Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00024
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom19. Februar 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1991, ist bei der Agrisano krankenpflegeversichert (Urk. 6/46). Mit Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 6/53) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, den definitiven Anspruch des Versicherten auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ab und gab ihm die Rückforderung von der Krankenkasse in der Höhe von Fr. 2'071.20 bekannt. Die dagegen vom Versicherten am 27. November 2023 erhobene Einsprache (Urk. 6/55) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 13. März 2024 ab (Urk. 6/68 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 8. April 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 13. März 2024 (Urk. 2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und von einer Rückforderung sei abzusehen (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 25. April 2024 (Urk. 5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 26. April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).
1.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3 Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4 Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt.
Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zugelassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit. a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).
1.5 Gemäss § 20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§ 22 Abs. 1 EG KVG).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk. 2) fest, dass mit Verfügung vom 3. November 2023 der Antrag des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung 2021 abgewiesen und die Vorschussleistung von Fr. 2'071.20 zurückgefordert worden sei. Dies werde damit begründet, dass das massgebende Einkommen des Beschwerdeführers zu hoch sei, weshalb kein Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 bestehe (S. 1 Ziff. 1).
Soweit der Beschwerdeführer vorgebracht habe, dass er nach altem Berechnungssystem keine Rückforderung erhalten habe, sei festzuhalten, dass die gesetzliche Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung 2021 das neue EG KVG vom 29. April 2029 sowie die VEG KVG vom 25. März 2020 sei. Die Berechnung der Prämienverbilligung vor dem Jahr 2021 habe auf einer anderen Gesetzesgrundlage basiert, welche für die Prämienverbilligung 2021 nicht mehr gültig sei.
Die erneute Prüfung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung habe ergeben, dass die Berechnung korrekt erfolgt sei. Gemäss neuer Gesetzesgrundlage bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (S. 1 f. Ziff. 1-2). Das Erlassgesuch werde nach Eintritt der Rechtskraft des Einspracheentscheides geprüft (S. 2 Ziff. 3).
2.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 3. November 2023 die provisorisch zugesprochene individuelle Prämienverbilligung von Fr. 2'071.20 komplett zurückgefordert habe, was für ihn ein Schock gewesen sei. Nach dem alten Berechnungssystem habe er nie etwas zurückbezahlen müssen. Die individuelle Prämienverbilligung 2021 sei ihm bereits Ende 2020 aufgrund seiner Steuerdaten des Jahres 2020 zugesprochen worden. Es sei sozial nicht tragbar, wenn drei Jahre später in der gleichen Sache nach einem anderen System berechnet werde und es dadurch zu Rückforderungen komme. Im Einspracheentscheid sei überhaupt nicht auf seine finanzielle Lage und sein Rechtsbegehren eingegangen worden, zumal er vorsorglich ein Erlassgesuch eingereicht und um Erlass des geforderten Betrages von Fr. 2'071.20 gebeten habe.
3.
3.1 Wie ausgeführt (vorstehend E. 1.2), trat im Kanton Zürich am 1. April 2020 das EG KVG vom 29. April 2019 zusammen mit der VEG KVG vom 25. März 2020 in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
Der Beschwerdeführer hat seinen zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich und fällt damit unter das EG KVG sowie die VEG KVG. Es besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers darauf, dass in Abweichung zur klaren gesetzlichen Lage sein individueller Anspruch auf Prämienverbilligung nach dem alten Recht zu berechnen wäre.
3.2 Mit der Überweisungsanzeige der individuellen Prämienverbilligung 2021 vom 13. November 2020 (Urk. 6/47) wurde dem Beschwerdeführer klar mitgeteilt, dass es sich lediglich um eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und bei den Fr. 2'071.20 um eine provisorische Berechnung handle, welche, mangels anderer Angaben, auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2018 basiere. Weiter wurde der Beschwerdeführer auf die gesetzlichen Grundlagen der Berechnung der Prämienverbilligung, so auf EG KVG §§ 3-5, hingewiesen sowie auf die Möglichkeit der Meldung, sofern sich sein Bruttolohn seit 2018 um mehr als Fr. 10'000.-- verändert habe, um damit Rückforderungen zu vermeiden.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer damit in der Überweisungsanzeige vom 13. November 2020 (Urk. 6/47) klar die neuen gesetzlichen Regelungen bekanntgegeben, ihm die Grundlagen ihrer Berechnung mitgeteilt und ihn auch auf eine allfällige Rückforderung aufmerksam gemacht. Entgegen seiner Ansicht (vorstehend E. 2.2) basierte die Berechnung auch nicht auf den Steuerdaten des Jahres 2020.
Was die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung anbelangt, hat diese gestützt auf die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr zu erfolgen (vorstehend E. 1.3-4). Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Berechnung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in korrekter Weise auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes ab (Urk. 6/69 S. 1 f.).
Unter Berücksichtigung von einem Total der Abzüge von Fr. 19'709.-- errechnete die Beschwerdegegnerin für das Jahr 2021 ein bereinigtes steuerbares Einkommen von Fr. 50'434.--.
Das Vermögen des Beschwerdeführers wurde mit Fr. 0.-- beziffert. Damit ergaben auch die in der Regel nach Abzug des jeweils zur Anwendung kommenden Freibetrages zum Einkommen anrechenbaren 10 % Fr. 0.--. Im Ergebnis blieb es bei einem massgebenden Einkommen von Fr. 50'434.--.
Basierend darauf berechnete die Beschwerdegegnerin den Eigenanteil des Beschwerdeführers, wobei der Prozentsatz für das Jahr 2021 11.3 Prozent betrug, woraus ein Eigenanteil von rund Fr. 5'699.05 resultierte.
Die regionale Durchschnittsprämie für die Region 2 betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 5'640.-- (vgl. Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2021 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistungen und der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslosevom 14. Juni 2021; Stand am 1. Juli 2021), was einer für die Prämienverbilligung massgeblichen Referenzprämie von Fr. 3’384.-- entspricht (60 % der regionalen Durchschnittsprämie, vgl. vorstehend E. 1.4).
Da nur ein Anspruch auf Prämienverbilligung in dem Umfang besteht, soweit die Referenzprämie den Eigenanteil übersteigt, besteht in der vorliegenden Konstellation, wo der Eigenanteil mit Fr. 5'699.05 die Referenzprämie von Fr. 3’384.-- übersteigt, kein Anspruch auf Prämienverbilligung.
3.3 Entsprechend ist der Beschwerdeführer für die durch die Beschwerdegegnerin infolge der provisorischen Berechnung der individuellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom 13. November 2020 (Urk. 6/47) zugesprochenen Fr. 2'071.20 gemäss § 20 EG KVG rückerstattungspflichtig (vorstehend E. 1.5).
4. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. März 2024 (Urk. 2) ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Über das vom Beschwerdeführer gestellte Erlassgesuch (Urk. 1, Urk. 6/55) hat die Beschwerdegegnerin nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zu entscheiden.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan