Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00072
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteilvom20. Februar 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1994, ist schweizerische Staatsangehörige und reiste aus Frankreich kommend zwecks Stellenantritt bei der Y.___ per 16. November 2020 in die Schweiz (Urk. 9/4-5). Ihr Gesuch vom 20. Januar 2021 um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) mit Verfügung vom 1. Oktober 2021 (Urk. 9/8) ab. Die dagegen von X.___ am 25. Oktober 2021 erhobene Einsprache (Urk. 9/13/1) wies die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 31. August 2023 ab (Urk. 9/19 = Urk. 2).
2. X.___ erhob am 29. September 2023 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 31. August 2023 (Urk. 2) und beantragte, sie sei von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz zu befreien (Urk. 1). Wegen eines Zuständigkeitswechsels per 1. Oktober 2023, infolge dessen anstelle der Gesundheitsdirektion neu die Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht, über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht entscheidet (§ 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz [EG KVG]), schloss die SVA mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 24. Januar 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 10).
1.
1.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobligatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, und Art. 1 Abs. 1 KVV).
1.2 Die Beschwerdeführerin ist schweizerische Staatsangehörige und ist von Frankreich nach Z.___ gezogen, um dort einer Erwerbstätigkeit nachzugehen (Urk. 9/ 2; Urk. 9/4). Damit untersteht sie gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG und Art. 1 Abs. 1 KVV grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht.
1.3 Art. 3 Abs. 2 KVG stipuliert, dass der Bundesrat Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen kann. Er ist damit befugt, bestimmte Personen mit Wohnsitz in der Schweiz von der Versicherungspflicht auszunehmen (BGE 144 V 127 E. 4.2.4.1; BGE 134 V 34 E. 5.5 mit Hinweisen). Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, S. 423 Rz. 46; BGE 134 V 34 E. 5.5).
1.4 Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 6 Abs. 4 KVV Personen, die mit einer Person nach Absatz 1 oder 3 derselben Bestimmung bei der Krankenversicherung eines institutionellen Begünstigten nach Art. 2 Abs. 1 lit. a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes (GSG) versichert sind und die nicht selber Vorrechte oder Immunitäten geniessen, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleichwertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle des institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen.
1.5 Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9).
Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungsgesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert sein (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 426 f. Rz. 58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) sinngemäss davon aus, der Vater der Beschwerdeführerin gelte als Angestellter beim A.___, einer Sonderorganisation der B.___, als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG. Gemäss Versicherungsbestätigung des C.___ sei die Beschwerdeführerin über ihren Vater mitversichert und geniesse selber keine Vorrechte oder Immunitäten. Indes sei der Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin nicht gleichwertig im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV, wie sich aus der Versicherungsbestätigung des C.___ sowie den Regulations and administrative rules of the C.___ ergäben. Zum einen betrage die jährliche Deckungssumme 150'000.-- USD beziehungsweise 600'000.-- USD bei einem Entscheid des Sekretariats, welche zwar durch das Management Committee für weitere Zahlungen erhöht werden könne, jedoch daraus keine Verpflichtung abgeleitet werden könne, womit die Deckung als nicht unbegrenzt angesehen werden müsse. Zum anderen schlössen die Bestimmungen Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und deren Folgen aus. Eine solche Einschränkung kenne das KVG nicht. Mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes sei eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 6 Abs. 4 KVV nicht möglich (S 2 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber sinngemäss auf den Standpunkt (Urk. 1), sie sei über ihren Vater, welcher als Beamter beim A.___ arbeite, über den C.___ bis 30. Juni 2024 krankenversichert. Dessen Versicherung verfüge über einen verglichen mit der Schweizer Grundversicherung gleichwertigen Versicherungsschutz (S. 1). In Folge des Entscheids der Gesundheitsdirektion habe der C.___ sowohl die Begrenzung der maximalen jährlichen Deckungssumme als auch den Leistungsausschluss für auf Vorsatz beruhende Krankheiten aufgehoben (S. 2).
2.3 In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 8) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass im Beschwerdeverfahren der Sachverhalt rechtserheblich sei, wie er sich zum massgebenden Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheids entwickelt habe (S. 1). Da der C.___ gemäss Beschwerde die Aufhebung der maximalen Deckungssumme und die Bestimmung hinsichtlich des Leistungsausschlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten am 29. September 2023 erst nach Erlass des Einspracheentscheids vom 31. August 2023 aufgehoben habe, sei dieser Umstand für das vorliegende Beschwerdeverfahren nicht von Belang. Folglich sei im Rahmen eines neuen Verwaltungsverfahrens darüber zu entscheiden, ob die Voraussetzungen einer Befreiung von der Versicherungspflicht nach dem neu geschaffenen Sachverhalt gegeben seien (S. 2).
2.4 Aus den Akten der Beschwerdegegnerin geht hervor, dass der Vater der Beschwerdeführerin als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. hierzu auch das von der Gesundheitsdirektion ausgehändigte Formular V, welches Bezug nimmt auf Art. 6 Abs. 4 KVV; Urk. 9/15). Die Beschwerdeführerin ihrerseits ist gemäss den Versicherungsbestätigungen des C.___ vom 13. Januar (Urk. 9/6), 12. Oktober 2021 (Urk. 9/13/2) und 29. September 2023 (Urk. 3/1) über ihren Vater mitversichert. Somit erfüllt sie die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und die Beschwerdeführerin deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann.
3.
3.1 Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einspracheentscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Jedoch sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b, 99 V 98 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_95/2017 vom 15. Mai 2017 E. 5.1 m.w.H.).
3.2 Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (vgl. vorstehend E. 2.3) zu Recht festhielt, lagen die Neuerungen im Sachverhalt zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 31. August 2023 (Urk. 2) noch nicht vor. Im Entscheid befand die Beschwerdegegnerin über die Befreiung der Beschwerdeführerin vom Versicherungsobligatorium basierend auf den damaligen Bestimmungen des C.___ (Urk. 9/18). Ob die – nach im August 2023 ergangenem Einspracheentscheid (Urk. 2) – am 29. September 2023 kund gegebenen Versicherungsbestimmungsänderungen des C.___ (vgl. Urk. 3/1-2) nunmehr für eine Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes genügen, war damit nicht Gegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens und kann folglich nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sein, zumal auch der nach Erlass des Einspracheentscheid eingetretene Sachverhalt von der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend abgeklärt beziehungsweise beurteilt wurde. Insoweit ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
Jedoch ist diese Neuerung sinngemäss und zu Gunsten der Beschwerdeführerin als neuer Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz zu werten.
3.3 Nachfolgend ist daher einzig zu prüfen, ob die im vorinstanzlichen Verfahren zeitlich geltenden Versicherungsbestimmungen des C.___ einen gleichwertigen Versicherungsschutz bieten.
4.
4.1 Die Regulations and administrative rules of the C.___, Ausgabe 2022, des C.___ (Urk. 9/18; nachfolgend Regulations) regeln im ersten Kapitel die Versicherungsdeckung (S. 8-12), im zweiten Kapitel die Leistungen (S. 13-20), im 3. Kapitel die Finanzierung (S. 21-26) und im 4. Kapitel die Verwaltung (S. 27-33) sowie im 5. Kapitel diverse Einzelheiten wie z.B. der Umgang mit Streitigkeiten (S. 34-36). In Art. 2.6 ist eine jährliche maximale Deckungssumme («maximum liability») von 150'000.-- USD (S. 15) stipuliert. Diese Deckung kann gemäss Schreiben des C.___ vom 12. Oktober 2021 (Urk. 9/17) und vom 11. August 2023 (Urk. 9/16) durch einen Entscheid des Sekretariats auf maximal 600'000.-- USD erhöht werden. Damit besteht im Krankenversicherungsfonds des A.___ eine Limitation in der Leistungssumme pro Jahr. Zwar kann das Management Committee einstimmig Zahlungen für weitere Leistungen genehmigen, sofern ausserordentliche Umstände bestehen und die finanzielle Lage des Fonds dies erlauben (Art. 2.6 Abs. 1 Regulations). Daraus kann indes kein Anspruch auf Genehmigung von weiteren Zahlungen abgeleitet werden, sondern ein solcher Entscheid steht im alleinigen Ermessen des Management Committees respektive auch in der finanziellen Lage des Fonds. Zu Recht weist deshalb die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass im Falle einer lang andauernden und/oder enorm kostspieligen Behandlung diese Versicherungslimitation zu einer fehlenden Versicherungsdeckung führen könne, was im Vergleich zum KVG eine erhebliche Lücke im Versicherungsumfang darstellt (vgl. Urk. 2 S 2 Ziff. 2.4).
Auch werden Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten gemäss Art. 2.4 lit. a der Regulations ausgeschlossen («No benefits shall be paid in respect of medical care in case of illness or injury deliberately contracted or inflicted upon him/herself by a protected person.»), was die Beschwerdegegnerin ebenfalls zu Recht bemängelte. Denn Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1 ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.3 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Kieser/ Gehring/Bollinger, KVG/UVG Kommentar, 2018, N. 4 zu Art. 21 ATSG, Brunner/ Vollenweider, Basler Kommentar zum ATSG, 1. Aufl. 2020, N. 122 zu Art. 21 ATSG).
Bei dieser Ausgangslage ist eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleistungen nicht erstellt und durch die Versicherungsbestimmungen des C.___ sowie die Angaben in den Versicherungsbestätigungen vom 13. Januar (Urk. 9/6) und 12. Oktober 2021 (Urk. 9/13/2) sowie 11. August 2023 (Urk. 9/16) eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Mithin ist die Versicherungsdeckung nicht gleichwertig.
4.2 Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 4 KVV nicht möglich. Zudem fehlen Anhaltspunkte, dass bei ihr ein anderer der in den Art. 2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt ist. Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 31. August 2023 abgelehnt hat.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie eingetreten werden kann.
4.3 Die Sache ist nach Rechtskraft dieses Entscheides an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie die mit Eingabe vom 29. September 2023 geltend gemachten Neuerungen (Urk. 3/1-2; vgl. auch Urk. 9/22) als neues Gesuch anhand nimmt und die Befreiung von der Versicherungspflicht erneut prüft (vgl. vorstehend E. 3.2).
5. Das Verfahren ist gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. fbis ATSG kostenlos.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.
Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheides an die Vorinstanz zur Prüfung der Frage, ob die Beschwerdeführerin in Berücksichtigung des am 29. September 2023 zugesicherten Versicherungsschutzes im Sinne eines neuen Gesuches von der Versicherungspflicht befreit werden kann, überwiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBrühwiler