Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00018
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom3. Oktober 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Matthias Horschik
Schifflände 22, 8001 Zürich
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
1. X.___, geboren 1985, war bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend Progrès) und in Folge Fusion mit der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) ab dem 1. Januar 2022 bei Letzterer obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 10/30-31).
Seit dem 30. Mai 2012, mit Unterbruch von Juni 2013 bis August 2014, begab er sich bei Dr. med. Y.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in psychotherapeutische Behandlung (Urk. 10/1 S. 1 Mitte, S. 2 Mitte), wofür die Progrès jeweils Kostengutsprache erteilte (vgl. Urk. 10/3, Urk. 10/7).
Am 25. März 2021 ersuchte Dr. Y.___ erneut um Kostengutsprache für Therapiesitzungen in drei- bis vierwöchigen Intervallen (Urk. 10/8). Mit Schreiben vom 30. März 2021 lehnte die Helsana das Kostengutsprachegesuch ab (Urk. 10/10). Hierzu nahm Dr. Y.___ am 19. April 2021 Stellung (Urk. 10/12). Am 22. April 2021 teilte die Vertrauensärztin med. pract. Z.___, Fachärztin für Chirurgie, Dr. Y.___ mit, dass das Kostengutsprachegesuch abgelehnt werde (Urk. 10/14). Nachdem der Versicherte mitgeteilt hatte, dass er damit nicht einverstanden sei (Urk. 10/15), legte die Helsana das Dossier dem Vertrauensarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zur Stellungnahme vor (Urk. 10/17) und gewährte dem Versicherten danach mit Verfügung vom 1. Juni 2021 (Urk. 10/18) noch drei Therapiesitzungen, um einen geregelten Therapieabschluss zu gewährleisten. Für die Zeit danach verneinte sie eine Übernahme der Kosten. Die vom Versicherten am 30. Juni 2021 erhobene Einsprache (Urk. 10/20) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2022 ab (Urk. 10/26 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 23. Februar 2022 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 19. Januar 2022 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien weiterhin die versicherungsrechtlichen Leistungen, insbesondere die Kosten für die ärztliche Psychotherapie (monatliche Konsultation für ein Jahr), zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 2. Juni 2022 beantragte die Helsana, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 9). Mit Replik vom 16. August 2022 hielt der Beschwerdeführer an seinem Standpunkt fest (Urk. 13), was der Beschwerdegegnerin am 12. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 15).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt.
1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E 3.2.3 mit Hinweisen).
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 507 ff. Rz. 329 ff.).
1.3 Unter die Leistungen von Art. 25 Abs. 1 KVG fällt auch die ärztliche Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt sind (Art. 2-3b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV); die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Verhaltenstherapie und systemische Therapie) gilt dabei als belegt (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend: Eugster, SBVR], S. 528 Rz. 401).
Gemäss den für den vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt (vgl. vorstehend Sachverhalt E. 1) massgeblichen bis 30. Juni beziehungsweise 31. Dezember 2022 geltenden rechtlichen Grundlagen gehören zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzig die von einem Arzt durchgeführte Psychotherapie sowie die sogenannte delegierte, von nichtärztlichen Psychologen und Psychotherapeuten durchgeführte Psychotherapie, nicht jedoch die Therapie durch einen selbständigen Psychotherapeuten, selbst wenn eine Überweisung durch einen Arzt erfolgte (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018 [nachfolgend: Eugster, Rechtsprechung], Art. 25 Rz. 23).
1.4 Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten einer Psychotherapie ist, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt, was die Stellung einer entsprechenden Diagnose nach einer anerkannten Diagnoseklassifikation verlangt (Art. 2 Abs. 2 lit. a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht therapeutisches Ziel nach Art. 2 Abs. 2 KLV sein und damit keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslösen (Eugster, SBVR, a.a.O., S. 528 f. Rz. 401).
Nach Art. 2 Abs. 2 KLV wird unter Psychotherapie eine Form der Therapie verstanden, welche psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft (lit. a), ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt (lit. b), vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine medikamentöse Therapie nicht ausschliesst (lit. c), auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut (lit. d), die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet (lit. e), sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet (lit. f) und als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird (lit. g).
1.5 Ohne vorgängige Kostengutsprache oder Prüfung des Behandlungsfalls übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 3 KLV die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen, welche den Geboten der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu entsprechen haben. Dies bedeutet indes nicht, dass die Zahl von 40 Stunden in jedem Fall ausgeschöpft werden darf oder muss; entsprechende vertrauensärztliche Interventionen sind deshalb bereits vor Abschluss der 40 Sitzungen zulässig.
Länger dauernde Psychotherapien sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Eugster, Rechtsprechung, a.a.O., Art. 25 Rz. 24).
1.6 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass entsprechend der Stellungnahme durch die Vertrauensärzte beim Beschwerdeführer keine psychiatrischen Symptome mehr vorlägen, die einen Krankheitswert bestätigen würden (S. 6 f Rz 14). Darüber hinaus seien sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit der in Anspruch genommenen Psychotherapie überwiegend wahrscheinlich nicht erstellt, welche nach medizinischen Kriterien zu beurteilen seien. Der Vertrauensarzt Dr. A.___ habe diesbezüglich ausgeführt, dass der aktuelle Gesundheitszustand unverändert seit mindestens zwei Jahren persistiere und der Beschwerdeführer ausreichend austherapiert sei. Demnach sei eine weitere Psychotherapie weder zweckmässig noch wirksam (S. 7 f. Rz 15).
2.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die Stellungnahmen der Vertrauensärzte ungenügend und mit dem Untersuchungsgrundsatz nicht vereinbar seien (S. 4 f. Rz 8). Die Fortsetzung der Therapie sei angezeigt. Es liege immer noch eine Krankheit mit Krankheitswert vor, welche zudem behandlungsbedürftig sei. Konkret bestehe derzeit mindestens eine persistierende leichte Depression (Dysthymie, ICD-10 F34.1), welche einer Behandlung bedürfe. Die Behauptung, dass er austherapiert sei, sei nicht nachvollziehbar und die Fortsetzung der beantragten Therapie notwendig (S. 5 f. Rz 9). Die beantragte Weiterführung der Psychotherapie sei in jedem Fall als zweckmässig und wirksam zu bezeichnen (S. 6 f. Rz 11). Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei erfüllt, zumal es sich vorliegend um die kostengünstigere Variante handle. Ein Rückfall beziehungsweise ein Abgleiten in eine schwere Depression wäre mit einer Arbeitsunfähigkeit und mit massiv höheren Kosten verbunden (S. 7 Rz 12).
2.3 In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass gemäss der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 13. April 2022 das Befinden des Beschwerdeführers nicht mehr als krank gewertet werden könne. Die lange Vorgeschichte zeige, dass er immer wieder Phasen von depressiven Episoden durchmache. Dies bedinge aber nicht, dass eine Dauerbehandlung notwendig sei. So habe im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause gemacht werden können. Es handle sich derzeit mehr um eine lebenspraktische Begleitung im Sinne eines Coachings. Auf die Stellungnahme der Vertrauensärzte könne abgestellt werden (S. 4 f. Rz 7). Der Hinweis auf einen allfälligen Rückfall stelle eine Vermutung dar und sei für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht relevant (S. 6 Rz 9).
2.4 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für eine weitere psychiatrische Behandlung des Beschwerdeführers bei Dr. Y.___ leistungspflichtig ist. Diese Frage beurteilt sich danach, ob ein behandlungsbedürftiges psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliegt und ob die bei Dr. Y.___ durchgeführte Psychotherapie noch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann.
3.
3.1 Dr. Y.___ stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 25. März 2021 (Urk. 10/8) folgende Diagnosen (S. 2):
persistierende leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0)
Status nach generalisierter Angststörung
Status nach akuter Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Symptomatik im Winter 2011/2012
Dr. Y.___ führte zur Anamnese aus, dass sich der Patient am 30. Mai 2012 für eine Erstkonsultation angemeldet habe. Im Rahmen der folgenden, überwiegend supportiven und integrativen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, habe die Krise bis Dezember 2012 allmählich aufgefangen und in der Folge stabilisiert werden können (S. 1 oben). Zwischenzeitlich (2013-2014) sei eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei einem Psychiater in Zürich erfolgt. Anschliessend habe sich der Patient im August 2014 erneut für eine Wiederaufnahme der ambulanten Behandlung angemeldet. In der Folge habe man sich auf regelmässige Therapiesitzungen in zweiwöchentlichen und ab 3. Februar 2017 in einmonatigen Intervallen geeinigt. Beschwerdemässig hätten Symptome wie permanente Müdigkeit, gedämpfte Stimmung, Schlafstörungen, Antriebs- und Motivationsmangel im Sinne eines leichtgradigen depressiven Zustandsbildes im Vordergrund gestanden (S. 1 Mitte).
Dr. Y.___ führte aus, dass im Rahmen der Therapie eine sehr deutliche Verbesserung der beschriebenen Symptomatik und eine psychosoziale Stabilisierung habe erzielt und aufrechterhalten werden können. Ein leichtgradiges depressives Zustandsbild persistiere hingegen bis heute, dieses sei allerdings in der Ausprägung fluktuierend und auch von lebenssituativen Umständen abhängig. Zu beachten sei, dass aufgrund der Copingressourcen des Patienten das Beschwerdebild, welches ursprünglich von ausgeprägtem subjektivem Leidensdruck begleitet gewesen sei, bisher zu keinen für das Umfeld erkennbaren Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit geführt habe (S. 2 Mitte).
Dr. Y.___ hielt fest, dass zur Aufrechterhaltung und langfristigen Stabilisierung der bisher erreichten ursprünglichen Therapieziele weiterhin eine niedrigfrequente Fortführung der Behandlung notwendig sei. Zu beachten sei, dass der Patient ab Februar 2021 eine neue Stelle in der Redaktion einer juristischen Fachzeitschrift angetreten habe, was für ihn eine besondere Herausforderung aber auch potentielle Belastung bedeute. Der Patient unterstreiche, dass das aktuelle Therapiesetting aus seiner Sicht zur weiteren Verbesserung seines Befindens und zur Aufrechterhaltung der Stabilität wichtig und hilfreich sei (S. 2 unten f.). Dr. Y.___ führte sodann aus, dass er für das weitere Procedere regelmässige Therapiesitzungen in drei- bis vierwöchigen Intervallen vorschlage. Aufgrund des bisherigen Verlaufs, der überdurchschnittlichen Alltagsbewältigung und der ausserordentlichen Copingressourcen des Patienten, sei die Behandlungsprognose weiterhin als sehr gut zu beurteilen. Die voraussichtliche Dauer der Therapie könne nicht sicher bestimmt werden (S. 3 oben).
3.2 Dr. Y.___ führte in seiner Stellungnahme an den Vertrauensarzt vom 19. April 2021 (Urk. 10/12) aus, dass es ihn erstaune, dass die Diagnose einer persistierenden leichten Depression als «keine Störung von Krankheitswert» eingestuft werde. Dies stehe im Widerspruch zur psychiatrischen Fachliteratur.
Dysthymic disorder sei im DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) und anschliessend in der ICD-10 als eine Diagnose für unipolare Depressionen eingeführt worden, die einen chronischen Verlauf und eher leichtgradige Symptomausprägungen aufwiesen. DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) habe dazu neu diagnostische Kriterien für eine «Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)» 300.4 (F34.1) definiert, welche sein Patient eindeutig erfülle (S. 1 oben).
Diese Diagnose habe allerdings aufgrund der nun im Verlauf der Behandlung in den Hintergrund getretenen komorbiden generalisierten Angststörung erst im weiteren Verlauf gestellt werden können (S. 1 Mitte). Weiter hielt Dr. Y.___ unter anderem fest, dass eine hohe Komorbidität von Dysthymie mit Angststörungen und somatoformen Störungen bestehe. Die Chronizität einer persistierenden depressiven Störung impliziere die Bedeutung von auf längere Zeiträume angelegten Behandlungsansätzen und niedrigfrequenter Erhaltungstherapie, letztere, um dem besonders hohen Risiko von Rezidiven zu begegnen. Aufgrund einer ungenügenden Therapiedauer erhielten Patienten mit einer persistierenden depressiven Störung oft fälschlicherweise das Label einer «Behandlungsresistenz». Viele Patienten mit chronischer Depression würden gut auf Pharmakotherapie und/oder Psychotherapie ansprechen (S. 1 unten).
3.3 Vertrauensärztin med. pract. Z.___ führte in ihrem Schreiben an Dr. Y.___ vom 22. April 2021 (Urk. 10/14) aus, dass eine Diagnose versicherungsmedizinisch nicht den Krankheitswert begründe. Dieser müsse aufgrund der Symptomatik erkennbar sein. Zudem müssten für eine Übernahme der Leistungen die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ausgewiesen sein. Med. pract. Z.___ führte aus, dass beim Beschwerdeführer aufgrund der vorliegenden Berichte eine geringe Restsymptomatik erkennbar sei, deren Ausprägung gering sei. Diese Symptomatik sei seit Jahren unverändert, so dass nach neunjähriger Therapie die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht mehr ausgewiesen sei.
3.4 Vertrauensarzt Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 27. Mai 2021 (Urk. 10/17) aus, dass sich für ihn gestützt auf die Berichte das Bild von einem doch recht gesunden Versicherten zeige. Der Therapeut Dr. Y.___ halte selbst fest, dass inzwischen nur noch ein leichtes depressives Syndrom vorliegend sei, was jedoch offenbar weder die psychosoziale Funktionsfähigkeit noch die berufliche Leistungsfähigkeit einschränke. Der aktuelle Gesundheitszustand persistiere so unverändert stabil seit mindestens zwei Jahren, wenn nicht gar noch länger. Insofern komme er zur Beurteilung, dass der Beschwerdeführer inzwischen hinreichend austherapiert und eine wesentliche Verbesserung nicht mehr zu erwarten sei. Dr. A.___ führte aus, dass aus seiner Sicht beim Beschwerdeführer inzwischen nicht mehr von einem Krankheitswert auszugehen sei. Es lägen keine psychiatrischen Symptome vor, die einen Krankheitswert bestätigen würden. Die Fortsetzung der Therapie könne daher weder unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit noch der Wirtschaftlichkeit gestützt werden.
3.5 Die Vertrauensärzte Dr. A.___ und med. pract. Z.___ führten in ihrer nach Erlass des Einspracheentscheides (Urk. 2) verfassten Stellungnahme vom 13. April 2022 (Urk. 10/29) aus, dass die von Dr. Y.___ gestellten Diagnosen in der Vergangenheit nicht bestritten worden seien. Im Verlauf der letzten Jahre hätten sich die Befunde immer mehr zurückgebildet. Es sei eine fluktuierende leichte depressive Symptomatik beschrieben worden, abhängig von den Lebensumständen. So habe der Beschwerdeführer beim Stellenwechsel im Februar 2021 die Therapiesitzungen als unterstützend empfunden. Klare psychopathologische Kriterien fehlten, so dass das Befinden des Beschwerdeführers nicht mehr als «krank» habe gewertet werden können. Die Unterstützung beim Stellenwechsel sei als Coaching in einer besonderen Lebenssituation zu sehen und nicht als leistungspflichtige Krankheitsbehandlung im Sinne des KVG (S. 1 unten).
Die lange Vorgeschichte zeige, dass der Beschwerdeführer immer wieder Phasen von depressiven Episoden durchgemacht habe. Dies habe aber nicht bedingt, dass eine Dauerbehandlung nötig geworden sei. So habe im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause gemacht werden können. Solche Verläufe seien bei depressiven Störungen nicht untypisch. Leistungspflichtige Behandlungen verlangten jedoch eine gewissen Schwere der psychopathologischen Befunde in Übereinstimmung zu den Kriterien von ICD und DSM. Diese seien aus den Berichten immer weniger erkennbar gewesen.
Die Vertrauensärzte hielten abschliessend fest, dass sie im vorliegenden Fall aus versicherungsmedizinischer Sicht aktuell keinen Behandlungsbedarf sähen. Es handle sich um eine lebenspraktische Begleitung im Sinne eines Coachings, bei einer Symptomatik, die die Schwelle zum Krankheitswert nicht erreiche, und nicht um eine notwendige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im Sinne des KVG. Dementsprechend sähen sie zum jetzigen Zeitpunkt eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als nicht gegeben (S. 2 oben).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Stellungnahmen der Vertrauensärzte med. pract. Z.___ und Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3-5) zum einen das Vorliegen einer Krankheit, zum anderen die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit der von Dr. Y.___ durchgeführten psychiatrischen Behandlung des Beschwerdeführers (vorstehend E. 2.1 und E. 2.3).
4.2 Soweit die Vertrauensärzte med. pract. Z.___ (vorstehend E. 3.3 und E. 3.5) und Dr. A.___ (vorstehend E. 3.4-5) den Krankheitswert der von Dr. Y.___ diagnostizierten persistierenden leichten depressiven Episode (ICD-10 F32.0) respektive einer Dysthymie (ICD-10 F34.1) per se verneinen, vermag dies nicht zu überzeugen. Wie Dr. Y.___ in seiner Stellungnahme vom 19. April 2021 (vorstehend
4.3 Dr. A.___ verneinte in seiner Stellungnahme vom 27. Mai 2021 (vorstehend E. 3.4) weiter die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit der von Dr. Y.___ durchgeführten Behandlung damit, dass sich seit mindestens zwei Jahren ein persistierendes Beschwerdebild zeige, welches hinreichend austherapiert und eine wesentliche Verbesserung nicht zu erwarten sei. Die Ausführungen, wonach der Beschwerdeführer hinreichend austherapiert sei, entbehren einer fundierten Grundlage und blenden insbesondere aus, dass Dr. Y.___ in seinem Kostengutsprachegesuch vom 25. März 2021 (vorstehend E. 3.1) eine weitere Verbesserung der Symptomatik im Verlauf der Therapie bestätigte. Zudem legte Dr. Y.___ dar, dass die niedrigfrequente Behandlung der Aufrechterhaltung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers und der Vermeidung eines Rückfalles bei hoher Rückfallgefahr diene (vorstehend E. 3.1-2). Mithin zielt die von Dr. Y.___ durchgeführte Behandlung klar auf die Erhaltung der Gesundheit und die Linderung respektive Verhinderung schwerwiegenderer pathologischer Zustände ab.
Soweit hierzu von Seiten der Vertrauensärzte dann in ihrer nach Einspracheentscheid (Urk. 2) verfassten Stellungnahme vom 13. April 2022 (vorstehend E. 3.5) vorgebracht wurde, dass es sich bei der Behandlung von Dr. Y.___ mehr um ein Coaching bei gewissen Lebensumständen handle, erweist sich diese Schlussfolgerung, welche aus dem Kostengutsprachegesuch von Dr. Y.___ vom 25. März 2021 (vorstehend E. 3.1) herrührte, als nicht korrekt. So führte Dr. Y.___ aus, dass beim Beschwerdeführer ein leichtgradiges depressives Zustandsbild persistiere, welches allerdings in der Ausprägung fluktuierend sei und auch von lebenssituativen Umständen abhängig sei. Aus dieser Formulierung mit «auch» geht klar hervor, dass das leicht depressive Zustandsbild nicht nur von lebenssituativen Umständen abhängig ist.
Als unzutreffend erweisen sich weiter die Ausführungen der Vertrauensärzte in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2022 (vorstehend E. 3.5), wonach im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause habe gemacht werden können. Vielmehr geht aus der von Dr. Y.___ aufgeführten Anamnese (vorstehend E. 3.1) hervor, dass in dieser Zeit vom Beschwerdeführer bei einem anderen Psychiater eine kognitive Verhaltenstherapie durchgeführt worden sei. Zusammenfassend liegen damit gewichtige Indizien vor, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen der beigezogenen Vertrauensärzte med. pract. Z.___ und Dr. A.___ sprechen, weshalb ihnen kein Beweiswert zukommt (vorstehend E. 1.6).
4.4 Damit ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer bei fachärztlich von Dr. Y.___ diagnostizierter persistierender leichten depressiven Episode (ICD-10 F32.0) respektive Dysthymie (ICD-10 F34.1) auch zum Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs Ende März 2021 die primäre Leistungsvoraussetzung einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Gesundheitsschädigung (Art. 2 Abs. 2 lit. a KLV) noch vorgelegen hat und das therapeutische Ziel der psychiatrischen Behandlung auf die Aufrechterhaltung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers ausgerichtet war. Damit sind auch die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit der von Dr. Y.___ durchgeführten psychiatrischen Behandlung des Beschwerdeführers zu bejahen. Auch ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bei der niederfrequent gehaltenen, monatlich stattfindenden Konsultation erfüllt.
5. Aufgrund des Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Januar 2022 (Urk. 2) in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Vergütung der Kosten für eine monatliche Psychotherapie bei Dr. Y.___ für ein weiteres Jahr durch die Beschwerdegegnerin hat.
6. Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 1’900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Vergütung der Kosten einer monatlichen Psychotherapie bei Dr. med. Y.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, für ein weiteres Jahr durch die Beschwerdegegnerin hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Matthias Horschik
Helsana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan