Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00071
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Muraro
Urteilvom5. Juli 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch lic. iur. Y.___
Meier Fingerhuth Fleisch Häberli Jucker Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Mutuel Assurance Maladie SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
1. Auf Antrag von X.___, Inhaber des Einzelunternehmens Z.___ (Urk. 9/1), schlossen derselbe und die Mutuel Assurance Maladie SA (im Folgenden: Mutuel) eine Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) mit Versicherungsbeginn 1. Juni 2017. Gemäss Versicherungsvertrag vom 12. Mai 2017 zur Police Nr. … wurde X.___ als Inhaber des Z.___ für eine fixe Lohnsumme von Fr. 72'000.-- mit einer Wartefrist von sieben Tagen und die Angestellten zu 80 % des Gehalts (Wartefrist 30 Tage), jeweils für eine Dauer von 730 Tagen innerhalb von 900 Tagen mit Anrechnung der Wartefrist versichert (Urk. 9/3). Die Aufnahme in die Taggeldversicherung erfolgte gemäss Police ohne Risikoprüfung gemäss Art. 8 Abs. 1 und 3 der Allgemeinen Bedingungen der Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 01.01.2011 (Urk. 9/4), welch letztere zum integralen Bestandteil des Vertrags erklärt wurden (Urk. 9/3). Aufgrund einer ab 4. Mai 2018 attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit richtete die Mutuel dem Versicherten Taggelder bis 31. März 2019 aus (Urk. 1 S. 4, 2 S. 1, 9/6). Nach Einsicht in die Akten eines vormaligen Taggeldversicherers (Urk. 9/7) trat die Mutuel mit Verfügung vom 16. März 2020 infolge Täuschung und wesentlichem Irrtum vom Taggeldvertrag zurück und hob die Police rückwirkend per 1. Juni 2017 auf. Sodann erklärte sie unter Dispositiv Ziffern 2 und 3 der Verfügung, sämtliche beglichenen Prämien zurückzuerstatten und sämtliche Taggeldzahlungen zurückzufordern (Urk. 9/10). Die Einsprache vom 14. Mai 2020 (Urk. 9/11) wies sie mit Entscheid vom 8. September 2020 ab und bezifferte die Rückforderung mit Fr. 70'451.94 (Urk. 2).
2. Dagegen liess X.___ am 2. Oktober 2020 Beschwerde erheben und beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, auch über den 31. März 2019 hinaus das Krankentaggeld nach KVG im Umfang der ärztlich attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit von noch zusätzlich mindestens Fr. 72'000. -- zuzüglich Zins auszuzahlen. Eventualiter sei festzustellen, dass aus dem Vertrag keine Rückforderung gegenüber dem Beschwerdeführer bestehe, da die Kündigung nichtig sei, und es sei festzustellen, dass ein allfälliger Rückforderungsanspruch verwirkt sei (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 19. November 2020 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 1. Dezember 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 12).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
1.
1.1 Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 oder Art. 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) eine Taggeldversicherung abschliessen.
Gemäss Art. 67 Abs. 3 kann die Taggeldversicherung als Kollektivversicherung abgeschlossen werden, unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (lit. a).
Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 5 lit. i KVAG), wobei sich der Kontrahierungszwang auf Einzelversicherungen gemäss Art. 67 Abs. 1 KVG beschränkt (Husmann/Jenny, in: Basler Kommentar zum KVG und KVAG, Vorbemerkungen vor Art. 67 ff. KVG Rz 1, vgl. auch Art. 109 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
1.2 Freiwillige Taggeldversicherungen nach Art. 67 ff. KVG beruhen auf einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsvertrag (BGE 126 V 499 E. 2a mit Hinweis auf die Lehre; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts U 307/03 vom 19. August 2004 E. 4.3, nicht publiziert in: BGE 130 V 553, aber in: SVR 2005 UV Nr. 3 S. 5). Das KVG normiert lediglich die zentralen Eckpunkte der Versicherung und überlässt die weitere Ausgestaltung den Krankenversicherern (BGE 125 V 116 E. 2e, 124 V 201 E. 3d). Diese (Vertrags-)Autonomie wird durch das auch für die Taggeldversicherung geltende Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), die zwingenden Normen des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtliche Prinzipien eingeschränkt (BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2, 126 V 499 E. 2a, SVR 2008 KV Nr. 6; RKUV 2000 KV 111). Zivilrecht ist subsidiär anwendbar, soweit es mit Sozialversicherungsrecht vereinbar ist (BGE 105 V 86 E. 2; SVR 2002 KV Nr. 2).
1.3 Die Reglemente als Konkretisierung der taggeldrechtlichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenversicherer und versicherter Person sind nach dem Vertrauensprinzip auszulegen (BGE 126 V 499 E. 3b mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2A.414/2006 vom 19. März 2008 E. 6.3). Sie sind so zu interpretieren, wie sie die versicherte Person bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte und musste. Ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem die zur Streitigkeit Anlass gebende Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, ist der objektive Vertragswillen zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei ist zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass sie eine unvernünftige Lösung gewollt haben. Mehrdeutige Wendungen sind im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE 129 V 51 E. 2.2 122 V 143 E. 4c mit Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid wie auch in der Vernehmlassung auf den Standpunkt, dass sie, hätte der Beschwerdeführer die Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen nach einem Unterbruch seiner beruflichen Tätigkeit für mehr als 60 Tage in den letzten 24 Monaten infolge von Arbeitsunfähigkeit richtig beantwortet, keinen Vertrag mit diesem abgeschlossen hätte. Für sie sei das Nichtvorhandensein der 60-tägigen Arbeitsunfähigkeit eine conditio sine qua non gewesen, um den Vertrag überhaupt oder mit dem betreffenden Inhalt abzuschliessen. Bei Kenntnis der vom 18. Mai bis 5. Juli 2015 dauernden 100%igen Arbeitsunfähigkeit von 49 Tagen mit anschliessender 50%iger Arbeitsunfähigkeit von 54 Tagen hätte sie den Taggeldvertrag auch nicht mit Vorbehalten abgeschlossen, was als hypothetischer Parteiwille in subsidiärer Anwendung des Obligationenrechts bei der Füllung der Vertragslücke - in den AVB fehle eine Regelung in Bezug auf Irrtum und Täuschung bei Vertragsabschluss – zu berücksichtigen sei. Aufgrund des vom Beschwerdeführer begangenen schweren Regelverstosses sei ihr die Fortführung des Vertrages sodann schlicht unzumutbar, weshalb sie den Vertrag zu Recht sanktionsweise rückwirkend aufgelöst habe und die erbrachten Taggelder zurückzuerstatten seien (Urk. 2, 8 S. 3 ff.).
2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass eine Kündigung im konkreten Fall weder in den AVBs noch im KVG oder der dazugehörigen Verordnung geregelt sei. Ein Tatbestand gemäss Art. 10 Abs. 4 AVB, wonach eine Kündigung des Vertrages beziehungsweise ein Ausschluss möglich sei, wenn der Versicherungsnehmer oder der Versicherte zum Nachteil des Versicherers gesetzwidrige Gewinne erziele, liege nicht vor. Die von der Beschwerdegegnerin angerufene analoge respektive subsidiäre Anwendung des Obligationenrechts (OR) widerspreche dem Gesetzmässigkeitsprinzip und dem Gebot von Treu und Glauben im öffentlichen Vertragsrecht.
Sodann liege keine schuldhafte Anzeigepflichtverletzung vor; er habe die Frage 4c beim Abschluss des Vertrages mit «Nein» richtig beantwortet, habe er doch seine berufliche Tätigkeit aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit lediglich während 49 Tagen unterbrechen müssen und danach wieder gearbeitet. Eine Täuschungsabsicht sei sodann nicht vorgelegen. Selbst wenn von einer Anzeigepflicht ausgegangen würde, so wäre dem Versicherer einzig die Möglichkeit offen gestanden, den Beitritt unter bestimmten Bedingungen anzunehmen, nicht aber, die zu versichernde Person abzulehnen, weshalb eine rückwirkende Aufhebung der Police ohnehin nicht zulässig sei. Ein rückwirkender Vorbehalt in Bezug auf die rechte Schulter/AC-Arthrose würde angesichts der aktuellen Gesundheitsschädigung jedoch nichts an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ändern.
Eine einseitige rückwirkende Vertragsauflösung durch die Beschwerdegegnerin beträfe sodann nicht nur den Beschwerdeführer, handle es sich doch um einen Kollektivversicherungsvertrag, was zusätzlich gegen die Zulässigkeit der rückwirkenden Vertragsauflösung spreche. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin an den Vertrag gebunden und für die aktenkundige Arbeitsunfähigkeit auch nach dem 31. März 2019 leistungspflichtig (Urk. 1 S. 6 ff.).
2.3 Strittig und zu prüfen ist zunächst die Rechtmässigkeit der rückwirkenden Auflösung des Krankentaggeldversicherungsvertrages durch die Beschwerdegegnerin. Nicht betroffen hiervon und nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids ist der zwischen den Parteien gleichzeitig geschlossene Vertrag über die obligatorische Unfallversicherung unter der Police Nr. … (vgl. Urk. 1 S. 3, 2, 8 S. 2, 9/3).
3.
3.1 Die Reglemente des Krankenversicherers regeln den Zeitpunkt des Versicherungsbeginns und die Modalitäten des Austritts innerhalb der hiervor beschriebenen Schranken (E. 1.2) frei. Für den Krankentaggeldversicherer ist der Vertrag grundsätzlich nicht kündbar (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Art. 67 Rz 6 mit Hinweisen).
Der Ausschluss aus der freiwilligen Taggeldversicherung wie auch die rückwirkende Auflösung eines Versicherungsvertrags ist im Bundesrecht nicht geregelt. Nach der zum Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG, in Kraft bis Ende 1995) ergangenen Rechtsprechung ist es bei fehlender gesetzlicher Bestimmung Sache der Krankenkassen, in ihren Statuten oder Reglementen zum Zwecke rechtzeitiger Wahrnehmung ihrer Kontrollfunktionen die Anzeigepflicht vorzuschreiben und die Folgen von deren Verletzung festzulegen. Diese Rechtsprechung ist auch unter der Herrschaft des auf den 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG anwendbar (BGE 129 V 53 E. 1.2 mit Hinweisen).
Statutarische Vorschriften einer Krankenkasse, wonach ein Mitglied bei Verletzung der Anzeigepflicht aus der Kasse ausgeschlossen werden kann, sind grundsätzlich nicht bundesrechtswidrig. Da es sich indessen um eine Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine verwaltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem angemessenen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 124 V 118 E. 8b, 108 V 248 E. 2a, 106 V 173 E. 2; RKUV 1986 Nr. K 687 S. 315 E. 3a; siehe auch BGE 111 V 319 E. 2).
Lediglich bei schweren Regelverstössen, die eine Fortführung des Vertrages mit der versicherten Person als schlechthin unzumutbar erscheinen lassen, darf der Versicherer das Vertragsverhältnis einseitig auflösen, so etwa bei einem versuchten oder vollendeten Versicherungsbetrug (BGE 111 V 318 E. 2, 108 V 245 E. 2a).
3.2 Rechtsgrundlage der zwischen den Parteien abgeschlossenen Taggeldversicherung Police Nr. … bilden die AVB der Kollektiv-Taggeldversicherung, das KVG, dessen Verordnungen und das ATSG (vgl. Auch Ziffer 1 AVB, Urk. 9/4 S. 1). Ausserdem werden in den AVB unter Art. 2 Ziffern 2-5 kantonales Recht, die Statuten, allfällige Zusatz- oder Besondere Bedingungen, die Bestimmungen des Versicherungsvertrages sowie allfällige Nachträge und die schriftlichen Erklärungen im Antrag, die schriftlichen Erklärungen des Versicherungsnehmers und der Versicherten sowie die jeweiligen medizinischen Fragebogen zu rechtlichen Grundlagen des Vertrags erklärt (Urk. 9/4 S. 1).
3.3 Nach Art. 10 Ziff. 4 AVB kann der Vertrag gekündigt werden (Ausschluss), wenn der Versicherungsnehmer oder der Versicherte zum Nachteil des Versicherers gesetzeswidrige Gewinne erzielt hat oder beim Versuch dazu (Urk. 9/4 S. 2). Diese im vorliegenden Fall unbestritten nicht einschlägige Bestimmung (Urk. 1. S. 6, 8 S. 4 oben) bildet die einzige Regel zur sanktionsweisen Auflösung des Versicherungsvertrages in den AVBs der Beschwerdegegnerin.
3.4 Im Antrag vom 9. Mai 2017 unterzeichnete der Beschwerdeführer unter anderem eine vorformulierte Erklärung, wonach er davon Kenntnis genommen habe, dass jede Nachlässigkeit oder unwahre Auskunft die Verweigerung der Leistungen und/oder die Kündigung der Policen nach sich ziehen kann (Urk. 9/1 S. 6). Ob dieser einzig im Antragsformular angebrachte Hinweis den höchstrichterlichen Anforderungen an eine rechtsgenügliche Androhung insbesondere für eine rückwirkende Vertragsauflösung genügt, ist fraglich. So darf der Ausschluss eines Mitgliedes aus der Kasse praxisgemäss erst nach schriftlicher Androhung dieser Sanktion verfügt werden, es sei denn, eine solche Vorkehr könne vernünftigerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Aufnahmebewerber ist auf dem Beitrittsformular an gut sichtbarer Stelle mit einem ausdrücklichen, von den anderen Bestimmungen deutlich abgehobenen Hinweis auf die im Fall einer Anzeigepflichtverletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerksam zu machen (BGE 111 V 322 E. 2a mit Hinweisen). Bezüglich des Inhalts der Androhung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die betreffende Sanktion unmissverständlich anzudrohen ist und der blosse Hinweis auf einen Statutenartikel nicht ausreicht (BGE 118 V 267 E. 3a mit Hinweisen).
Nachdem vorliegend nicht nur der Ausschluss einer versicherten Person aus der Taggeldversicherung im Streite steht, sondern vielmehr die rückwirkende Auflösung des Kollektivtaggeldvertrages als solchem, zu dessen Abschluss der Beschwerdeführer gesamtarbeitsvertraglich verpflichtet war (vgl. Art. 23 des Landes-Gesamtarbeitsvertrag des Gastgewerbes, Stand 1. Januar 2017, einsehbar unter: https://l-gav.ch/fileadmin/user\_upload/L-GAV\_Broschuere\_d_2017\_\_2_-Auf lage 2021.pdf [29.06.2021]), fehlt es dem Hinweis zumindest hinsichtlich der Rückwirkung der Vertragsauflösung an Ausdrücklichkeit und Unmissverständlichkeit.
Auch eine Kündigung des Vertrages ex nunc mit Verweigerung der Leistungen und allfälliger Rückforderung derselben müsste aber, da es sich um eine Sanktion handelt, dem allgemeinen verwaltungsrechtlichen Grundsatz der Verhältnis-mässigkeit, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem angemessenen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (vgl. obige E. 3.1), Rechnung tragen. Nachdem die Vertragsauflösung die strengste Sanktion überhaupt darstellt und im Falle eines Kollektivvertrages nicht nur für den Versicherungsnehmer, sondern auch die versicherten Arbeitnehmer mit einschneidenden Folgen verbunden sein kann, setzt diese jedenfalls ein besonders schweres Verschulden oder Umstände voraus, welche nicht nur die Mitgliedschaft des Beschwerdeführers als versicherte Person, sondern die Fortführung des Vertrages als schlechthin unzumutbar erscheinen lassen (E. 3.1).
3.5
3.5.1 Die Beschwerdegegnerin behauptet, das Vorliegen eines schweren, die rückwirkende Vertragsauflösung rechtfertigenden Regelverstosses liege darin, dass der Beschwerdeführer im Fragebogen für Unternehmen die Frage 4c bei Antragstellung am 9. Mai 2017 wahrheitswidrig beantwortet habe (Urk. 8 S. 6). Die Frage 4c lautet wie folgt:
«Gibt es unter den zu versichernden Personen jemanden, der wegen Krankheit (ausgenommen Schwangerschaft) seine berufliche Tätigkeit infolge einem oder mehreren Fällen von Arbeitsunfähigkeit in den letzten 24 Monaten für mehr als 60 Tage unterbrechen musste?»
Der Beschwerdeführer, welcher gemäss übereinstimmenden, mit den Akten korre-spondierenden Parteivorbringen vom 18. Mai bis 5. Juli 2015 während 49 Tagen zu 100 % arbeitsunfähig und anschliessend bis 28. August 2015 während 54 Tagen zu 50 % arbeitsunfähig war (Urk. 1 S. 8, 8 S. 5, Ärztliches Zeugnis von Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, vom 3. September 2015: in Urk. 9/7), beantwortete die Frage mit «nein». Nach seinem Dafürhalten lag lediglich ein Unterbruch der beruflichen Tätigkeiten von 49 Tagen infolge der bis 5. Juli 2015 dauernden 100%igen Arbeitsunfähigkeit vor (Urk. 1 S. 8). Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, die Zeit der 50%igen Arbeitsfähigkeit vom 6. Juli bis 28. August 2015 zähle klarerweise auch als Zeit des Unterbruchs. Der Beschwerdeführer habe somit eine über 60tägige Arbeitsunfähigkeit in den letzten 24 Monaten bei der Beantwortung des Fragebogens verschwiegen (Urk. 8 S. 5).
3.5.2 Nachdem die schriftlichen Erklärungen des Versicherungsnehmers und der Versicherten gemäss Art. 2 Ziff. 5 AVB (Urk. 9/4) rechtliche Grundlage des Vertrages bilden, ist die Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen entsprechend den für die AVB geltenden Grundsätzen für die Vertragsauslegung zu beleuchten (E. 1.3). Ein übereinstimmender wirklicher Wille kann aufgrund der Parteivorbringen nicht erstellt werden. Bei der Auslegung nach dem Vertrauensprinzip ist vom Wortlaut der Bestimmung auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen ist. Der von der erklärenden Person – hier die Beschwerdegegnerin – geäusserte Regelzweck ist inhaltlich so massgebend, wie ihn der Erklärungsnehmer – hier der Beschwerdeführer – in guten Treuen und bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen.).
Ausgehend vom Wortlaut der Frage 4c, wo nach einem Unterbrechen der beruflichen Tätigkeit infolge einer oder mehrerer Fälle von Arbeitsunfähigkeit gefragt wird, ist festzustellen, dass gemäss Duden das Verb «unterbrechen» im Zusammenhang mit einer Tätigkeit oder Ähnlichem bedeutet, dass diese noch nicht zu Ende geführt ist, vorübergehend nicht mehr weitergeführt wird. Als Beispiele werden angeführt, seine Arbeit, sein Studium oder den Urlaub für mehrere Tage zu unterbrechen. Synonyme sind gemäss Duden unter anderem «aussetzen», «eine Pause einlegen», «(vorübergehend) aufhören/einstellen/-stoppen» (Duden, Das Bedeutungswörterbuch, online einsehbar, unter: Duden/Bedeutungswörterbuch [29.06.2021]).
Der Bedeutungsgehalt des Verbs «unterbrechen» spricht folglich gegen die Annahme, dass auch eine blosse Reduktion respektive vorübergehend eingeschränkte Ausübung einer Tätigkeit unter die Frage 4c fallen würde. Sodann musste der Beschwerdeführer auch aus dem konkreten Sinngefüge nicht darauf schliessen, dass er die Beschwerdegegnerin unter der Frage 4c über einen nur teilweisen Unterbruch respektive eine pensenmässige Reduktion der beruflichen Tätigkeit infolge einer teilweise eingeschränkten Arbeitsfähigkeit hätte informieren müssen. So fügte die Beschwerdegegnerin der Frage 4a nach einer momentanen Arbeitsunfähigkeit in Klammer den Zusatz «teilweise oder ganz» an, verzichtete aber unter der Frage 4c bezeichnenderweise sowohl auf einen entsprechenden Zusatz wie auch auf eine ergänzende Konkretisierung, dass nicht nur ein Unterbrechen der beruflichen Tätigkeit infolge von Arbeitsunfähigkeit, sondern auch eine Reduktion aus demselben Grunde von der Frage erfasst sei. Entsprechend durfte der Beschwerdeführer in guten Treuen davon ausgehen, dass die Beschwerdegegnerin mit der Frage 4c lediglich ein gänzliches oder nahezu gänzliches Unterbrechen der beruflichen Tätigkeit von mehr als 60 Tagen in den letzten 24 Monaten abklären wollte. Selbst wenn aber die Vertragsauslegung der Frage 4c nach dem Vertrauensprinzip zum Schluss geführt hätte, auch ein nur teilweises Unterbrechen der beruflichen Tätigkeit sei von der Frage 4c erfasst, wäre jedenfalls von einer mehrdeutigen respektive unklaren Wendung auszugehen, welche zu Lasten der Beschwerdegegnerin auszulegen wäre (vgl. obige E. 1.3).
Ein schuldhaftes Verhalten aufgrund einer wahrheitswidrigen Beantwortung der Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen im Rahmen der Antragstellung liegt damit nicht vor, eine sanktionsweise Auflösung des Versicherungsvertrages ist folglich nicht statthaft.
3.6 Insoweit sich die Beschwerdegegnerin auf eine subsidiäre Anwendung des OR und dabei auf eine ursprüngliche Fehlerhaftigkeit des verwaltungsrechtlichen Vertrags infolge von Irrtum und Täuschung beruft, muss eine subsidiäre Anwendung von Art. 23 ff. des Obligationenrechts mit dem Sozialversicherungsrecht vereinbar sein und darf entsprechend nicht zur Umgehung der zwingenden Bestimmungen des ATSG und KVG oder der allgemeinen Verwaltungsprinzipien, namentlich denjenigen der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der Gleichbehandlung führen (E. 1.2; Husmann/Jenny, a.a.O., Art. 67 Rz 5).
Eine absichtliche Täuschung im Sinne von Art. 28 Abs. 1 OR durch Verschweigen kann nur dann vorliegen, wenn eine Aufklärungspflicht besteht, welche sich im Einzelfall aus Gesetz, Vertrag oder Treu und Glauben sowie den herrschenden Anschauungen ergeben kann (BGE 132 II 161 E. 4.1; 117 II 218 E. 6). Eine solche Aufklärungs- respektive Anzeigepflicht lag aber – wie unter E. 3.5.2 erwogen –im vorliegenden Fall gerade nicht vor, was der Annahme einer Täuschung im Sinne von Art. 28 OR entgegensteht.
Was den von der Beschwerdegegnerin angerufenen Grundlagenirrtum im Sinne von Art. 24 Abs. 1 Ziff. 4 OR anbelangt, kann sich derjenige Vertragsschliessende darauf berufen, der sich über einen bestimmten Sachverhalt geirrt hat, der für ihn notwendige Vertragsgrundlage war und den er nach Treu und Glauben im Geschäftsverkehr als eine notwendige Grundlage des Vertrags betrachten durfte. Objektiv wesentlich ist danach eine falsche Vorstellung, die notwendigerweise beiden Parteien bewusst oder unbewusst gemeinsam und bei objektiver Betrachtung eine unerlässliche Voraussetzung für den Abschluss des Vertrags gewesen ist (BGE 132 III 737 E. 1.3 mit Hinweisen). Die Bedeutung des irrtümlich vorgestellten Sachverhalts muss für den Vertragspartner des Irrenden sodann erkennbar sein (BGE 118 II 297 E. 2c).
Vorliegend gebricht die Berufung auf einen Grundlagenirrtum bereits an der Voraussetzung der objektiven Wesentlichkeit, durfte die Beschwerdegegnerin angesichts der von ihr formulierten Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen doch nur als notwendige Vertragsgrundlage betrachten, dass in den letzten 24 Monaten vor Antragstellung keine gänzliche Unterbrechung der beruflichen Tätigkeit infolge einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von mehr als 60 Tagen, nicht aber, dass auch keine teilweise Arbeitsunfähigkeit von mindestens dieser Dauer vorlag. Sodann kann auch nicht von einer Erkennbarkeit des irrtümlich vorgestellten Sachverhalts für den Beschwerdeführer ausgegangen werden (vgl. auch dazu: E. 3.5.2).
Eine Auflösung des Krankentaggeldvertrages infolge ursprünglicher Fehlerhaftigkeit analog Art. 23 ff. OR fällt damit zum Vornherein ausser Betracht, weshalb auf Weiterungen zur grundsätzlichen Anwendbarkeit dieser Bestimmungen und zum angeblichen Scheitern aufgrund eines Kontrahierungszwangs verzichtet werden kann.
Der angefochtene Entscheid erweist sich damit sowohl hinsichtlich der Vertragsauflösung als auch der Rückforderung als falsch und ist aufzuheben.
4. Was die beantragte Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Weiterausrichtung der Taggelder über den 31. März 2019 hinaus im Umfang der ärztlich attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit für 730 Tage innerhalb von 900 Tagen in der Höhe von noch zusätzlich mindestens Fr 72'000.-- zuzüglich Zins anbelangt (Urk. 1 S. 2), lässt sich der Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 1. April 2019 aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilen, liegen doch lediglich Arbeitsunfähigkeitszeugnisse ab 1. Januar 2020 im Recht (Beilage 2 zu Urk. 9/11). Die Beschwerdegegnerin nahm hierzu, trotz entsprechendem Antrag im Einspracheverfahren (Urk. 9/11 S. 2) im angefochtenen Entscheid weder im Rahmen einer Eventualbegründung Stellung, noch trat sie diesbezüglich nicht auf die Einsprache ein, weshalb die Frage als streitgegenständlich zu betrachten ist.
Die Sache ist daher zur Prüfung des Taggeldanspruchs des Beschwerdeführers ab 1. April 2019 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, wobei sie auf die Verzinsungspflicht gemäss Art. 26 Abs. 2 ATSG hingewiesen wird.
5. Zusammenfassend ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Prüfung des Taggeldanspruchs des Beschwerdeführers ab 1. April 2019 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
6. Entsprechend des Ausgangs des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. September 2020 aufgehoben und die Sache an die Mutuel Assurance SA zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 1. April 2019 verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
lic. iur. Y.___
Mutuel Assurance Maladie SA
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro