Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00074
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil vom 16. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1968, ist deutsche Staatsangehörige (vgl. Urk. 5/1). Am 12. Februar 2016 zog sie zusammen mit ihrem Ehemann aus den Vereinigten Arabischen Emiraten in die Schweiz nach Zürich und stellte am 15. April 2016 den Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht, da sie bei der UNIQA Österreich Versicherungen AG (nachfolgend: UNIQA) krankenversichert sei (Urk. 5/1, Urk. 5/2).
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich forderte am 4. Mai 2016 die Versicherte auf, diverse Unterlagen für die Befreiung von der Versicherungspflicht einzureichen (Urk. 5/3). Die Versicherte reichte in der Folge ein ärztliches Attest über eine bestehende Vorerkrankung sowie die Versicherungsbestätigung der UNIQA ein (Urk. 5/4). Nach letztmaliger Aufforderung, das Bestätigungsformular H unterzeichnet einzureichen (vgl. Urk. 5/5), liess die Versicherte der Gesundheitsdirektion ein Schreiben der UNIQA vom 15. Juni 2016 zukommen, in welchem diese die Ablehnung der Unterzeichnung des Formulars H kundtat, jedoch auf den bestehenden Versicherungsschutz im Rahmen der tariflichen Bestimmungen in der Schweiz hinwies (Urk. 5/6).
Mit Verfügung vom 21. Juni 2016 verneinte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungspflicht (Urk. 5/7). Die dagegen von der Versicherten am 11. Juli 2016 erhobene Einsprache (Urk. 5/8) wies die Gesundheitsdirektion mit Verfügung (richtig: Einspracheentscheid) vom 10. August 2016 ab (Urk. 5/10 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 10. August 2016 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. September 2016 Beschwerde und beantragte die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz (Urk. 1).
Die Gesundheitsdirektion beantragte in der Beschwerdeantwort vom 28. September 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 4), was der Beschwerdeführerin am 29. September 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 6).
1. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung gelangt (Urk. 2 S. 2 Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen.
2. Die gesetzlichen Bestimmungen über das Versicherungsobligatorium und die verschiedenen Tatbestände der Befreiung hiervon gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie die in diesem Zusammenhang geltende Praxis hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 2 ff. Ziff. 2 ff.). Darauf wird ebenfalls verwiesen.
3.
3.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin dem schweizerischen Versicherungsobligatorium grundsätzlich untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 der Verordnung über die Krankenversicherung ein Befreiungsgrund gegeben ist. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, aus den von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA einerseits hinsichtlich der Deckung allgemein und andererseits bezüglich einzelner Leistungen eine jährliche Maximalgrenze vorsehe. Die obligatorische Grundversicherung nach KVG kenne für Pflichtleistungen keine Höchstgrenzen. Es liege somit nicht einmal eine Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes durch die ausländische Krankenversicherung vor. Hinzu komme, dass die 1968 geborene Beschwerdeführerin das Alter, von dem an in der Schweiz keine oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine Versicherung im bisherigem Umfang abgeschlossen werden könnte, noch nicht erreicht habe. Dieses Alter liege praxisgemäss bei 55 Jahren. Die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVG seien somit nicht erfüllt (Urk. 2 S. 4 f., Urk. 4 S. 3).
3.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, im März 2015 sei bei ihr Brustkrebs diagnostiziert und sie sei bei einem ihr vertrauten Ärzteteam in Deutschland operiert und behandelt worden, wobei die Therapie bis 2018 daure. Es sei sinnvoll und für die Heilung förderlich, die Behandlungen und Kontrollen beim gleichen Team und im gleichen Umfang fortzusetzen. Gleiches gelte für die Behandlung des Morbus Bechterew, an welchem sie vor vielen Jahren erkrankt sei. Die UNIQA decke alle erforderlichen und von ihr gewünschten Massnahmen weltweit und damit auch in der Schweiz ab. Hinzu komme, dass die im KVG bestehenden Deckungslücken genau den von ihr benötigten diagnoserelevanten Leistungsbereich beträfen (Urk. 1 S. 1 f.).
4.
4.1 Am 31. Mai 2016 bestätigte die UNIQA eine ab 1. Mai 2012 gültige Police lautend auf die Beschwerdeführerin. In der Bestätigung ist festgehalten, der Versicherungsschutz gelte mit Ausnahme der USA und Kanada weltweit (Urk. 5/4). Die angefügten Geschäftsbedingungen für Auslandaufenthalte enthalten eine detaillierte Aufstellung medizinischer Leistungen, für die ein Versicherungsschutz gewährt wird (namentlich stationäre und ambulante Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Rehabilitation, Transport und Rettung). Für alle Leistungen gilt eine jährliche Höchstdeckung im Betrag von Euro 2‘759‘000.-- (S. 1). Zusätzlich gelten gemäss diesen Versicherungsbedingungen (Ausgabe 4 2015) auch für verschiedene Leistungsarten Höchstbeträge, so ist zum Beispiel für ambulante Leistungen ein Maximalbetrag von Euro 9‘810.-- vorgesehen.
Allein aufgrund der Höchstdeckung pro Jahr und der limitierten Kostenübernahme für ambulante Leistungen liegt kein mit dem Deckungsumfang der schweizerischen Krankenpflegeversicherung vergleichbarer Schutz vor. Für Pflichtleistungen kennt das KVG keine Höchstbeträge. Dass zum Beispiel die UNIQA bei onkologischen Erkrankungen, Immun- oder Autoimmunerkrankungen beziehungsweise bei Störungen der Blutgerinnung auch nach Überschreitung des Höchstsatzes die Kosten weiterhin zur Gänze übernimmt, ändert daran ebenso wenig, wie dass nach dem KVG eine Franchise und ein Selbstbehalt vorgesehen sind (vgl. Art. 64 KVG). Im Übrigen ist gemäss der Police der UNIQA ebenfalls für verschiedene Leistungen ein Selbstbehalt vorgesehen, falls nicht der UNIQA-SOS-Service in Anspruch genommen wird (S. 1 der Geschäftsbedingungen).
Richtigerweise ging die Beschwerdegegnerin daher davon aus (Urk. 2 S. 4 f., Urk. 4 S. 3) dass die bestehende Versicherung der Beschwerdeführerin keinen gleichwertigen Versicherungsschutz bietet. Eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV kommt deshalb – unabhängig vom Gesundheitszustand – nicht in Betracht.
4.2 Die Beschwerdeführerin legte ein ärztliches Attest von Dr. med. Y.___, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Freiburg (D), vom 17. Mai 2016 (Urk. 5/4) ins Recht, welches die im März 2015 gestellte Diagnose Mammakarzinom aus- und auf regelmässige notwendige onkologische Nachsorgen hinweist. Die Kosten einer Krebsnachbehandlung wären grundsätzlich aber auch durch eine schweizerische Krankenkasse gemäss den obligatorischen Pflegepflichtleistungen ebenso gedeckt wie für den allenfalls je nach Ausprägung einschränkenden – vorliegend mangels Belege unbewiesen gebliebenen - Morbus Bechterew, an welchem die Beschwerdeführer gemäss eigenen Angaben vor vielen Jahren erkrankte (vgl. Urk. 1 S. 1). Dass die Nachbehandlung der Krebserkrankung nur durch das vertraute Ärzteteam in Deutschland zu erfolgen habe, stellt lediglich einen Wunsch der Beschwerdeführerin dar. Unabhängig davon sind die Voraussetzungen für eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium aufgrund einer Gesamtbetrachtung zu prüfen und nicht bezogen auf einzelne konkrete Leistungen. Da wie ausgeführt, die bestehende Versicherung im Vergleich zu einer schweizerischen Krankenpflegeversicherung nicht deutlich höherwertig, sondern nicht einmal gleichwertig ist, kann der Abschluss einer schweizerischen Versicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten (BGE 134 V 34 E. 7).
4.3 Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin nicht vor, einer der übrigen Personengruppen anzugehören, die nach Art. 2 Abs. 2 und 4 sowie Abs. 6-7 KVV vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind oder davon befreit werden können. Aus den Akten ergeben sich auch keine solchen Hinweise, weshalb sich diesbezügliche Weiterungen erübrigen.
Auch Art. 2 Abs. 5 KVV, gemäss welcher Bestimmung in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung befreit sind, auf Gesuch von der Versicherungspflicht ausgenommen sind, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen, wenn der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin sich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz mindestens die Leistungen nach KVG versichert sind, ist vorliegend nicht einschlägig. Denn den Akten ist zu entnehmen, dass der Ehegatte der Beschwerdeführerin wohl von den Vereinigten Arabischen Emiraten in die Schweiz entsandt worden ist (vgl. Urk. 5/2), hingegen aber kein zwischenstaatliches Abkommen über die soziale Sicherheit mit den Vereinigten Arabischen Emirate besteht, weshalb Art. 2 Abs. 5 KVV vorliegend nicht anwendbar ist.
5. Zusammengefasst steht fest, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und deswegen das Gesuch der Beschwerdeführerin abgewiesen hat. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler