Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00004
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteilvom1. Februar 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1940, ist bei der Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend Swica) obligatorisch krankenversichert. Im Anschluss an eine Hospitalisation im Y.___ (vgl. Urk. 10/1 S. 1, S. 5) hielt sie sich vom 14. April bis 26. Juli 2016 stationär im Pflegezentrum Z.___ auf.
Die Swica lehnte mit Verfügung vom 18. Januar 2017 (Urk. 10/9) und Einspracheentscheid vom 14. Juni 2017 (Urk. 10/11) eine Beteiligung an den Kosten für die Unterkunft im Pflegezentrum ab. In Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das hiesige Gericht den angefochtenen Entscheid mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 auf und wies die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Swica zurück (Urk. 10/13 = Urk. 3/17).
1.2 Die Swica holte daraufhin weitere Unterlagen ein (Urk. 10/14-21) und verneinte mit Verfügung vom 15. Mai 2019 (Urk. 10/24 = Urk. 3/21) ihre Leistungspflicht bezüglich des nach Neuberechnung durch das Pflegeheim noch verbleibenden Betrages von rund Fr. 25'621.-- (vgl. Urk. 3/5) erneut. Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/25 = Urk. 3/22) wies sie mit Einspracheentscheid vom 20. Dezember 2019 ab (Urk. 10/29 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 20. Dezember 2019 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 23. Januar 2020 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, sämtliche Hotellerie- und Behandlungskosten des Pflegezentrums Z.___, offenbar in der Höhe von rund Fr. 25'621.-- (vgl. Urk. 3/5), zuzüglich 5 % Verzugszins, zu übernehmen (Ziff. 2).
Die Swica beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2020 (Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin erstattete am 15. Juli 2020 eine Replik (Urk. 14) und die Beschwerdegegnerin erstattete am 3. November 2020 eine Duplik (Urk. 19), die der Beschwerdeführerin am 4. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 21).
Mit Verfügung vom 1. Dezember 2020 forderte das Gericht die Beschwerdegegnerin zur Einreichung näher bezeichneter weiterer Unterlagen auf (Urk. 22). Dem kam sie am 7. Dezember 2020 (Urk. 24) mit Beilagen (Urk. 25/1-3) und am 4. Januar 2021 (Urk. 26) nach, was der Beschwerdeführerin am 6. Januar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 27).
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e).
1.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der OKP und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).
1.3 Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankung an und versteht sich als Pflege im Zusammenhang mit Akutmedizin. Unter dem Begriff der Übergangspflege wird die Tatsache verstanden, dass Personen als Folge der Verringerung der Verweildauer im Spital aufgrund der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) nach stationärer Behandlung noch einen zeitlich begrenzten, mithin vorübergehenden Pflegebedarf haben. Akut- und Übergangspflege kennzeichnet sich dadurch, dass sie im Anschluss an einen Akutspitalaufenthalt notwendig bleibt (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts, 2. Aufl. 2018, S. 185 Rz 3, unter Hinweis auf Art. 7 Abs. 3 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).
1.4 Die Aufteilung und die Modalitäten einer Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden in Art. 7b KLV geregelt. Dabei handelt es sich um eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Vertragstarif. Dies wird damit begründet, dass es sich bei der Akut- und Übergangspflege um eine Folge der früheren Entlassung von Spitalpatienten handelt, weshalb diese gleich finanziert werden soll wie die Spitalleistungen (Eugster, a.a.O., S. 186 Rz 5).
1.5 Gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV übernimmt die OKP Beiträge an die Kosten für von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit. c) erbrachte, in Art. 7 Abs. 2 KLV genannte Leistungen, deren Höhe in näher dargelegter Weise nach dem Pflegebedarf abgestuft ist.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, die Leistungen der Akut- und Übergangspflege würden für längstens zwei Wochen übernommen, wenn diese sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erwiesen hätten und ärztlich verordnet worden seien (S. 3 Ziff. 1). Die unter anderem bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu übernehmenden Leistungen würden in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgelistet (S. 5 Ziff. 3). Die Kosten für weitere Leistungen des Pflegeheims wie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung gingen gemäss § 12 des kantonalen Pflegegesetzes (LS 855.1) zu Lasten der Leistungsbezügerin, wobei die Gemeinden diese Kosten ganz oder teilweise übernehmen könnten (S. 6 Ziff. 5). Die Akut- und Übergangspflege sei vorliegend nicht ärztlich verordnet worden (S. 6 f. Ziff. 7).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), ihre Spitalbedürftigkeit während der gesamten Aufenthaltsdauer im Pflegezentrum Z.___ sei aus näher dargelegten Gründen belegt (S. 12 Ziff. 6.4 und 6.7). Die Beschwerdegegnerin habe die vom Gericht angeordneten Abklärungen nicht vorgenommen (S. 13 Ziff. 6.8). Sie sei ihrer Schadenminderungspflicht nachgekommen, indem sie trotz Spitalbedürftigkeit der Verlegung in das Pflegezentrum zugestimmt habe, wobei die Beschwerdegegnerin sie in Missachtung ihrer Aufklärungspflicht gemäss Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht auf allfällige Kostenfolgen hingewiesen habe (Urk. 14 S. 8 f. Ziff. 3.5.2).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Aufenthaltskosten im Pflegezentrum Z.___ im gleichen Umfang zu übernehmen hat wie bei einem Spitalaufenthalt, beziehungsweise ob allenfalls die Voraussetzungen für die Kostenübernahmepflicht für eine Akut- und Übergangspflege erfüllt sind.
3.
3.1 Mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 (Urk. 10/13 = Urk. 3/17) wurde die Beschwerdegegnerin verpflichtet, sämtliche relevanten Akten einzuholen, «insbesondere und nicht abschliessend die ärztliche Anordnung der Verlegung ins Pflegezentrum, das Kostengutsprachegesuch, die genaue Abrechnung des Pflegezentrums sowie eine ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pflegeheim verlegt wurde und ob aufgrund einer relevanten Ansteckungsgefahr ein Aufenthalt im Einzelzimmer notwendig war» (S. 8 f. E. 5.2).
3.2 Die Beschwerdegegnerin forderte mit E-Mail vom 4. Januar 2019 (Urk. 25/3) beim Pflegezentrum Z.___ folgende Unterlagen an:
• Rechnungskopien der kassenpflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV
• Rechnungskopien der Nichtpflichtleistungen (Betreuung, Hotellerie etc.)
• pflegerischer Verlegungsrapport des H.___
• ärztlicher Austrittsbericht
• falls vorhanden das ärztliche Anmeldungsformular für Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG
• Angaben über die Dauer und Notwendigkeit der Belegung eines Einzelzimmers
• Kostendifferenz zwischen Einzelzimmer und Doppelzimmer
• Formulare für BESA-Einstufung während der Dauer des Aufenthalts
3.3 Am 20. April 2020 forderte die Beschwerdegegnerin beim A.___ (Urk. 25/1) und am 20. Mai 2016 beim B.___ (Urk. 25/2) «sämtliche codierrelevanten Akten (Austritts-, Operations-, Interventionsberichte, evtl. Beatmungsprotokoll)» an.
3.4 Folgende - teilweise auch von der Beschwerdeführerin als Beschwerdebeilage eingereichte - Dokumente liegen bei den Akten:
• Anmeldung vom 4. April 2016 für 3-monatige Überbrückungspflege (Urk. 10/14 = Urk. 3/21/19)
• Wunddokumentation Y.___ (Urk. 10/15 = Urk. 3/21/2/3)
• BESA-Einstufung durch Dr. C.___ vom 14. April 2016 (Urk. 10/16 = Urk. 3/21/3)
• Austrittsbericht Y.___ vom 24. April 2016 (Urk. 10/1)
• Schreiben Dr. C.___ vom 19. August 2016 (Urk. 10/4 = Urk. 3/8)
• von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum Z.___ ausgestellte Rechnungen (Urk. 10/17-20) und deren Auflistung (Urk. 10/21), Totalbetrag Fr. 33’913.65.
Die Beschwerdeführerin reichte ferner unter anderem die folgenden Dokumente ein:
• Überweisungsrapport Pflegedienst, Y.___, vom 4. April 2016 (Urk. 3/21/2/2)
• Schreiben Pflegezentrum Z.___ vom 2. und 13. Mai 2019 (Urk. 3/21/4), Urk. 3/5): Verzicht auf Einzelzimmer-Fakturierung, Gesamtbetrag Fr. 25'620.90
• von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum Z.___ (wohl neu) ausgestellte Rechnungen (Urk. 3/6.1-4)
4.
4.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich die Frage der Einzelzimmerbedürftigkeit nicht mehr stellt, nachdem sich das Pflegezentrum bereit erklärt hat, den entsprechenden Zuschlag nicht zu verrechnen (Urk. 3/5, Urk. 3/21/4).
4.2 Sodann hat sich auf Nachfrage des Gerichts (vgl. Urk. 22) ergeben, dass ausser den in den Akten enthaltenen Dokumenten keine weiteren Unterlagen vorhanden sind. Dies liegt allerdings nicht daran, dass - wie beschwerdeweise geltend gemacht (Urk. 1 S. 11 Ziff. 5.23) - die Beschwerdegegnerin die ihr vom Gericht auferlegten Abklärungen nicht vorgenommen hätte, sondern daran, dass es offensichtlich keine weiteren Unterlagen gibt, die sie noch hätte beschaffen können.
Das Gericht hat die Beschwerdegegnerin angewiesen «sämtliche relevante Akten einzuholen», so unter anderem die «ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pflegeheim verlegt wurde». Da eine solche Beurteilung 2016 offensichtlich nicht abgegeben wurde, konnte sie von der Beschwerdegegnerin auch nicht eingeholt werden. Dass sie Jahre später eine solche hätte vornehmen lassen sollen, hat das Gericht - entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 Ziff. 6.8 und 6.10) - nicht angeordnet.
4.3 Somit ist der Fall gestützt auf die anordnungskonform ergänzten, wenn auch noch immer rudimentären Akten zu entscheiden.
5.
5.1 Vom 24. März bis 14. April 2016 weilte die Beschwerdeführerin gemäss Austrittsbericht vom 25. April 2016 (Urk. 10/1) zur geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung im Y.___ (S. 1 Mitte), wobei die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen gestellt wurden (S. 1 f.):
Verdacht auf chronische Osteomyelitis
aktuell: Weichteildeckung lumbosakral mittels Perforatorlappenplastik am 23. Februar 2016
schwere akute Niereninsuffizienz
valvuläre und Verdacht auf koronare Herzkrankheit
wandständiger Thrombus der V. jugularis interna rechts, Erstdiagnose (ED) 22. Februar 2016
nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED 2010
hypochrome normozytäre Anämie, am ehesten (a.e.) Eisenmangel
Malnutrition bei morbider Adipositas
Übelkeit mit Regurgitation unklarer Ätiologie
atemvariable Hiatushernie ohne ösophageale Stenose (Gastro September 2013)
abdominale Dermatolipochalasis
schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom, ED 2014
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom
Status nach Mamma-Karzinom links 2006
Anamnestisch wurde ausgeführt, die Patientin sei ab 13. Januar 2016 im A.___ hospitalisiert gewesen, sodann in der Herzchirurgie des B.___ und in der Plastischen Chirurgie des B.___. Der Übertritt ins Y.___ sei am 24. März 2016 zur weiteren Frührehabilitation erfolgt (S. 3 oben).
Ein Austritt nach Hause sei aktuell noch nicht realistisch gewesen, da die Patientin auf viel Unterstützung angewiesen gewesen sei. Sie sei daher in deutlich gebessertem Allgemeinzustand am 14. April 2016 zur Übergangspflege ins Pflegezentrum Z.___ entlassen worden (S. 5 unten).
5.2 Mit Schreiben vom 4. April 2016 war die Beschwerdeführerin vom Y.___ für eine dreimonatige Überbrückungspflege im Pflegezentrum Z.___ angemeldet worden (Urk. 10/14).
5.3 Dr. med. C.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 14. April 2016 zuhanden des Pflegezentrums Z.___ eine BESA-Einteilung vor (Urk. 10/16 = Urk. 3/21/3).
5.4 Mit Schreiben vom 19. August 2016 nahm Dr. C.___ (vorstehend E. 5.3) zur Frage der Einzelzimmer-Unterbringung Stellung und führte aus, diese sei aufgrund der antibiotisch kontinuierlichen intravenösen Behandlung und des erheblichen Pflegeaufwandes nötig gewesen. Alternativ hätte die Beschwerdeführerin bis zum Abschluss der Infusionsbehandlung hospitalisiert bleiben müssen (Urk. 10/4 = Urk. 3/8).
6.
6.1 Die Kostenübernahme zum Spitaltarif (Art. 49 KVG) setzt den Aufenthalt in einer als Spital anerkannten Einrichtung (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 KVG) voraus. Ein Pflegeheim kann unter dem KVG nicht als Spital betrachtet werden, Betreuung in einem Pflegeheim kann weder Aufenthalt noch Behandlung in einem Spital darstellen noch Spitalleistungen begründen (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N 71 zu Art. 25 KVG, mit Hinweis auf BGE 125 V 177).
Zudem muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b).
6.2 Diese Bedingungen sind vorliegend nicht erfüllt. Das Pflegezentrum Z.___ ist unbestrittenermassen kein Spital, sondern ein Pflegeheim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG. Auch ist den echtzeitlichen medizinischen Unterlagen (vorstehend E. 5.1) kein Hinweis auf eine weitere Spitalbedürftigkeit zu entnehmen. Eine solche dürfte wohl während der Hospitalisation im A.___, im B.___ und im Y.___ vorgelegen haben, wobei bereits der Aufenthalt im Y.___ zum Zweck der Frührehabilitation erfolgte.
Die anschliessende Überweisung ins Pflegezentrum Z.___ erfolgte ausdrücklich zur - in der entsprechenden Anmeldung mit «Überbrückungspflege» bezeichneten (vorstehend E. 5.2) - Übergangspflege. Auch die von Dr. C.___ vorgenommene BESA-Einteilung (vorstehend E. 5.3) weist auf den Pflegeheimcharakter der Unterbringung hin. Daran ändert seine Stellungnahme vom 19. August 2016 (vorstehend E. 5.4) nichts, handelte es sich doch um eine Intervention, welche die damals kontrovers beurteilte Einzelzimmer-Bedürftigkeit betraf, in welcher sich Dr. C.___ zugunsten der Beschwerdeführerin äusserte.
6.3 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, sie habe in Wahrnehmung ihrer Schadenminderungspflicht trotz Spitalbedürftigkeit in den Aufenthalt im Pflegeheim eingewilligt (Urk. 1 S. 12 Ziff. 6.5), führt zu keinem anderen Schluss, denn erstens fehlt es an der behaupteten Spitalbedürftigkeit und zweitens darf die Berufung auf eine Austauschbefugnis nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zu ersetzen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2).
6.4 Der Aufenthalt im Pflegezentrum Z.___ diente ausweislich der Akten (vorstehend E. 5.1) der Übergangspflege im Anschluss an die erfolgten Hospitalisationen.
Diesbezüglich hat die Beschwerdeführerin gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG einen Anspruch auf Kostenübernahme nach den Regeln der Spitalfinanzierung während zwei Wochen (vorstehend E. 1.2), mithin vom 14. bis 27. April 2016. Ab 28. April 2016 ist der Aufenthalt gemäss den Regeln für die Kostenübernahme bei Aufenthalt im Pflegeheim abzurechnen.
Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.
7. Der anwaltlich vertretenen und zu rund 2/14 obsiegenden Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SWICA Krankenversicherung AG vom 20. Dezember 2019 dahin abgeändert, dass diese die Kosten im Zusammenhang mit dem Aufenthalt im Pflegezentrum Z.___ vom 14. bis 27. April 2016 nach den Regeln der Spitalfinanzierung übernehmen muss.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Tobias Figi
SWICA Krankenversicherung AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher