und Gemeindesteuern 2022, datiert vom 15. Januar 2024, auf (Urk. 6/62). Mit Einspracheentscheid vom 23. Mai 2024 wies die SVA die Einsprache ab (Urk. 2) und brachte dem Versicherten mit Begleitschreiben gleichen Datums die automatisierte Berechnung der Prämienverbilligung zur Kenntnis (Urk. 6/72).
2. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte mit Schreiben vom 27. Mai 2024 «Einspruch» bei der SVA (Urk. 1; Original Urk. 7). Diese überwies seine Eingabe mit Begleitbrief vom 18. September 2024 (Urk. 3) an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Prüfung, ob eine Beschwerde vorliege. In der Beschwerdeantwort vom 28. Oktober 2024 schloss die SVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 29. Oktober 2024 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an; es setzte dem Versicherten eine Frist von 30 Tagen zur Erstattung einer Replik an (Urk. 8; Zustellbeleg Urk. 9). Innert Frist ging keine weitere Eingabe des Versicherten ein, was den Parteien mit Verfügung vom 21. Januar 2025 mitgeteilt wurde (Urk. 10).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Streitgegenstand bildet der Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022, auf den die Beschwerdegegnerin provisorisch einen Vorschuss von Fr. 2'101.20 leistete und den sie im angefochtenen Entscheid definitiv auf Fr. 945.-- festsetzte sowie den Differenzbetrag zurückforderte. Da der Streitwert somit Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG).
2.2 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Die Autonomie ist dadurch beschränkt, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (vgl. BGE 149 I 172 E. 5.3.2).
2.3 Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
Die revidierten Fassungen sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, die in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).Im Übrigen ist gemäss § 32 Abs. 1 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar.
2.4 Der Kanton Zürich gewährt Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melderechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz) eine Prämienverbilligung, sofern sie nach dem KVG versichert sind (§ 1 lit. a VEG KVG). Die Grundsätze zur Bestimmung der Höhe der Prämienverbilligung werden in den §§ 3-7, die Berechnungsgrundlagen in den §§ 8-13 EG KVG geregelt.
Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sog. Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG). Der Eigenanteilssatz (also der Prozentsatz des massgebenden Einkommens, den die Versicherten selbst für ihre Krankenkassenprämie aufwenden müssen) wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt, wobei der Eigenanteil für Einzelpersonen und Alleinerziehende 80 % desjenigen für Verheiratete bzw. eingetragene Partnerinnen oder Partner beträgt (§ 3 Abs. 3 EG KVG). Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht alsdann, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (§ 3 Abs. 5 EG KVG).
Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zugelassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit. a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).
3. Zwischen den Parteien ist einzig die Höhe des massgebenden Einkommens nach § 5 EG KVG strittig (vgl. Urk. 1 und 5).
4.
4.1 Mit Beschluss Nr. 2010/2021 vom 3. März 2021 legte der Regierungsrat des Kantons Zürich die Vermögensobergrenze für die hier interessierende Prämienverbilligung 2022 für Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300'000.-- und bei den übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150'000.-- fest. Der Beschwerdeführer hat ein solches von Fr. 0.-- deklariert (Urk. 6/79), was dem Anspruch auf Prämienverbilligung nicht entgegensteht. Der konkrete Anspruch des Beschwerdeführers berechnet sich dabei nach § 3 Abs. 1 EG KVG, d.h. indem die für ihn geltende Referenzprämie dem von ihm zu tragenden Eigenanteil gegenübergestellt wird.
4.2 Nach § 4 Abs. 1 EG KVG beträgt die für die Anspruchsprüfung massgebende Referenzprämie jeweils 60 % der regionalen Durchschnittsprämie. Wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend dargelegt (Urk. 5 S. 2) liegt der Wohnort des Beschwerdeführers (Y.___) in der Prämienregion 1, für welche die regionale Durchschnittsprämie im Jahr 2022 für Erwachsene Fr. 6’252.-- betrug (vgl. Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2022 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistungen und der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslose und Verordnung des EDI über die Prämienregionen). Der massgebende Referenzwert ist deshalb mit Fr. 3'751.20 (= 0.6 x Fr. 6’252.--) zu beziffern.
4.3 Umstritten ist, ob das massgebende Einkommen nach § 5 Abs. 1 EG KVG dem gemäss Steueramt des Kantons Zürich festgesetzten steuerbaren Einkommen im Kanton Zürich von abgerundet Fr. 31'100 entspricht. Ausgangspunkt der Auslegung eines Rechtssatzes bildet der Wortlaut der Bestimmung (grammatikalisches Element; BGE 142 V 402 E. 4.1). Ist der Wortlaut der Bestimmung klar, d. h. eindeutig und unmissverständlich, darf davon nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn" der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisches Element), ihr Zweck (teleologisches Element) oder der Zusammenhang mit anderen Vorschriften (systematisches Element) geben (BGE 142 I 135 E. 1.1.1; BGE 142 III 695 E. 4.1.2; BGE 141 II 57 E. 3.2). Nur für den Fall, dass der Wortlaut der Bestimmung unklar bzw. nicht restlos klar ist und verschiedene Interpretationen möglich bleiben, muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden. Dabei sind alle anerkannten Auslegungselemente zu berücksichtigen (pragmatischer Methodenpluralismus; BGE 142 I 135 E. 1.1.1; BGE 142 III 695 E. 4.1.2). Auch eine solche Auslegung findet ihre Grenzen aber am klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung, indem der eindeutige Wortsinn nicht zugunsten einer solchen Interpretation beiseitegeschoben werden darf (BGE 141 V 221 E. 5.2.1; zum Ganzen: BGE 143 I 272 E. 2.2.3).
4.4 Gemäss dem Wortlaut von § 5 Abs. 1 EG KVG entspricht das massgebende Einkommen für die Berechnung des Eigenanteils explizit der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung. Gemeint ist damit das «Total der Einkünfte» (Steuererklärung Ziff. 199) abzüglich das «Total der Abzüge» (Steuererklärung Ziff. 299), abzüglich «Zusätzliche Abzüge» (Steuerklärung Ziff. 320 und 324) sowie abzüglich «Sozialabzüge» (Steuererklärung 370, 372, 374, 376 und 365). In der Regel entspricht dieser Betrag dem «Steuerbaren Einkommen gesamt» (Steuererklärung Ziff. 390). Im Gegensatz zu diesem kann der Wert jedoch auch negativ sein. Sind die Einkünfte also kleiner als die Abzüge, wird der Betrag – anders als das «Steuerbare Einkommen gesamt» – nicht einfach auf null gesetzt.
In einem zweiten Schritt werden gewisse steuerrechtlich erlaubte Abzüge wieder vollumfänglich aufgerechnet. Zum Differenzbetrag hinzuzurechnen sind nach § 5 Abs. 1 EG KVG die Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen (lit. a), freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a; lit. b), Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen (lit. c) und 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags von Fr. 150'000.-- für Verheiratete und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt bzw. Fr. 75'000.-- für alle übrigen Personen (lit. d). Mit lit. a soll verhindert werden, dass Personen in den Genuss einer Prämienverbilligung gelangen, die in der Lage sind, grössere werterhaltende Investitionen in ihre Liegenschaft zu tätigen und so das steuerbare Einkommen unter die Grenze für die Prämienverbilligung zu senken, denn sie leben in besseren als «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» wie in Art. 65 Abs. 1 KVG vorausgesetzt. Praktisch geschieht dies durch Aufrechnung von Ziff. 186 und Ziff. 188 der Steuererklärung, soweit diese einen negativen Betrag aufweisen, d.h. die Abzüge für Unterhalt und Abgaben für die Liegenschaft höher sind als der Bruttoertrag aus der Nutzung oder Bewirtschaftung dieser Liegenschaft. Hintergrund von lit. c bildet der Gedanke, dass wer gemeinnützige Organisationen und politische Parteien finanziell unterstützen kann, wirtschaftlich nicht derart stark in Bedrängnis ist, dass er eine Prämienverbilligung benötigt. Gleiches gilt für Personen, die im Sinne von lit. b ihre Altersvorsorge verbessern können. Das steuerbare Gesamtvermögen gemäss lit. d richtet sich nach Ziff. 489 der Steuererklärung.
Das soeben Ausgeführte ergibt sich aus dem von der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich herausgegebenen erläuternden Bericht «Revision EG KVG (Optimierung Prämienverbilligung)» vom 1. Juli 2015, S. 9 f. mit dazugehöriger synoptischer Darstellung, S. 3 f. sowie den von derselben Behörde herausgegeben Erläuterungen zum Vorentwurf zum neuen VEG KVG vom 2. Dezember 2019, S. 18. Dabei wird nachvollziehbar erklärt, es sei aus verfahrensökonomischen Gründen auf das steuerbare Einkommen abgestellt worden, da dieser Wert mit wenig Aufwand aus dem Steuerregister elektronisch abrufbar sei. Das Steuerrecht beruhe auf einem sozialen Wertungssystem, das auch für die Prämienverbilligung gelten solle. Soweit gewisse im Steuersystem berechtigte Abzüge schlecht passen würden, würden sie durch Aufrechnung der steuerrechtlichen Abzüge rückgängig gemacht. Da sich die Ziffern der Steuererklärung im Laufe der Zeit ändern könnten, werde es nicht als zweckmässig erachtet, diese in der Verordnung einzeln zu nennen.
4.5 Der Wortlaut «alle steuerbaren Einkünfte und Abzüge vor einer allfälligen Steuerausscheidung» und die Materialien lassen somit keinen Raum für die Interpretation des Beschwerdeführers, es sei das steuerbare Einkommen im Kanton Zürich (Steuererklärung Ziff. 398) von gerundet Fr. 31'100.-- massgebend. Wie sich dem Einschätzungsentscheid des Kantonalen Steueramtes des Kantons Zürich vom 30. November 2023 betreffend Staats- und Gemeindesteuern 2022 samt Anhängen (Urk. 6/79) entnehmen lässt, ist darin einerseits ein Abzug für gemeinnützige Zuwendung von Fr. 600.-- berücksichtigt (Steuererklärung Ziff. 324; vgl. Anhang «Berechnungsmitteilung»). Anderseits fehlt das ausgeschiedene, im Kanton Z.___ steuerbare Einkommen von Fr. 5'636.-- (vgl. Anhang «Interkantonale/Internationale Steuerausscheidung»). Dabei verstösst es auch nicht gegen Sinn und Zweck von Art. 65 KVG – welcher darin besteht, den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren, um die wirtschaftliche Last der Krankenversicherungsprämien zu mildern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 5.2.2) – wenn bei der Anspruchsprüfung auch die in anderen Kantonen als dem Wohnkanton oder im Ausland erzielten Einkünfte berücksichtigt werden. So kann es für die Beurteilung, ob die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person bescheiden sind, letztlich nicht darauf ankommen, wo sie ihre Einkünfte und ihr Vermögen versteuert. Die gegenteilige Auffassung würde zu einer sachlich nicht zur rechtfertigenden Ungleichbehandlung zwischen Personen mit vergleichbarem Einkommen und Vermögen führen abhängig davon, ob diese alles oder nur einen Teil davon in ihrem Wohnkanton versteuern.
4.6 Damit muss es beim von der Beschwerdegegnerin berechneten massgebenden Einkommen nach § 5 Abs. 1 EG KVG von Fr. 37'414.-- (= nicht gerundetes steuerbares Einkommen im Kanton Zürich von Fr. 31'178.-- + gemeinnützige Zuwendung von Fr. 600.-- + steuerbares Einkommen im Kanton Z.___ von Fr. 5'636.--; ergänzend auch Urk. 6/72/2) sein Bewenden haben. Zutreffend berücksichtigte die Beschwerdegegnerin, dass der Regierungsrat des Kantons Zürich mit Beschluss Zürich Nr. 1308/2022 vom 5. Oktober 2022 den Eigenanteil für Einzelpersonen für das Jahr 2022 auf 7.5 % reduzierte. Dieser ist folglich mit Fr. 2'806.05 (= 0.075 x Fr. 37’414.--) zu beziffern. Die Differenz zur Referenzprämie von Fr. 3'751.20 (vgl. E. 4.2) beträgt damit Fr. 945.15.
5. Nach dem Ausgeführten hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zu Recht den Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 auf Fr. 945.-- festgesetzt und eine Rückforderung von Fr. 1'156.20 (entsprechend dem Umfang des zu viel geleisteten, provisorischen Vorschusses) festgehalten. Im Umfang der Rückforderung wird die Krankenkasse die Prämie vom Beschwerdeführer nachfordern, soweit sie dies nicht bereits getan hat. Das Gesagte führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti