Urteil vom 14. Februar 2019

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2017.00074

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteilvom14.Februar 2019

in Sachen

1. Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV

Amtshaus Werdplatz

Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich

2. Stadt Zürich Alterszentren

Direktion

Walchestrasse 31/33, Postfach, 8035 Zürich

Beschwerdeführerinnen

beide vertreten durch Rechtsanwältin Caroline Busslinger

Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich, Amtshaus Helvetiaplatz

Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich

gegen

Gemeinde X.___

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser

KSPartner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Sachverhalt:

1. Y.___, verstorben am 12. November 2013, war bis zu ihrer Abmeldung per Ende September 2008 in der Zürcher Gemeinde X.___ wohnhaft. Am 1. Oktober 2008 trat sie in das städtische Alterszentrum Z.___ ein (Urk. 2 S. 1, Urk. 3/11). Am 20. Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich, Services Alterszentren, der Gemeinde X.___ die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von Y.___ für die Zeit vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013 in der Höhe von insgesamt Fr. 41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7). Mit Beschluss vom 9. Mai 2017 verneinte die Gemeinde X.___ ihre Zuständigkeit zur Übernahme der Pflegebeiträge mit der Begründung, dass Y.___ ihren Wohnsitz per Anfang Oktober 2008 in die Stadt Zürich verlegt habe, welche daher für die Restfinanzierung zuständig sei (Urk. 3/3). Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom 1. Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde X.___ mit Einspracheentscheid vom 11. Juli 2017 abwies (Urk. 2).

2. Hiergegen erhoben das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV und die Direktion Altersheime der Stadt Zürich mit Eingabe vom 27. Juli 2017 Beschwerde und beantragten, die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für Y.___ an sie, die Beschwerdeführerinnen, zuständig sei und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. September 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 6. Oktober 2017, Urk. 13 S. 2; Duplik vom 7. November 2017, Urk. 17 S. 1).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.

1.2 Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (PfleG) gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pflegeheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer entspricht (§ 15 Abs. 1 und 3 PfleG).

1.3 Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (§ 9 Abs. 5 PfleG).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten der Pflege von Y.___. Diese sei Anfang Oktober 2008 bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Verfassung gewesen. Sie habe sich in X.___ ab- und in der Stadt Zürich angemeldet und habe ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in die Stadt Zürich verlegt. Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich (Urk. 3/7) sei sie nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren, nämlich ab dem 16. September 2011 pflegebedürftig geworden; es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerechnet worden. Y.___ habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen und habe dabei innerhalb der Institution in die Pflegeabteilung gewechselt, wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können. Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG nicht von Bedeutung sein, ob eine Person zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe. Dass allenfalls zufällig das betreffende Altersheim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass diese überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pflegeheim. Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe. Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden. Es sei daher die Stadt Zürich für die Übernahme der Pflegefinanzierung zuständig, da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei (Urk. 2).

In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die Beschwerdegegnerin zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig. Das hier betreffende Alterszentrum Z.___ sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentliche Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden. Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pflegeheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pflegeheim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungsrechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden. Eine solche Institution insgesamt als Pflegeheim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversicherung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht. Im vorliegenden Fall gehe es entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016 darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pflegerische Leistungen in Anspruch habe nehmen müssen, was sie in einer bestimmten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten. Aber selbst wenn das Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 als Präjudiz gewertet würde und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschliessenden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohnsitzgemeinde bleibe, sei den darin gemachten Überlegungen jedenfalls nicht zuzustimmen. Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wortlaut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohnsitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei. Auch der Verweis der Beschwerdeführerinnen auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung" zeige, dass dort durchwegs auf den Zeitpunkt abgestellt werde, in welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle. An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pflegeleistung gemeint sein könnte (Urk. 9 S. 2 ff., Urk. 17).

2.2 Dagegen wenden die Beschwerdeführerinnen ein, die Zuständigkeit zur Ausrichtung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG bei der Beschwerdegegnerin, da die Leistungsberechtigte ihren letzten Wohnsitz vor Eintritt ins Heim in der Gemeinde X.___ gehabt habe. Mit dem Eintritt in das Altersheim Z.___ im Jahr 2008 sei die Leistungsberechtigte direkt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG eingezogen. Die Behauptung, sie sei erst später in eine eigenständige Pflegeinstitution umgezogen, sei falsch. Die Stadt Zürich habe bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Pflege bei den Alterszentren bis ans Lebensende in den Heimauftrag integriert. So könne verhindert werden, dass alte Menschen bei erhöhtem Betreuungs- und Pflegebedarf ihre vertraute Umgebung wieder verlassen müssten. Als Folge dieser Strategie müsse jedes einzelne Bett in den stadtzürcherischen Alterszentren über eine Pflege(bett)bewilligung verfügen. Damit der Kanton respektive die Gesundheitsdirektion die Bewilligung erteile, müsse also die nötige Infrastruktur vorhanden sein. Ein Übertritt in eine eigentliche Pflegeabteilung sei aber in der Regel nicht notwendig. Die Stadt Zürich führe unter dem Namen Alterszentrum sowohl rechtlich als auch faktisch ein Alters- und Pflegeheim und es bedürfe auch für die Aufnahme in ein solches einer entsprechenden Hilfsbedürftigkeit. Das vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 Erkannte gelte sodann auch für den vorliegenden Fall. Der dort massgebliche Sachverhalt sei mit dem vorliegenden im Wesentlichen identisch. Auch dort habe der Leistungsempfänger in der Stadt Zürich zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, sei in ein Alterszentrum der Stadt Zürich eingetreten und habe ebenfalls erst Jahre später Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen. Eine Änderung der Rechtsprechung sei nicht angezeigt, zumal keinerlei Gründe dafür vorliegen würden und auch interkantonal die nun im Parlament hängige - und mittlerweile in Art. 25a Abs. 5 KVG mit Wirkung ab dem 1. Januar 2019 umgesetzte - Nachbesserung der Pflegefinanzierung gehe in dieselbe Richtung. Im Übrigen werde auf das in der Einsprache (Urk. 3/2) und im Schreiben vom 4. April 2017 (Urk. 3/4) Ausgeführte verwiesen (Urk. 1 S. 3, Urk. 13 S. 2 ff.).

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nach § 9 Abs. 5 PfleG zuständig ist für die Finanzierung der Restkosten im Gesamtbetrag von Fr. 41'047.20 für die Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 (Urk. 3/7).

3.

3.1 Es unstrittig, dass die Leistungsempfängerin per Anfang Oktober 2008 den zivilrechtlichen Wohnsitz von der Gemeinde X.___ in die Stadtgemeinde Zürich verlegte und fortan bis zu ihrem Tod am 12. November 2013 Bewohnerin des städtischen Alterszentrums Z.___ in Zürich war. Unstrittig ist auch, dass sie vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013 in diesem Alterszentrum Pflegeleistungen empfangen hat, für welche das kantonale Gesetz mit § 9 Abs. 5 PfleG (in Verbindung mit in Art. 25a KVG; in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) eine Restfinanzierung durch die zivilrechtliche Wohnsitzgemeinde bei Eintritt in ein Pflegeheim vorsieht.

Zu klären bleibt, ob mit dem Umzug ins Alterszentrum Z.___ per Anfang Oktober 2008 bereits ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei und daher der bisherige Wohnsitz in der Gemeinde X.___ (Herkunftsgemeinde) die Zuständigkeit und Pflicht zur Restfinanzierung bestimme, oder ob die Stadt Zürich (Standortsgemeinde) als die zuständige Wohnsitzgemeinde anzusehen sei, da frühestens mit Beginn der (von der Restfinanzierung betroffenen) Pflegeleistungen ab Mitte September 2011, mithin nach dem Wohnsitzwechsel, ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei.

3.2

3.2.1 Zur Bedeutung des Begriffs Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG wurde im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 (E. 3.2) das Folgende ausgeführt.

"Da in § 9 Abs. 5 PfleG die Restfinanzierung von nach dem KVG erbrachten Pflegeleistungen geregelt wird, kommt als Pflegeheim im Sinne dieser Bestimmung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 930). Darunter fallen auch Pflegestationen von Altersheimen, zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 667 Rz 846 ff.). Für die Zulassung müssen bestimmte Dienstleistungen und Infrastrukturen gewährleistet sein (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG ist (Eugster, a.a.O., S. 668 Rz 847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG). Nur Pflegeheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung erbringen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss § 4 Abs. 1 PfleG vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter www.gd.zh.ch/heime; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945)."

Daraus schloss das Gericht, es sei somit auch für den Bereich der Pflegerestfinanzierung entscheidend, ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt sei; dessen genaue Bezeichnung spiele unter dem Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG keine Rolle (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 E. 3.2).

3.2.2 Des Weiteren prüfte das Gericht in diesem Entscheid (E. 3.3) die Frage, ob § 9 Abs. 5 PfleG die Gemeinde, welche für die Finanzierung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig sei, anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimme, oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich sei.

Der Wortlaut der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohnsitz vor dem Eintritt ins Pflegeheim richte, unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden. Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG würden in den Materialien zum PfleG (Zürcher Amtsblatt 2010, S. 949) zwar Ausführungen fehlen. Jedoch könne davon ausgegangen werden, dass mit der Verwendung des Wortlautes in § 9 Abs. 5 PfleG im Wesentlichen identisch mit jenem in Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) die gleichen Ziele angestrebt worden seien. Und zwar habe mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG Streitigkeiten zwischen den Kantonen vermieden und die finanzielle Benachteiligung der Standortgemeinden und –kantone verringert werden sollen (vgl. dazu BGE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 und E. 3.4.2-3). Im Übrigen sei nach neuester bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 21 Abs. 1 ELG der Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmittelbar vor dem Heimeintritt zivilrechtlichen Wohnsitz gehabt habe, unabhängig davon, ob der Anspruch auf Ergänzungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3). Dementsprechend ergebe die Auslegung der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden in jedem Fall anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimme, und nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Verlauf des Heimaufenthalts entstehe. § 9 Abs. 5 PfleG sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der Eintritt in ein kantonales Pflegeheim jedenfalls in denjenigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleistungen beansprucht würden, zur Finanzierungszuständigkeit der Gemeinde führe, in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz gehabt habe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 E. 3.3.1-3.5).

3.3

3.3.1 Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt. So hatte die versicherte Person in tatsächlicher Hinsicht hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Stadt Zürich verlegt. Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 erst nach mehreren Jahren in diesem Alterszentrum einschlägige Pflegeleistungen bezogen worden (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016, Sachverhalt Ziff. 1, E. 3.1.2 und E. 3.6).

Ferner sind in rechtlicher Hinsicht dieselben Fragen zu klären. So ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim nach § 9 Abs. 5 PfleG zu verstehen ist und ob danach für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder jener unmittelbar vor Beginn der betreffenden Pflegeleistungen relevant sei. Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 umfassend beantwortet.

3.3.2 Das Alterszentrum Z.___ ist ebenfalls auf der Alters- und Pflegeheimliste des Kantons Zürich aufgeführt, und zwar mit 107 bewilligten Pflegebetten. Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum Z.___, welche sich wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in Einzimmer-Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements und 20 Plätze in der Pflegeabteilung. Zum Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums Z.___ wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich ausgeführt, die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen ausgerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle.

Beim Alterszentrum Z.___ handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen mit selbständigen Wohnformen ohne Zulassung als Pflegeheim, dem zusätzlich eine davon unabhängige Pflegeabteilung angegliedert ist, in die gewechselt werden muss, sobald als kassenpflichtige Pflegeleistungen (Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden. Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten des Alterszentrums die Bewilligung zu Pflegeleistungen und Abrechnung nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass in 20 Betten zufolge der besonderen Organisation mit einem eigenen Arztdienst erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt werden können. Ob Y.___ ab dem 16. September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit ein solches Bett respektive Zimmer belegte, ist den Akten nicht zu entnehmen. Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Behauptung einzig auf die Rechnung der Stadt Zürich, Alterszentren Services, vom 20. Dezember 2016, in welcher die vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten nach Zeitperioden und Pflegestufen (Stufen 2 bis 7 nach BESA [Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem]) aufgelistet sind. Diese Pflegekosten konnten indes auch durch Pflege in einem Bett respektive Zimmer ausserhalb der spezialisierten Pflegeabteilung zustande kommen. Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind. Ob dies der Fall war, kann hier offen bleiben. Denn in beiden Fällen (Pflegeleistungen vor dem 16. September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 16. September 2011 ohne/mit der Pflegeabteilung), würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum Z.___ insgesamt als Pflegeheim im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG und § 9 Abs. 5 PfleG zu qualifizieren ist, zumal es mit sämtlichen Betten und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung auf der kantonalen Pflegeheimliste verzeichnet ist (Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit. e KVG).

Der Einwand der Beschwerdegegnerin, auf der kantonalen Alters- und Pflegeheimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR) erhalten könnten, aufgeführt und es sei daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege, ist somit jedenfalls hinfällig.

3.3.3 Was die Beschwerdegegnerin des Weiteren dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich ist ihrer Ansicht, die Zuständigkeit für die Restfinanzierung würde von einem sachfremden zufälligen Element abhängen, wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5 PfleG der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe, nicht zu folgen. Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall erst dann bestimmt werden, wenn Pflegekosten entstehen, für die eine Restkostenfinanzierung durch das Gemeinwesen nach Art. 25a KVG anfällt. Würde eine in einem Altersheim wohnhafte versicherte Person bis zu ihrem Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch nehmen, wäre § 9 Abs. 5 PfleG ohnehin nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus.

Zum Wortlaut von § 9 Abs. 5 PfleG, auf den sich die Beschwerdegegnerin insbesondere beruft, ist zudem zu bemerken, dass das Gesetz zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes an den Begriff und den Zeitpunkt des Pflegeheimeintritts anknüpft ("vor dem Eintritt ins Pflegeheim") und nicht an den Zeitpunkt der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV oder des Eintritts der Pflegebedürftigkeit. Massgeblich ist somit die Qualifikation des Heims als Ganzes und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird. Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch sogenannte Altersheime mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive mit Pflegebetten und/oder Pflegeabteilungen zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hiervor). In den Ausführungen zum Antrag des Regierungsrates vom 28. April 2010 zum neuen Pflegegesetz (Zürcher Amtsblatt 2010 S. 918 ff.) ist unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung denn auch zu entnehmen, dass zu den im KVG als Pflegeheime bezeichneten Institutionen u.a. Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden. Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten (vgl. dazu E. 3.2.2 hiervor).

3.4

3.4.1 Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass das Alterszentrum Z.___ ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG ist und dass für die Bestimmung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten der Wohnsitz von Y.___ vor ihrem Eintritt am 1. Oktober 2008 massgeblich ist. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) für die Kosten der Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint.

3.4.2 Der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. Juli 2017 (Urk. 2) ist folglich in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde X.___ für die Restfinanzierung der Pflegekosten von Y.___ im Alterszentrum Z.___ in der Zeit vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 mit dem Restbetrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7) zuständig ist.

4.

4.1 Das Verfahren ist kostenlos.

4.2 Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die Beschwerdegegnerin halte fast schon wider besseren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzierung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2).

Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden Beschwerdeführerinnen nicht zu. Denn Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer], Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog § 33 Abs. 2 GSGer und Art. 61 lit. a ATSG; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b, Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 27. Juni 2014 E. 7.2.1; erheblicher Aufwand der obsiegenden anwaltlich unvertretenen Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 205 E. 4b-c; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner Rauber, Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage 2009, § 34 Rz 7) liegt nicht vor. Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in vergleichbarer Sache vorliegt, das der Beschwerdegegnerin bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde X.___ vom 11. Juli 2017 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Gemeinde X.___ für die Restkosten der Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 aufzukommen hat.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwältin Caroline Busslinger

• Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser

• Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann