Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00013
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom23.Mai 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stiftung Krankenkasse Y.___
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1948, war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Stiftung Krankenkasse Y.___ versichert, als er vom 23. bis 25. August 2017 stationär im Spital Z.___ behandelt wurde. Hierfür stellte das Spital Z.___ mit TP-Rechnung vom 6. September 2017 insgesamt Fr. 2‘708.85 in Rechnung (vgl. Urk. 7/8). In der Folge forderte die Stiftung Krankenkasse Y.___ vom Versicherten mit Rechnung vom 19. September 2017 (vgl. Urk. 3/5 und Urk. 7/7) Fr. 2‘150.15, welcher Betrag unter anderem einen Spitalbeitrag des Versicherten von 3 Tagen à Fr. 15.-- enthielt.
Am 15. November 2017 beantragte der Versicherte per E-Mail den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung, zumal er die Ansicht vertrat, lediglich für zwei Spitalaufenthaltstage beitragspflichtig zu sein (vgl. Urk. 7/6). Mit Verfügung vom 10. November 2017 (Urk. 7/5) hielt die Stiftung Krankenkasse Y.___ daran fest, dem Versicherten für seinen Spitalaufenthalt vom 23. bis 25. August 2017 drei Spitalbeiträge à Fr. 15.-- in Rechnung zu stellen.
Die dagegen vom Versicherten am 8. Dezember 2017 erhobene Einsprache (Urk. 7/4) wies die Stiftung Krankenkasse Y.___ mit Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2017 ab (Urk. 7/3 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 28. Januar 2018 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Stiftung Krankenkasse Y.___ vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, die Anzahl der Aufenthaltstage sei mit zwei zu bestimmen und es seien zwei Spitalbeiträge abzurechnen und nicht drei (Urk. 1 S. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2018 (Urk. 6) beantragte die Stiftung Krankenkasse Y.___ die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 23. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest (Abs. 5).
1.3 Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 104 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach dessen Abs. 1 beträgt der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital 15 Franken.
1.4 Gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Urk. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen.
SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, welches die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt.
1.5 In den Regeln und Definitionen zur Fallbearbeitung unter SwissDRG bemisst sich nach Ziffer 1.5 die Aufenthaltsdauer in Tagen nach dem Austrittdatum minus Eintrittsdatum minus Urlaubstage. Als Aufenthaltstag gelten demnach der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne Verlegungs- oder Entlassungstag. Vollständige Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthaltsdauer.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dem Beschwerdeführer sei in einer dem Streitwert von Fr. 15.-- angemessenen Kürze erläutert worden, weshalb drei Spitalbeitragstage abgerechnet worden seien. Daran werde unverändert festgehalten mit dem ergänzenden Hinweis, dass der Grundsatz gelte, wonach das hierarchisch übergeordnete Gesetz (KVG und KVV) die hierarchisch tieferstehende Norm (SwissDRG) übersteure. Selbst wenn die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Auslegung des SwissDRG geltend würde, würde diese von den übergeordneten Normen von Art. 64 KVG und Art. 104 Abs. 1 KVV aufgehoben. Das rechtliche Gehör sei gewährt worden (S. 1).
Da der Beschwerdeführer an drei Kalendertagen im Spital gewesen sei, ergebe dies eine Gesamtbelastung von dreimal Fr. 15.--, also Fr. 45.--. Weder das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) noch die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) enthielten eine vom gesetzlichen Wortlaut abweichende Lösung. Ein Tag sei ein Tag und keine mathematische Addition von Stunden mit einem Teiler von 24. Der Spitalbeitrag sei auch nicht nach SwissDRG zu berechnen, sondern nach den genannten gesetzlichen Grundlagen (Urk. 6 S. 2 II).
2.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, er sei vom 23. bis 25. August 2017 stationär im Spital Z.___ behandelt worden, welches im Tarif SwissDRG die Tarifziffer G09B in Rechnung gestellt habe. Die Krankenkasse habe ihm drei Spitalbeiträge abgerechnet. Auf der TP-Spitalrechnung sei beim Posten Behandlung/Tage die Anzahl zwei angegeben worden. Aus Art. 104 Abs. 1 KVV lasse sich nichts zur Zählung der Spitalkostentage entnehmen (S. 1 Mitte, S. 3 Mitte). Seine Aufenthaltsdauer für die Kosten sei nach SwissDRG zu berechnen und der Entlassungstag sei kein Aufenthaltstag (S. 2 oben, S. 2 unten f.).
3.
3.1 Unbestrittenermassen trat der Beschwerdeführer am 23. August 2017 in das Spital Z.___ für einen stationären Aufenthalt ein und am 25. August 2017 wieder aus. Zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer hierfür zu Recht Beiträge für drei Spitalaufenthaltstage in Rechnung gestellt hat.
3.2 Dem Beschwerdeführer ist beizupflichten, dass sich weder Art. 64 KVG noch Art. 104 KVV zur Berechnung der Anzahl der Tage bei einem Spitalaufenthalt äussern. So verweist Art. 64 Abs. 5 KVG hinsichtlich dem Beitrag an die Kosten des Aufenthaltes im Spital auf Art. 104 Abs. 1 KVV, worin dieser auf Fr. 15.-- festgelegt wird (vgl. vorstehend E. 1.2-3).
Vorliegend wurde in der am 6. September 2017 durch das Spital Z.___ nach dem Fallpauschalensystem der SwissDRG ausgestellten TP-Rechnung unter dem Posten «Behandlung/Tage» lediglich zwei Tage angegeben (vgl. Urk. 7/8).
Dass SwissDRG enthält im Unterschied zu den genannten gesetzlichen Bestimmungen in Ziff. 1.5 eine klare Regelung zur Berechnung der Anzahl der Spitalaufenthaltstage, indem insbesondere der Austrittstag nicht hinzuzuzählen ist (vgl. vorstehend E. 1.5). Dieser Berechnungsmethode ist vorliegend auch das Spital Z.___ bei seiner TP-Rechnung vom 6. September 2017 gefolgt.
Weshalb die Beschwerdegegnerin entgegen der Spitalrechnung drei Spitalaufenthaltstage in Rechnung stellt (vgl. Urk. 3/5, Urk. 7/7), ist nicht nachvollziehbar, zumal sich eine von der Spitalrechnung abweichende Berechnung nicht aus dem Gesetz und der Verordnung ergibt und auch ihre Allgemeinen Bedingungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 7/1) keine Regelung zur Berechnung der Spitalaufenthaltstage enthält, welche diese Abweichung von der in der TP-Rechnung vom 6. September 2017 (vgl. Urk. 7/8) durch das Spital Z.___ festgesetzten Anzahl von zwei Tagen erklären würde.
3.3 Aufgrund des Gesagten ist demnach die vom Beschwerdeführer gegen den Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) erhobene Beschwerde gutzuheissen und festzustellen, dass er für den Aufenthalt im Spital Z.___ vom 23. bis 25. August 2017 lediglich für zwei Tage Spitalaufenthalt beitragspflichtig ist.
4. Das Verfahren ist kostenlos.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Stiftung Krankenkasse Y.___ vom 22. Dezember 2017 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer nur zwei Spitalbeiträge à 15 für den Spitalaufenthalt im Spital Z.___ vom 23. bis 25 August 2017 zu leisten hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Stiftung Krankenkasse Y.___
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan