Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00007
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Klemmt
Urteilvom26.August 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1997 und Staatsangehörige der Vereinigten Staaten von Amerika, zog am 12. September 2018 in die Schweiz (Urk. 6/2/2-3, Urk. 6/6). Seit dem Herbstsemester 2018 ist sie an der Hochschule Y.___ immatrikuliert (Urk. 6/4, Urk. 6/11, Urk. 6/13). Sie verfügt über eine Aufenthaltsbewilligung B (Urk. 6/2/3) und ist über ihren Vater, der bei der „Z.___“ arbeitet (Urk. 3/2), über dessen Arbeitgeber bei der japanischen A.___ krankenversichert (Urk. 6/2/1, Urk. 6/2/3, Urk. 6/2/4 S. 2, Urk. 6/17/2).
Am 19. Oktober 2018 ersuchte sie deshalb um Befreiung von der obligatorischen Krankenversicherungspflicht in der Schweiz und reichte diverse Unterlagen ein (Urk. 6/2/1-4, Urk. 6/4; vgl. auch Urk. 1). Nachdem die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich weitere einverlangte Belege innert der angesetzten Frist (Urk. 6/5) von der Gesuchstellerin nicht erhalten hatte, wies sie das Befreiungsgesuch mit Verfügung vom 31. August 2020 ab und verpflichtete X.___, innert 30 Tagen bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen und der Wohngemeinde den Versicherungsnachweis zukommen zu lassen (Urk. 6/7). Dagegen erhob X.___ am 9. September 2020 sinngemäss Einsprache (Urk. 6/8) und legte weitere Belege vor (Urk. 6/9/1-2, Urk. 6/11-13; vgl. auch Urk. 6/10). Mit Entscheid vom 20. Dezember 2021 wies die Gesundheitsdirektion die Einsprache ab und begründete dies damit, die private ausländische Krankenversicherung biete keinen gleichwertigen Versicherungsschutz (Urk. 6/14 = Urk. 2).
2. Mit undatierter Eingabe (Eingangsdatum 19. Januar 2022) erhob X.___ dagegen Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 20. Dezember 2021 und die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 1; vgl. auch Urk. 6/16-19). In der Beschwerdeantwort vom 2. März 2022 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Innert der ihr hierzu angesetzten Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein (Urk. 7-8), was der Gesundheitsdirektion am 10. Mai 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
1.
1.1 Das Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und Japan über soziale Sicherheit vom 22. Oktober 2010 (SR 0.831.109.463.1) ist am 1. März 2012 in Kraft getreten. Laut Art. 6 des Abkommens richtet sich die Versicherungspflicht grundsätzlich nach den Rechtsvorschriften des Vertragsstaates, in welchem die Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (Erwerbsortprinzip), wobei Art. 7 Ausnahmen im Rahmen von Entsendungen vorsieht. Da die Beschwerdeführerin weder in der Schweiz erwerbstätig ist noch einen erwerbstätigen Familienangehörigen begleitet (Art. 11 des Abkommens; Urk. 6/2/3), bestimmen sich die massgeblichen Rechtsvorschriften nicht nach diesem Abkommen. Im Übrigen besteht zwischen der Schweiz und den Vereinigten Staaten von Amerika - dem Heimatland der Versicherten - kein die Krankenversicherung umfassendes Abkommen über die soziale Sicherheit (vgl. Art. 2 des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und den Vereinigten Staaten von Amerika über soziale Sicherheit vom 3. Dezember 2012 [SR. 0.831.109.336.1]). Deshalb ist die Krankenversicherungspflicht der Beschwerdeführerin nach schweizerischem Recht zu beurteilen.
1.2 Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 KVG unter den Versicherern, die eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen kann.
1.3 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) sowie dem Abkommen zur Änderung des Übereinkommens zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Abkommen) gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen.
Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.
1.4 Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Gleichwertig ist die ausländische Versicherung, wenn sie die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie des Aufenthalts entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines gemäss Spitalliste zugelassenen schweizerischen Spitals im Wesentlichen voll deckt. Keine Gleichwertigkeit ist bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz gegeben. Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist etwa, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht. Auf eine erhebliche Lücke ist auch zu schliessen, wenn die Leistungen für Entziehungsmassnahmen bei Suchterkrankungen fehlen (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 3 Rz 17 und 19 ff.).
2.
2.1 Die Beschwerdeführerin hat als Studentin unbestrittenermassen Wohnsitz in der Schweiz und untersteht deshalb grundsätzlich der Versicherungspflicht (Urk. 2 S. 1, Urk. 6/2/2-3, Urk. 6/4, Urk. 6/11, Urk. 6/13, Urk. 5 S. 2). Umstritten ist, ob sie vom Versicherungsobligatorium auszunehmen ist (Urk. 1, Urk. 2).
2.2 Die Gesundheitsdirektion begründete ihren Einspracheentscheid, wonach die Beschwerdeführerin der schweizerischen Krankenversicherungspflicht unterstehe und sich einer schweizerischen Krankenversicherung anzuschliessen habe (Urk. 2 S. 3) damit, die Beschwerdeführerin, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalte, könne dann gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über eine dem Versicherungsschutz nach KVG gleichwertige ausländische Krankenversicherung verfüge. Dem von ihr eingereichten Bestätigungsformular A sei zu entnehmen, dass ihre Versicherung unter anderem Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen/-kuren sowie einen Beitrag an Pflegeleistungen ausschliesse. Zudem verfüge sie über keine Pflegeversicherung. Da solche Leistungseinschränkungen dem KVG fremd seien, bestehe keine Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes. Eine Befreiung vom Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV sei daher nicht möglich. Zudem bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass bei ihr ein anderer der in den Art. 2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt sei (Urk. 2 S. 2).
Ergänzend führte die Gesundheitsdirektion in der Beschwerdeantwort vom 2. März 2022 an, das von der Beschwerdeführerin nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids eingereichte Schreiben der Versicherung vom 17. Januar 2022, welches eine unlimitierte Versicherungsdeckung für Krankheiten und Unfälle in Übersee bescheinige, vermöge den Nachweis der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes ebenfalls nicht zu erbringen. Zunächst sei unklar, ob mit „Übersee“ eine weltweite Versicherungsdeckung ausserhalb Japans oder nur eine Deckung im Heimatstaat der Beschwerdeführerin, den Vereinigten Staaten von Amerika, gewährt werde. Dieses Schreiben widerspreche zudem den Angaben vom 10. August 2021 im Bestätigungsformular A, wonach diverse Leistungen nach KVG nicht gedeckt seien (Urk. 5 S. 3).
2.3 Die Beschwerdeführerin macht beschwerdeweise geltend, sie sei als Studentin über die Krankenversicherung ihres Vaters für ausnahmslos „alle Fälle“ versichert, und verweist auf das von ihr eingereichte Bestätigungsformular A sowie die Bestätigung der A.___ vom 17. Januar 2022 (Urk. 1, Urk. 3/1-2).
3.
3.1 Der von der Beschwerdeführerin nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids eingereichten, in englischer Sprache gehaltenen Bestätigung der A.___ vom 17. Januar 2022 ist zu entnehmen, dass sie über die Versicherung ihres Vaters auch „Übersee“ für sämtliche Krankheiten und Verletzungen („disease and injury“) ohne betragliche Limite („without coverage amount limitation“) versichert ist (Urk. 3/2).
Im speziell für Befreiungsgesuche nach Art. 2 Abs. 4 KVV geschaffenen Bestätigungsformular A gab der japanische Versicherer dagegen am 10. August 2021 an, die Beschwerdeführerin verfüge nicht über eine Pflegeversicherung; nicht gedeckt seien nebst Pflegeleistungen auch Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen/-kuren (Urk. 3/1, Urk. 6/12).
3.2 Es besteht kein Grund zur Annahme, die präziseren Angaben vom 10. August 2021 im Bestätigungsformular A seien nicht zutreffend. Das allgemein gehaltene Schreiben vom 17. Januar 2022 widerspricht der früheren Bestätigung dem Inhalt nach nicht zwingend: Die Formulierung, sämtliche Krankheiten und Verletzungen seien gedeckt, bezieht sich nicht explizit auf Leistungen nach dem schweizerischen KVG, sondern offenbar auf solche nach den eigenen Versicherungsbedingungen. Im Schreiben werden die Begriffe „disease“ und „injury“ nicht näher definiert, ebenso wenig wie die nach solchen Ereignissen erbrachten Leistungen. Die nach dem schweizerischen KVG obligatorisch versicherten Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen/-kuren sowie Pflegeleistungen werden durch ausländische (gesetzliche und private) Krankenversicherungen nicht zwingend gedeckt (vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 3 Rz 19 ff.). Dafür, dass dies auch auf die fragliche japanische Versicherung zutrifft, sprechen die Angaben im Bestätigungsformular A; diese früheren Aussagen wurden vom Versicherer im Schreiben vom 17. Januar 2022 denn auch nicht widerrufen (Urk. 3/2).
Damit kann auch in Kenntnis des Bestätigungsschreibens der A.___ vom 17. Januar 2022 davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin aktuell für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen/-kuren sowie Pflegeleistungen nicht versichert ist. Wie die Gesundheitsdirektion zu Recht geltend macht, handelt es sich hierbei um erhebliche Lücken im Versicherungsschutz, welche die Annahme einer Gleichwertigkeit der ausländischen Krankenversicherung ausschliessen (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 3 Rz 19 sowie vorstehend Erwägung 1.4). Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV nicht möglich. Zudem fehlen Anhaltspunkte, dass bei ihr ein anderer der in den Art. 2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt ist (vgl. vorstehend Erwägung 1.3). Deshalb ist nicht zu beanstanden, dass die Gesundheitsdirektion die Ablehnung des Gesuchs um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht im Einspracheverfahren bestätigt hat.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt