Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00080
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteilvom19. Dezember 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin 1
Y.___, geboren 2004
Beschwerdeführer 2
gesetzlich vertreten durch die Mutter X.___
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1984, sowie ihr Sohn Y.___, geboren 2004, beide spanische Staatsangehörige, zogen am 19. Juni 2015 von Spanien nach Z.___. Beide sind bei der Caser Seguros krankenversichert (Urk. 10/1). X.___ verfügt über die Aufenthaltsbewilligung B EU/EFTA und ist beziehungsweise war sowohl in der Schweiz (angestellt) als auch in Spanien (selbständig) erwerbstätig (Urk. 10/3). Am 21. Dezember 2015 ersuchte die Gemeinde Z.___ die Gesundheitsdirektion um Prüfung einer allfälligen Befreiung von X.___ und Y.___ von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 10/1/1-2). Mit Verfügung vom 15. Februar 2016 wies die Gesundheitsdirektion den am 26. Januar 2016 gestellten Antrag um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ab (Urk. 3/6, Urk. 10/3-4). Die dagegen erhobene Einsprache wies sie nach Prüfung weiterer Unterlagen mit Einspracheentscheid vom 19. August 2016 ab (Urk. 10/19 = Urk. 2/1). Per 15. Juli 2016 zog Y.___ nach Spanien zurück (Urk. 10/21).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. August 2016 (Urk. 2/1) erhoben X.___ und Y.___ am 19. September beziehungsweise am 3. Oktober 2016 Beschwerde und beantragten die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Befreiung von der Versicherungspflicht (Urk. 1, Urk. 5). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Oktober 2016 (Urk. 9) beantragte die Gesundheitsdirektion die Abweisung der Beschwerde, was den Beschwerdeführenden mit Verfügung vom 28. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin 1 und der Beschwerdeführer 2 vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden können.
Die Beschwerdeführerin 1 machte geltend, dass sie sowohl in Spanien als auch in der Schweiz versichert sei. Sie befinde sich noch in Behandlung, und keine Krankenkasse werde ihre Behandlung übernehmen. Aus diesem Grund habe sie ihre Krankenkasse in Spanien nicht gekündigt. Ihr Hausarzt befinde sich in Spanien, und sie fahre oft dorthin, da auch ihr Kind dort wohne. Sie arbeite 40 % und studiere Deutsch nebenbei. Dass sie eine obligatorische Krankenversicherung benötige, sei zutreffend, es sei aber nicht richtig, dass sie von der Krankenkasse schon betrieben werde, obschon der Fall noch rechtshängig sei (Urk. 1, Urk. 5).
2.
2.1 Die Beschwerdeführenden sind spanische Staatsangehörige und wohnen seit ihrer Einreise am 19. Juni 2015 in der Schweiz. Der Beschwerdeführer 2 reiste am 15. Juli 2016 nach Spanien zurück, während die Beschwerdeführerin 1 weiterhin hier wohnhaft ist (Urk. 10/21). Damit liegt ein Sachverhalt mit internationalem Bezug vor. Der Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage, da Leistungen bei Krankheit zur Diskussion stehen. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der in persönlicher und sachlicher Hinsicht vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Infolge Inkrafttretens des revidierten Anhangs II zum Freizügigkeitsabkommen finden seit dem 1. April 2012 die neuen Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und die entsprechende Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 in allen Beziehungen der Schweiz und der EU-Mitgliedstaaten Anwendung (SR 0.831.109.268.1 und SR 0.831.109.268.11).
Gemäss diesen Verordnungen ist zunächst das anwendbare Landesrecht festzulegen.
2.2 Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften“ die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaates, wobei sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004 bestimmt. Nach lit. a dieser Bestimmung unterliegt eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung ausübt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats. Auch nach der Auffangregelung von lit. e unterliegt jede Person, die nicht unter die Buchstaben a bis d fällt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates.
Vorbehalten sind die in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellationen. Unter anderem unterliegt nach Art. 13 Abs. 1 lit. a der VO 883/2004 eine Person, die gewöhnlich in zwei Mitgliedstaaten eine Beschäftigung ausübt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates, wenn sie dort einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit ausübt. Weiter unterliegt gemäss Abs. 3 der genannten Bestimmung eine Person, die gewöhnlich in verschiedenen Mitgliedstaaten eine Beschäftigung und eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausübt, den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, in dem sie eine Beschäftigung ausübt.
2.3 Die Beschwerdeführerin 1 war seit dem 19. Juni 2015 in der Schweiz wohnhaft und laut eigenen Angaben von Juni bis Dezember 2015 mit ihrer Schwester in Spanien selbständig im Kleiderverkauf tätig (Urk. 10/14-15). Im August 2015 war sie während etwa drei Wochen in der Schweiz erwerbstätig und absolvierte danach einen Deutschkurs (Urk. 10/13). Belege für diese Tätigkeiten wurden nicht beigebracht. Seit dem 29. Dezember 2015 ist die Beschwerdeführerin 1 bei der Putzfrauenagentur A.___ GmbH als Raumpflegerin angestellt (Urk. 10/11), wobei sie laut eigenen Aussagen ein Pensum von 40 % ausübt und nebenbei Deutsch lernt (Urk. 1).
Nach dem Gesagten ist vorliegend aufgrund von Art. 11 Abs. 3 lit. a und e VO 882/2004 das Recht des Wohnmitgliedstaates anzuwenden, sowohl für die Zeit, in der die Beschwerdeführerin 1 in der Schweiz bei der Putzfrauenagentur im Angestelltenverhältnis erwerbstätig war als auch für die Zeit, in der sie in der Schweiz wohnhaft, aber erwerbslos war. Dies gilt gemäss Art. 13 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 der VO 883/2004 selbst für den Fall, dass die behauptete, in Spanien ausgeübte selbständige Erwerbstätigkeit berücksichtigt würde. Denn mangels eines Nachweises des Umfangs dieser selbständigen Erwerbstätigkeit wäre auch in diesem Fall davon auszugehen, dass die als Raumpflegerin in der Schweiz ausgeübte Tätigkeit von 40 % den wesentlichen Teil der Erwerbstätigkeit beschlägt.
Die Frage nach der Krankenversicherungspflicht der Beschwerdeführerin 1 ist demnach nach schweizerischem Recht zu beantworten, was im Übrigen unbestritten blieb. Gleiches gilt für den Beschwerdeführer 2 für die Dauer, in der er in der Schweiz wohnhaft war.
Hingegen unterstehen nichterwerbstätige Familienangehörige einer in der Schweiz wohnhaften und hier versicherungspflichtigen Arbeitnehmerin unter anderem dann nicht der Versicherungspflicht, wenn sie in Spanien wohnen. Zu den Familienangehörigen zählen dabei diejenigen Personen, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnstaates als Familienangehörige anzusehen sind. Nach seiner Abreise am 15. Juli 2016 ist daher vom Wegfall der Versicherungspflicht des Beschwerdeführers 2 auszugehen (FZA Anhang II A/1 lit. i Ziff. 3 lit. a iv).
Damit ist die Beschwerde des Beschwerdeführers 2 insofern teilweise gutzuheissen, als festzustellen ist, dass er für die Zeit nach dem 15. Juli 2016 der Krankenversicherungspflicht nicht untersteht.
3.
3.1 Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 KVG unter den Versicherern, die nach dem Krankenversicherungsaufsichtsgesetz eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen kann.
Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach Art. 23 - 26 des Zivilgesetzbuches (ZGB) unterstehen demnach der Versicherungspflicht (Art. 1 Abs. 1 KVV). Der Wohnsitz bestimmt sich gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB); für den Wohnsitzbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG im Besonderen verweist der Verordnungsgeber in Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) ebenfalls auf Art. 23-26 ZGB. Nach Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält.
Versicherungspflichtig sind zudem Personen mit einer Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach dem FZA oder dem EFTA-Übereinkommen (Art. 1 Abs. 2 lit. f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
3.2 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer, Hrsg., 2. A., Basel/Genf/München, 2007, E Krankenversicherung, S. 425 Rz. 82).
3.3 In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat der Bundesrat gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen.
3.4 Gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV werden Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, wenn sie nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sofern sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.
Nach der Rechtsprechung sieht die Bestimmung von Art. 2 Abs. 2 KVV nur die Befreiung jener Personen vom Obligatorium vor, die im Ausland über eine obligatorische Krankenversicherung verfügen, nicht jedoch derjenigen, die im Ausland über eine nicht-obligatorische, freiwillige Krankenversicherung verfügen (BGE 132 V 310 E. 8.5.1, BGE 129 V 164 E. 3.1; RKUV 2000 Nr. KV 102 S. 21 E. 4d und S. 22 E. 4e).
Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVV besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kosten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E. 5).
3.5 Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 KVV insbesondere diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können. Damit soll vermieden werden, dass diese entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermeidung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung ersatzlos aufgeben müssen. Jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den genannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss berechtigt zur Befreiung von der Versicherungspflicht. Die Risikoprüfung ist bei den Zusatzversicherern in der Schweiz allgemein sehr streng, so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Versicherung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liegen. Anders als in Art. 2 Abs. 2 KVV kann der Versicherungsschutz nach Art. 2 Abs. 4 bis 8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (Eugster, S. 427 f. Rz 90-91).
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin 1 ist in der Schweiz wohnhaft und erwerbstätig und lernt Deutsch. Der Beschwerdeführer 2 wohnte bis am 15. Juli 2016 ebenfalls in der Schweiz. Damit unterstehen sie aufgrund ihres schweizerischen Wohnsitzes dem schweizerischen Versicherungsobligatorium. Daran ändern auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin 1 nichts, wonach sie in Spanien in hausärztlicher Behandlung stehe und ihren Sohn nach dessen Rückreise dort regelmässig besuche. Im Übrigen verfügt die Beschwerdeführerin 1 über die Aufenthaltsbewilligung B EU/EFTA, weshalb sie bereits gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit. f KVV dem schweizerischen Versicherungsobligatorium untersteht (vgl. vorstehend E. 3.1).
4.2 Dass sie zu den gemäss Art. 2 Abs. 1 KVV vom Versicherungsobligatorium befreiten Personenkategorien zähle, machte die Beschwerdeführerin 1 zu Recht nicht geltend (vgl. vorstehend E. 3.2).
4.3 Bei der bei Caser Seguros abgeschlossenen Krankenversicherung (Urk. 3/1, Urk. 10/1) handelt es sich nach Angaben der Beschwerdeführerin 1 um eine private Versicherung. Da es sich um eine nicht-obligatorische, freiwillige Krankenversicherung handelt, scheidet eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV aus (vgl. vorstehend E. 3.4).
4.4 Zu prüfen bleibt eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV.
Ob der Versicherungsschutz der bei der Caser Seguros abgeschlossenen Krankenversicherung von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entspricht und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liegt, ist angesichts der in der Police aufgeführten Kostenbeteiligungen durch die Versicherten zumindest fraglich, kann vorliegend jedoch offenbleiben. Denn die Beschwerdeführenden sind noch nicht 55 Jahre alt. Die Beschwerdeführerin 1 machte sinngemäss zwar geltend, dass sie in ärztlicher Behandlung stehe und dass daher keine andere Versicherung sie aufnehmen werde. Sie beschrieb jedoch weder ihren Gesundheitszustand näher, noch reichte sie Arztberichte ein, welche nahelegen, dass sie sich aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht zu tragbaren Bedingungen würde zusatzversichern können. Für den Beschwerdeführenden 2 wurden keine gesundheitlichen Gründe geltend gemacht. Damit scheitert eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV bereits an der - kumulativ zu erfüllenden - Voraussetzung, wonach Alter und/oder Gesundheitszustand dazu führen müssen, dass die Versicherten sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können (vorstehend E. 3.5).
5. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin 1 und der Beschwerdeführer 2 - dieser nur bis zu seiner Rückreise nach Spanien am 15. Juli 2016 - dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstellt sind und dass keine Ausnahme- oder Befreiungsgründe vom Versicherungsobligatorium vorliegen. Insofern erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rechtens und ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Ab dem Zeitpunkt seiner Rückreise nach Spanien am 15. Juli 2016 entfällt die Versicherungspflicht des Beschwerdeführers 2 (vorstehend E. 2.3). Insofern erweist sich die Beschwerde als begründet und ist der angefochtene Einspracheentscheid diesbezüglich aufzuheben.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich vom 19. August 2016 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer 2 ab dem 15. Juli 2016 dem schweizerischen Versicherungsobligatorium nicht mehr untersteht. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannGrieder-Martens