Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00054
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteilvom12. Dezember 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
1. Y.___ war bis zu seinem Tod am 12. Februar 2022 bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch krankenversichert. Aufgrund seines Ablebens stellte die Helsana am 16. März 2022 eine Leistungsabrechnung für eine Behandlung im Z.___ (Behandlung vom 12. Februar 2022) mit einem offenen Rechnungsbetrag von Fr. 397.30 und am 16. April 2022 eine weitere Leistungsabrechnung für eine Behandlung bei Dr. med. A.___ (Behandlung vom 25. Januar bis 12. Februar 2022) mit einem offenen Rechnungsbetrag von Fr. 4.95 der Erbengemeinschaft von Y.___ zu. Bei der Zustelladresse handelte es sich um die Wohnadresse der überlebenden Ehefrau X.___ (Urk. 7/3-4). Diese teilte der Helsana am 5. Juli 2022 mit, dass die Erbschaft von den Erben ausgeschlagen und über die Erbschaft der Konkurs eröffnet worden sei (Urk. 7/8-10). Mit Rechnung vom 7. September 2022 forderte die Helsana von X.___ den ausstehenden Betrag von Fr. 402.25 (Fr. 397.30 + Fr. 4.95; Urk. 7/14). Dagegen opponierte X.___ (Urk. 7/15). Im Rahmen der darauffolgenden Korrespondenz wies die Helsana auf die solidarische Haftung des Ehegatten für Krankenversicherungsbeiträge hin und setzte mit Schreiben vom 13. September 2022 sowie vom 28. September 2022 Frist zur Begleichung der Ausstände (Urk. 7/16, Urk. 7/18). Am 14. Oktober 2022 erliess sie eine letzte Zahlungsaufforderung (Urk. 7/20). Des Weiteren machte die Helsana am 5. Februar 2023 im Konkurs über die Erbschaft von Y.___ eine Prämienforderung von Fr. 61.20 für die Monate Januar bis Dezember 2021 (Prämie nach Korrektur der kantonalen Prämienverbilligung) geltend (Urk. 7/21-22, vgl. auch Urk. 7/9). Nach erfolgloser Betreibungsandrohung (Urk. 7/23) leitete die Helsana am 7. Juli 2023 über den Betrag von Fr. 464.40 (Kostenbeteiligungen von Fr. 402.25, Prämien von Fr. 61.20, Zinsen von Fr. 0.95) Betreibung gegen X.___ ein (Betreibung Nr. «…» des Betreibungsamtes Horgen; Urk. 7/25-26), wogegen X.___ Rechtsvorschlag erhob (Urk. 7/26). Mit Verfügung vom 26. August 2023 hob die Helsana den Rechtsvorschlag auf und forderte X.___ zur Bezahlung von Fr. 497.70 (Fr. 464.40 plus Betreibungskosten von Fr. 33.30) auf (Urk. 7/27). Die dagegen von X.___ erhobene Einsprache (Urk. 7/28) hiess die Helsana mit Entscheid vom 18. Juli 2024 teilweise gut. Sie hob die angefochtene Verfügung betreffend Forderung für ausstehende Prämien (korrigierte Prämienverbilligung) für die Monate Januar bis Dezember 2021, Verzugszinsen und Betreibungskosen auf, bestätigte jedoch die Forderung für die Kostenbeteiligung im Betrag von Fr. 402.25 und erteilte in diesem Umfang die Rechtsöffnung (Urk. 2).
2. Gegen Einspracheentscheid vom 18. Juli 2024 erhob X.___ mit Eingabe vom 24. Juli 2024 Beschwerde und beantragte die ersatzlose Aufhebung des angefochtenen Entscheids (Urk. 1). Die Helsana stellte in der Beschwerdeantwort vom 27. August 2024 den Antrag auf teilweise Gutheissung der Beschwerde. Die Hauptforderung von Fr. 402.25 sei auf Fr. 397.30 zu reduzieren. Im übrigen Umfang sei die Beschwerde abzuweisen und es sei die Hauptforderung sowie die Rechtsöffnung im Betrag von Fr. 397.30 zu bestätigen (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde X.___ am 28. August 2024 zugestellt (Urk. 8).
3. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so-weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
2.
2.1 Die versicherten Personen haben sich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - nebst der Hauptpflicht zur Bezahlung der Prämien; Art. 61 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG; Urteil des Bundesgerichts K 18/2003 vom 16. Mai 2003 E. 3.2) - an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG). Der jährliche Höchstbetrag beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 700.- und für Kinder auf Fr. 350.-- (Art. 103 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
2.2
2.2.1 Art. 64a KVG und Art. 105a ff. KVV regeln die Folgen des Zahlungsverzuges von Prämien und Kostenbeteiligungen.
Nach Art. 64a KVG hat der Versicherer der versicherten Person, welche fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Abs. 1). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Abs. 2).
Gestützt auf Art. 105b KVV muss der Versicherer die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit und getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Abs. 1). Dabei handelt es sich in Bezug auf die darauffolgende Betreibung nicht um eine Verwirkungsfrist. Dies bedeutet, dass weder der Forderungsanspruch des Krankenversicherers noch dessen Recht auf Durchsetzung auf dem Wege der Betreibung mit Ablauf dieser Frist gehemmt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_742/2011 vom 17. November 2011 E. 5.2; Bühler/ Egle in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 64a Rz. 46). Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der versicherten Person eine entsprechende Regelung vorsieht (Abs. 2).
Der Satz für Verzugszins auf fällige Prämien nach Art. 26 Abs. 1 ATSG beträgt 5 Prozent im Jahr (Art. 105a KVV).
2.2.2 Rechtsprechungsgemäss sind die Versicherer befugt, den gegen eine Prämien-forderung oder Kostenbeteiligung im Bereich der obligatorischen Krankenpflege-versicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mittels Verfügung und/oder Einspracheentscheid aufzuheben. Dabei muss ausdrücklich auf die Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag als aufgehoben erklärt werden. Der Versicherer fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz (Urteil des Bundesgerichts 9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E. 2.1 mit Verweis auf BGE 119 V 329 E. 2b; ferner BGE 121 V 109 E. 2).
2.3 Nach Art. 163 Abs. 1 des Zivilgesetzbuches (ZGB) sorgen die Ehegatten gemein-sam, ein jeder nach seinen Kräften, für den gebührenden Unterhalt der Familie. Gemäss Art. 166 Abs. 1 ZGB vertritt jeder Ehegatte während des Zusammenlebens die eheliche Gemeinschaft für die laufenden Bedürfnisse der Familie. Abs. 3 dieser Bestimmung regelt, dass sich jeder Ehegatte durch seine Handlungen persönlich verpflichtet und, soweit diese nicht für Dritte erkennbar über die Vertretungsbefugnis hinausgehen, solidarisch auch den anderen Ehegatten. Der Abschluss der Krankenpflegeversicherung und die entsprechenden Prämien und Kostenbeteiligungen gehören nach der Rechtsprechung zu den laufenden Bedürfnissen der Familie im Sinne von Art. 166 Abs. 1 ZGB (BGE 129 V 90 E. 2; Urteile des Bundesgerichts K 4/07 vom 26. November 2007 E. 3 f., K 114/03 vom 22. Juli 2005 E. 5.1, K 89/02 vom 10. Dezember 2003 E. 1.3 und K 142/99 vom 14. Dezember 2000 E. 2). Für die Prämien haften die Ehegatten unabhängig vom Güterstand solidarisch. Dabei tritt die solidarische Haftung der Ehegatten für Prämienschulden und Kostenbeteiligungen des andern ungeachtet dessen ein, ob das der Beitragsforderung zu Grunde liegende Versicherungsverhältnis während des ehelichen Zusammenlebens oder im Hinblick auf familiäre Bedürfnisse begründet worden ist (BGE 129 V 90 E. 2 und 3; Urteil des Bundesgerichts K 89/02 vom 10. Dezember 2003 E. 1.3). Mit der Aufhebung des gemeinsamen ehelichen Haushalts durch faktische oder richterliche Trennung endet die solidarische Haftung (Urteile des Bundesgerichts K 114/03 vom 22. Juli 2005 E. 5.1 und K 140/01 vom 16. Dezember 2003 E. 3.2). Die solidarische Haftung für die Prämienperioden bis zur Aufhebung des gemeinsamen ehelichen Haushalts bleibt dagegen bestehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_798/2008 vom 31. Dezember 2008 E. 3.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_756/2016 vom 18. Januar 2017 E. 2.1).
3.
3.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin aus, in Bezug auf die Prämienforderung für die Monate Januar bis Dezember 2021 sei das Mahnverfahren nicht eingehalten worden. Es dürfe daher bloss Rechtsöffnung erteilt werden für die Forderungen aus Kostenbeteiligungen von Fr. 402.50, nicht aber für die Prämienforderung von Fr. 61.20. Die Nichterteilung der Rechtsöffnung für die Prämienforderung bedeute jedoch nicht, dass die Forderung nicht geschuldet wäre. Aufgrund der teilweisen Gutheissung wären die aufgelaufenen Verzugszinsen neu zu berechnen. Bei gegebener Ausgangslage rechtfertige es sich jedoch, die Prämienforderung von Fr. 61.20 sowie die aufgelaufenen Verzugszinsen zu erlassen. Hinsichtlich der Betreibungskosten sei festzuhalten, dass diese nicht verfügungsweise zugesprochen werden dürften. Sie seien von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs, SchKG) und von der Schuldnerin bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum zugesprochenen Betrag zu bezahlen. Soweit also der Rechtsvorschlag bezüglich der Betreibungskosten mit Verfügung vom 26. August 2023 beseitigt worden sei, sei diese im Umfang der verfügten Betreibungskosten aufzuheben (Urk. 2 Ziff. 6 ff.).
3.2 Es trifft zu, dass die Beschwerdegegnerin die Prämienforderung von Fr. 61.20 am 5. Februar 2023 in Rechnung gestellt, danach jedoch nie gemahnt hat (Urk. 7/21-22). Mangels Durchführung eines Mahnverfahrens durfte hierfür keine Rechtsöffnung erteilt werden. Dass die Beschwerdegegnerin vor diesem Hintergrund diese Prämienforderung als auch die Verzugszinsen erliess, ist nicht zu beanstanden. Darauf ist deshalb nicht näher einzugehen. Korrekt sind sodann die Ausführungen der Beschwerdegegnerin zu den Betreibungskosten. Auch diesbezüglich erübrigen sich weitere Ausführungen.
4.
4.1 Zu prüfen ist im Folgenden somit einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin zu Recht zur Bezahlung von Fr. 402.25 verpflichtet hat und den Rechtsvorschlag in der Betreibung «…» des Betreibungsamtes Horgen in diesem Umfang aufgehoben hat.
4.2 Y.___ hatte im Jahr 2022 eine Franchise von Fr. 300.--. Die Rechnung des Z.___ für die Behandlung vom 12. Februar 2022 belief sich auf Fr. 1'273.20 und die Rechnung von Dr. med. A.___ für die Behandlung vom 25. Januar bis 12. Februar 2022 auf Fr. 49.95. Damit ist unter Berücksichtigung der Franchise und bei einem Selbstbehalt von 10 % eine Kostenbeteiligung von Fr. 397.30 und Fr. 4.95 ausgewiesen (Urk. 7/3-4), was von der Beschwerdeführerin denn auch nicht bestritten wird.
4.3 Y.___ und X.___ waren verheiratet und lebten im gemeinsamen Haushalt. Damit ist die Beschwerdeführerin ohne Weiteres Solidarschuldnerin in Bezug auf die beiden Kostenbeteiligungen. Denn diese gehören zu den laufenden Bedürfnissen der Familie. An der Solidarschuldnerschaft ändert nichts, dass das Ehepaar X.___ und Y.___ in Gütertrennung lebte und die Erbschaft im Nachlass des Erblassers Y.___ ausgeschlagen wurde (E. 2.3 hiervor). Es ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 402.25 schuldet.
4.4 Dass der in der Betreibung Nr. «…» des Betreibungsamtes Horgen (Zahlungsbefehl vom 7. Juli 2023, Urk. 7/26) erhobene Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 402.25 aufgehoben werden kann, setzt voraus, dass hinsichtlich der beiden Kostenbeteiligungen von Fr. 397.30 und Fr. 4.95 das Mahnverfahren korrekt durchgeführt worden war. Dies war der Fall. Soweit die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort in Bezug auf die Kostenbeteiligung von Fr. 4.95 etwas anderes behauptet, geht sie fehl (Urk. 6 S. 9). Die Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführerin am 7. September 2022 den Betrag von Fr. 402.25 in Rechnung. Dazu lege sie Leistungsabrechnungen vom 19. März 2022 (betr. den Betrag von Fr. 397.20) und vom 16. April 2022 (betr. den Betrag von Fr. 4.95) bei (Urk. 7/14). Am 13. September 2022 mahnte sie diesen Betrag ein erstes Mal und setzte eine 30tägige Frist zur Begleichung der Rechnung (Urk. 7/16). Nachdem die Beschwerdeführerin dagegen opponiert hatte (Urk. 7/17), mahnte die Beschwerdegegnerin am 28. September 2022 ein zweites Mal und setzte eine Zahlungsfrist bis 30. Oktober 2022 (Urk. 7/18). Auf neuerliche Mitteilung der Beschwerdeführerin hin, dass sie die Rechnungen nicht begleichen werde und die Angelegenheit als erledigt erachte (Urk. 7/19), erliess die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Oktober 2022 eine letzte Zahlungsaufforderung. Darin stellte sie bei ausbleibender Zahlung innert 14 Tagen rechtliche Schritte in Aussicht (Urk. 7/20). Nach erfolgsloser Betreibungsandrohung (Urk. 7/23) leitete die Beschwerdegegnerin am 7. Juli 2023 schliesslich Betreibung ein (Urk. 7/25-26).
Mit ihrem Vorgehen wahrte die Beschwerdegegnerin somit das Mahnverfahren. Die Beseitigung des Rechtsvorschlags und Erteilung der Rechtsöffnung mit Verfügung vom 26. August 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 18. Juli 2024, erfolgte in Bezug auf die Kostenbeteiligungen von Fr. 397.30 und Fr. 4.95 folglich zu Recht.
4.5 Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
5. Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf der obsiegenden Behörde oder den mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betreuten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der Schweizerischen Unfallversicherung (Suva) und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 V 414 E. 8).
Vorliegend rechtfertigt sich keine Ausnahme vom obigen Grundsatz. Praxisgemäss ist der obsiegenden Beschwerdegegnerin folglich keine Parteientschädigung zuzusprechen. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch keinen entsprechenden Antrag gestellt (vgl. Urk. 6).
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Helsana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
PhilippSonderegger