Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00070
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteilvom7.Januar 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Philos Assurance Maladie SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1943, deutsche Staatsangehörige mit Aufenthaltsbewilligung B, trat am 30. Januar 2010 der von Philos Caisse Maladie beziehungsweise Philos Assurance Maladie SA (Philos Krankenversicherung AG; nachstehend: Philos) - einer Tochtergesellschaft der Groupe Mutuel - durchgeführten obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) bei (Urk. 9/1). Am 3. März 2009 wurde der Versicherungsbeginn neu auf den 1. März 2009 festgelegt (Urk. 9/5).
Am 22. Februar 2016 stellte die Philos der Versicherten Prämien von Januar bis Dezember 2016 im Betrag von Fr. 3'467.70 (KVG) in Rechnung (Urk. 9/63). Am 21. Juni 2016 erging eine Mahnung (Urk. 9/64) und am 19. Oktober 2016 eine Zahlungsaufforderung (Urk. 9/65).
Am 9. Oktober 2017 fertigte das Betreibungsamt Y.___ den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. «…» aus (Urk. 9/66/2), gegen den am 17. Oktober Rechtsvorschlag erhoben wurde (S. 2 unten).
Am 18. Oktober 2017 teilte die Philos der Versicherten mit, da sie eine Rente aus Deutschland beziehe (vgl. Urk. 9/40/2) und kein Einkommen in der Schweiz erzielte (vgl. Urk. 9/40/1), sei sie in Deutschland versicherungspflichtig. Um den Versicherungsvertrag auflösen zu können, benötige sie eine entsprechende Bestätigung der Gemeinsamen Einrichtung KVG (Urk. 9/41).
Am 27. November 2017 kündigte die Versicherte ihre Versicherung bei der Philos (Urk. 9/45). Diese teilte ihr am 15. Dezember 2017 mit, um die Kündigung annehmen zu können, benötige sie eine Versicherungsbestätigung des neuen Versicherers, und es müssten alle Ausstände beglichen sein (Urk. 9/46). Am 6. April 2018 teilte sie der Versicherten ein weiteres Mal mit, sie könne die Kündigung nicht akzeptieren, da diese ihre Ausstände noch nicht beglichen habe (Urk. 9/53).
Mit Verfügung vom 23. Februar 2018 hob die Philos den Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl Nr. «…» im Betrag von Fr. 3'693.60 auf (Urk. 9/68). Die von der Versicherten am 19. März 2018 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/69-70) wies sie mit Einspracheentscheid vom 13. Juli 2018 (Urk. 9/71 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 31. Juli 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 1. August 2018 Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben, da sie 2016 keine Prämien zu bezahlen gehabt habe (Urk. 1).
Die Philos beantragte mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2018 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde.
Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (Urk. 15) und am 4. Dezember 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), die der Beschwerdeführerin am 5. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 20).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Nach Art. 1 Abs. 1 des auf der Grundlage von Art. 8 des Abkommens vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden (Art. 15 FZA) Anhangs II FZA (in der bis 31. März 2012 geltenden Fassung) in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachfolgend VO Nr. 1408/71), und (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 oder gleichwertige Vorschriften an.
Mit Wirkung auf 1. April 2012 sind diese beiden Rechtsakte durch die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachstehend: VO Nr. 883/2004) sowie (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachstehend: VO Nr. 987/2009) abgelöst worden (BGE 144 V 127 E. 4.1).
1.3 Diese neuen Verordnungen - in der seit 1. Januar 2015 geltenden Fassung (somit einschliesslich der Änderung gemäss Verordnung [EU] Nr. 465/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 22. Mai 2012 zur Änderung der Verordnung [EG] Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit und der Verordnung [EG] Nr. 987/2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [EG] Nr. 883/2004) - sind auf den hier zu beurteilenden Fall in zeitlicher, persönlicher und sachlicher Hinsicht anwendbar (vgl. BGE 144 V 127 E. 4.2).
1.4 Titel II der VO Nr. 883/2004 (Art. 11-16) enthält allgemeine Kollisionsregeln zur Bestimmung der anzuwenden Rechtsvorschriften. Dabei legt Art. 11 Abs. 1 VO Nr. 883/2004 den kollisionsrechtlichen Grundsatz der Einheitlichkeit der anwendbaren Rechtsvorschriften in dem Sinne fest, dass für jede betroffene Person die Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats massgebend sind. Bei Arbeitnehmenden und Selbständigerwerbenden gelten in der Regel die Rechtsvorschriften desjenigen Mitgliedstaats, in dem sie ihre Tätigkeit ausüben (Art. 11 Abs. 3 Bst. a VO Nr. 883/2004; Beschäftigungsland- oder Erwerbsortprinzip). Nichterwerbstätige sind sodann ebenfalls den Rechtsvorschriften (nur) eines Mitgliedstaats unterstellt. Nach Art. 11 Abs. 3 Bst. e VO Nr. 883/2004 unterliegen sie den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats, sofern nichts anderes bestimmt ist. Dabei handelt es sich um einen eigenen Anspruch auf Grund des Wohnorts (BGE 144 V 127 E. 4.2.1.2).
1.5 Titel III VO Nr. 883/2004 beinhaltet Kollisionsnormen für besondere Situationen im jeweiligen Zweig des Systems der sozialen Sicherheit. Dabei handelt es sich im Unterschied zu Titel II bei diesen Bestimmungen regelmässig nur um punktuelle Regelungen bezüglich einzelner Zweige der sozialen Sicherheit oder einzelner Rechtsgebiete (BGE 144 V 127 E. 4.2.2.1).
Art. 23 ff. VO Nr. 883/2004 regeln im Sinne dieser speziellen gemeinschaftsrechtlichen Koordinationsbestimmungen den Sachleistungsanspruch der Rentner und Rentnerinnen und ihrer Familienangehörigen bei Krankheit. Danach erhält eine Person, die eine Rente nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats bezieht und die keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, dennoch Sachleistungen für sich und ihre Familienangehörigen, sofern nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnte (Art. 24 Abs. 1 VO Nr. 883/2004). Hat der Rentner oder die Rentnerin nur Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats die Kosten für die Sachleistungen (Art. 24 Abs. 2 Bst. a VO Nr. 883/2004). Art. 24 VO Nr. 883/2004 umfasst den Fall, dass Rentnerinnen oder Rentner mangels hinreichender Beziehungen zum Rentensystem des Wohnortstaats keinen originären Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit im Wohnortstaat haben. Beim Bezug nur einer Rente ist der Träger für Leistungen bei Krankheit desjenigen Staats kostenpflichtig, der die Rente leistet. Dem Rentner oder der Rentnerin wird ein Anspruch auf Sachleistungsaushilfe gegenüber dem Träger des Wohnortstaats gewährt (BGE 144 V 127 E. 4.2.2.2).
1.6 Die Anwendung der Kollisionsnormen der VO Nr. 883/2004, nach denen sich die anzuwendenden Rechtsvorschriften bestimmen, ist für die Mitgliedstaaten zwingend. Sie bilden ein geschlossenes System von Kollisionsnormen, das den nationalen Gesetzgebern die Befugnis nimmt, in diesem Bereich den Geltungsbereich und die Anwendungsvoraussetzungen ihrer nationalen Rechtsvorschriften im Hinblick darauf zu bestimmen, welche Personen ihnen unterliegen und in welchem Gebiet sie ihre Wirkung entfalten sollen (BGE 144 V 127 E. 4.2.3.1). Bei den Art. 24 f. VO Nr. 883/2004 (vorstehend E. 1.5) handelt es sich um - von den Mitgliedstaaten zu rezipierende - Bestimmungen, die abweichende Sonderregelungen für die den Rentnerinnen und Rentnern bei Krankheit zustehenden Leistungen enthalten (BGE 144 V 127 E. 4.2.3.2).
1.7 Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobligatorium nach KVG. Gemäss Abs. 2 der Bestimmung kann der Bundesrat Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen. Er ist damit befugt, bestimmte Personen mit Wohnsitz in der Schweiz von der Versicherungspflicht auszunehmen (BGE 144 V 127 E. 4.2.4.1).
1.8 Die Ausnahmen von der Versicherungspflicht wurden unter anderem in der Form der Nichtunterstellung geregelt, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt. So sind in der Schweiz niedergelassene Personen, die zwar keinen Anspruch auf eine schweizerische, aber nach dem FZA sowie seinem Anhang II einen Anspruch auf eine Rente eines Mitgliedstaats der Europäischen Gemeinschaft haben, von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreit (Art. 2 Abs. 1 lit. e KVV).
1.9 Die Krankenpflegeversicherung nach KVG ist in der Schweiz zwar grundsätzlich obligatorisch. Dies gilt indessen nur für Personen, welche die im Gesetz und in den Ausführungsverordnungen festgelegten Voraussetzungen erfüllen. Der Bundesrat kann gemäss Art. 3 Abs. 2 KVG Ausnahmen vorsehen, was er mit Art. 2 KVV getan hat. Gemäss dessen Abs. 1 lit. c-f KVV sind sämtliche Personen, die in der Schweiz wohnen, aber gestützt auf das europäische Koordinationsrecht der Versicherungspflicht eines anderen Mitgliedstaats unterstehen, automatisch von der Versicherungspflicht in der Schweiz ausgenommen. Dazu gehören explizit auch ausländische Rentenbezügerinnen und -bezüger und ihre Familienangehörigen (lit. e und f). Es wird dabei nicht unterschieden, ob im Ausland ein gesetzlicher oder ein privater Krankenversicherungsschutz besteht. In wenigen, abschliessend aufgeführten Spezialfällen besteht sodann die Möglichkeit eines freiwilligen Anschlusses an die Krankenpflegeversicherung, nämlich für Grenzgänger und -gängerinnen (Art. 3) KVV, entsandte Arbeitnehmer und -nehmerinnen (Art. 4 Abs. 3 KVV) und Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 KVV]). Personen mit Wohnsitz in der Schweiz, die eine ausländische Rente erhalten, fallen nicht darunter, sondern sind im Gegenteil gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. e und f KVV gerade von der Versicherungspflicht (und -möglichkeit) ausgenommen (BGE 144 V 127 E. 6.2.2).
1.10 Die Aufnahme einer Person mit Wohnsitz in der Schweiz, die eine ausländische Rente bezieht, in die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist unzulässig und damit auch zweifellos unrichtig (BGE 144 V 127 E. 6.3.2.4).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, die Beschwerdeführerin habe am 30. November 2017 die Kündigung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung eingereicht. Da per 31. Dezember 2017 auf dem Konto der Beschwerdeführerin noch Ausstände bestanden hätten, sei die Kündigung abgelehnt worden, worüber die Beschwerdeführerin sowie der Nachversicherer am 6. April 2018 informiert worden seien.
Da die Beschwerdeführerin eine Rente aus Deutschland und keinerlei Einkommen aus der Schweiz beziehe, sei sie in Deutschland versicherungspflichtig. Es werde um eine Zustellung der Wohnsitzbestätigung gebeten, da der Wohnort der Beschwerdeführerin nicht bekannt sei. Zudem sei eine Bestätigung der Gemeinsamen Einrichtung KVG, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Schweiz versicherungspflichtig sei (Formular E. 121), erforderlich (S. 1).
Die Betreibung betreffe die unbezahlten Prämienrechnung Januar bis Dezember 2016. Die erste Mahnung habe die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2016 erhalten und die zweite und letzte Mahnung am 19. Oktober 2016. Der Rechtsvorschlag sei unbegründet (S. 2).
2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, sie sei im Jahr 2016 weder in der Schweiz wohnhaft noch gemeldet gewesen und habe über keine Aufenthaltsbewilligung verfügt.
Einen Nachweis über die endgültige Abmeldung habe sie insofern erbracht, als dass sie Ende 2016 eine Aufenthaltsbewilligung habe beantragen müssen, was bei einer existierenden Bewilligung nicht notwendig gewesen wäre. Sie habe sich im Jahr 2016 ausschliesslich in Grossbritannien aufgehalten, wo weder eine Melde- noch eine Krankenversicherungspflicht bestehe. So sei jeder Bürger in Grossbritannien über den National Health Service (NHS) automatisch versichert. Im Jahr 2016 habe keine Versicherungspflicht für sie bestanden und damit seien auch keine Beiträge für das Jahr 2016 offen.
2.3 Mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2018 (Urk. 8) machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass zwischen ihr und der Beschwerdeführerin seit Versicherungsbeginn per 1. Januar 2010 (richtig: seit 1. März 2009) ununterbrochen zweifelsfrei ein Versicherungsverhältnis bestehe. Aufgrund der Rente der Beschwerdeführerin in Deutschland unterliege sie nach Art. 23 GVO in diesem Staat der Versicherungspflicht. Solange die Beschwerdeführerin nicht belege, dass sie dort über eine (deutsche) Krankenversicherung verfüge, dürfe sie nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entlassen werden (Art. 2 Abs. 6 KVV). Ein Wechsel sei aufgrund von Ausständen zu keiner Zeit möglich gewesen. Die Prämienrechnung sei unbestrittenermassen unbezahlt geblieben und sei damit zu Recht in Betreibung gesetzt worden (S. 12 Ziff. 20).
In der Duplik (Urk. 19) führte die Beschwerdegegnerin unter anderem aus, aus den Angaben in der Anmeldung vom 31. Januar 2009 sei ersichtlich gewesen, dass die Beschwerdeführerin eine Rente aus Deutschland beziehe. Richtigerweise hätte sie deshalb die Beschwerdeführerin nicht in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufnehmen dürfen (S. 3 Ziff. 6).
2.4 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin die für das Jahr 2016 in Rechnung gestellten Prämien bezahlen muss.
3.
3.1 Nach dem klaren Wortlaut von Art. 2 Abs. 1 lit. e KVV unterstehen unter anderem Personen, die keinen Anspruch auf eine schweizerische, aber einen solchen auf eine Rente eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union haben, nicht der Versicherungspflicht.
3.2 Die Beschwerdeführerin ist Bezügerin einer deutschen Rente (vgl. Urk. 9/40/2), was sie bereits im Anmeldeformular vom 30. Januar 2009 gegenüber der Beschwerdegegnerin deklariert hat (Urk. 9/2 S. 1 Mitte). Auf sie ist Art. 2 Abs. 1 lit. e KVV anwendbar, womit sie von der Versicherungspflicht (und -möglichkeit) ausgenommen ist (vgl. vorstehend E. 1.9).
Die Beschwerdegegnerin hätte sie somit gar nicht in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufnehmen dürfen, wie sie in der Duplik selber einräumte (vorstehend E. 2.3 am Ende). Die Aufnahme war unzulässig und zweifellos unrichtig (vgl. vorstehend E. 1.10).
3.3 Bis Ende 2015 bestand zwischen den Parteien ein nach dem Gesagten zwar unzulässiges, infolge erfüllter Pflichten aber dennoch faktisches Vertragsverhältnis.
Für die Zeit ab 1. Januar 2016 gilt dies so nicht mehr. Die Beschwerdeführerin hat - aus anderen, von ihr näher dargelegten Gründen - die Prämienzahlung unterlassen. Da sie ohnehin unzulässigerweise von der Beschwerdegegnerin in die Versicherung aufgenommen wurde, fehlt es an einem Rechtsgrund, um die unbezahlt gebliebenen Prämien einzufordern.
3.4 Die Prämienforderung für 2016 erweist sich ungerechtfertigt, was dementsprechend auch für die eingeleitete Betreibung und die Beseitigung des Rechtsvorschlags gilt.
Somit ist der angefochtene Entscheid in Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde mit der Feststellung aufzuheben, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin keine Prämien für das Jahr 2016 schuldet.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Philos Assurance Maladie SA vom 13. Juli 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass die Beschwerdeführerin keine KVG-Versicherungsprämien für das Jahr 2016 schuldet.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Philos Assurance Maladie SA
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher