Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00044
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil vom 23. August 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Radek Janis
Krause & Janis Rechtsanwälte
Usteristrasse 17, 8001 Zürich
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
1. Der 1959 geborene X.___ war im Jahr 2015 bei der Atupri Gesundheitsversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert. Der an chronischer Hepatitis C leidende Versicherte bezog als Selbstzahler gestützt auf ein Rezept von PD Dr. med. Y.___, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Z.___, vom 13. Mai 2015 (Urk. 15/4) am 20. Mai und am 4. Juni 2015 je eine Packung Harvoni Filmtabletten à jeweils Fr. 20‘795.30 (Urk. 15/5a-5b). Nach Einreichung der Rechnungen bei der Krankenkasse im Herbst 2015 holte letztere Auskünfte beim Z.___ (Urk. 7/1.2) sowie eine vertrauensärztliche Beurteilung vom 30. Juni 2016 (Urk. 7/3) ein. Mit Verfügung vom 1. April 2016 lehnte die Atupri darauf eine Kostenübernahme für das im Mai und Juni 2015 bezogene Arzneimittel Harvoni mangels Erfüllung der Limitation ab (Urk. 7/1.4). Die Einsprache des Versicherten vom 25. April 2016 (Urk. 7/1.5) wies sie mit Einspracheentscheid vom 10. Mai 2016 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ am 8. Juni 2016 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin. In formeller Hinsicht ersuchte er um Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 1. Juli 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Auf telefonische Aufforderung des Gerichts (Urk. 9) reichte sie Rechnungen der A.___ zu den strittigen Medikamentenbezügen ein (Urk. 8/2-3). Mit Replik vom 23. November 2016 liess der Beschwerdeführer an seinem materiellen Antrag festhalten (Urk. 14) und am 12. Dezember 2016 liess er zwei Berichte von PD Dr. B.___, Chefarzt Innere Medizin, C.___, vom 3. November 2016 nachreichen (Urk. 18, 19/1A-1B). Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 28. Dezember 2016 an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde, soweit auf dieselbe einzutreten sei, fest (Urk. 21). Mit Eingabe vom 18. Januar 2017 liess der Beschwerdeführer auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichten (Urk. 24) und liess am 6. März 2017 unter Einreichung weiterer Beilagen neuerlich Stellung nehmen (Urk. 27-29/6). Die Stellungnahme der Beschwerdegegnerin dazu, welche dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht wurde (vgl. Urk. 33), datiert vom 28. März 2017 (Urk. 31).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
1.
1.1 Streitig ist die Übernahme der Kosten für das Medikament Harvoni, welches der Beschwerdeführer am 20. Mai und 4. Juni 2015 auf eigene Rechnung für insgesamt Fr. 41‘590.60 zur Behandlung seiner chronischen Hepatitis C Genotyp 1a bezogen hat (2 x Fr. 20‘795.30, vgl. Urk. 15/5a-5b). Nicht im Streite steht in diesem Verfahren die Kostenübernahme für eine weitere medikamentöse Behandlung im Frühjahr 2016.
1.2 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 134 E. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung des angefochtenen Entscheids anhand der bis Juni 2015 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen unter anderem bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG).
2.2 Nach Anhörung der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]).
Die für die Aufnahme in die Liste massgebenden Grundsätze werden in Art. 30 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) genannt. Bei der Erstellung der SL wird das BAG durch die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) beraten (Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV; zur Stellung dieser Kommission: BGE 129 V 35 E. 3.2.2).
2.3 Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in die SL unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen, welche sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen bezieht (zum Ganzen: RKUV 2001 Nr. KV 158 E. 2 mit Hinweisen). Limitierungen sind Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle und der Missbrauchsbekämpfung (RKUV 2004 KV 272), nicht Formen der Leistungsrationierung (BGE 130 V 532 E. 3.1). Im Interesse rechtsgleicher Behandlung kann sich bei Limitierungen ein gewisser Schematismus rechtfertigen (RKUV 2003 K 262).
2.4 Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 30 Abs. 1 lit. a KLV), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349; Art. 30. Abs. 1 lit. b KLV) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).
3. Harvoni ist seit dem 16. Dezember 2014 zur Behandlung der chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1 bei Erwachsenen unter der Nummer 65331 heilmittelrechtlich zugelassen (vgl. unter: https://www.swissmedic.ch/zulas-sungen/00153/00189/00200/02571/index.html).
Die Aufnahme in der SL erfolgte per 1. Februar 2015 unter der BAG Nr. 20308 mit folgender Limitatio:
„*Harvoni wird zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC) vom**Genotyp 1 bei Erwachsenen angewendet, die eines der folgenden Kriterien erfüllen: *
- * Bioptisch nachgewiesene Leberfibrose Grad 3 oder 4 (Metavir-Score) oder * * zweimal im Abstand von mindestens 3 Monaten mittels Fibroscan * * gemessene erhöhte Lebersteifigkeit von**≥** 9.5**kPa. *
- * Symptomatische Patienten mit einer extrahepatischen Manifestation der * * Hepatitis-C-Infektion un**abhängig von Leberschäden. *
- * Patienten mit dekompensierter Zirrhose und/oder Patienten vor oder nach * * Lebertransplantation. *
*Die maximale Vergütungsdauer ist wie folgt zu begrenzen: *
- * Therap**ienaive Patienten ohne Zirrhose: 8 bis 12 Wochen *
- * Therapienaive Patienten mit Zirrhose: 12 Wochen *
- * Therapieerfahrene Patienten ohne Zirrhose: 12 Wochen *
- * Therapieerfahrene Patienten mit Zirrhose: 24 Wochen *
*Die Verschreibung darf ausschliesslich durch Fachärzte für Gastroenterologie, insbesondere Träger des Schwerpunkttitels Hepatologie oder durch Fachärzte für Infektiologie, sowie durch ausgewählte Ärzte mit Erfahrung in Suchtmedizin und in der Behandlung von CHC erfolgen. Die entsprechende Liste der Ärzte mit Erfahrung in Suchtmedizin und in der Behandlung von CHC ist unter folgender Adresse abrufbar:**http://www.bag.admin.ch/sl-ref“*(BAG Bulletin 7/2015 S. 203).
Per 1. September 2015 wurde die Limitatio von Harvoni für die Behandlung von Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C Genotyp 1 in einem früheren Krankheitsstadium (Leberfibrosegrad 2) zugelassen. Zudem erfuhren die maximalen Vergütungsdauern eine Anpassung (BAG Bulletin 37/2015). Wie vom BAG mit Bulletin vom 15. Mai 2017 (BAG-Bulletin 20/2017) mitgeteilt, wurde die Limitatio in weiteren Bereichen erweitert. Neu können bestimmte Patientengruppen, bei denen die Krankheit schneller fortschreitet oder das Übertragungsrisiko erhöht ist, ohne Einschränkung behandelt werden (Patientinnen/Patienten, die sich auch mit dem HI-Virus und/oder dem Hepatitis-B-Virus infiziert haben und intravenös Drogenkonsumierende; vgl. auch: Medienmitteilung des BAG zur erweiterten Vergütung von Medikamenten gegen Hepatitis C vom 27. April 2017).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, dass eine Leberveränderung im verlangten Ausmass der Limitatio ebenso wenig vorliege, wie eine extrahepatische Krankheitsmanifestation. Was letztere anbelange, sei die nachträglich behauptete Depression nicht belegt und die geltend gemachten Blutwerte stellten keine extrahepatischen Manifestationen im Sinne der Limitatio dar (Urk. 2, 6 S. 4, 21, 31).
4.2 Der Beschwerdeführer lässt dagegen insbesondere vorbringen, es seien im Behandlungszeitpunkt extrahepatische Manifestationen in Form krankhafter Blutwerte, erhöhter Leberwerte, Oberbauchschmerzen und einer Depression sowie Schlaflosigkeit, Müdigkeit und Antriebslosigkeit vorgelegen. Nach Einnahme des Medikaments Harvoni seien die relevanten Symptome verschwunden. Die behandelnden Stellen hätten erst nachdem nach der Absetzung des Medikaments die Symptome wieder aufgetreten seien realisiert, dass es sich dabei um extrahepatische Manifestationen der Hepatitis C gehandelt habe und somit auch die Limitatio der SL erfüllt sei (Urk. 14, 27).
4.3 Streitig und zu prüfen ist aufgrund der Akten und der Parteivorbringen insbesondere, ob der Beschwerdeführer, der an einer chronischen Hepatitis C des Genotyps 1a leidet, und damit die Indikation für Harvoni erfüllt, im relevanten Zeitraum, mithin vor respektive während der hier strittigen Behandlung mit Harvoni von Mai bis Juli 2015 unabhängig von Leberschäden an extrahepatischen Manifestationen der Hepatitis C-Infektion litt.
5.
5.1 Den Akten ist dazu Folgendes zu entnehmen:
PD Dr. Y.___ des Z.___ fügte in seinem Repetierrezept vom 12. Mai 2015 den Vermerk „Limitation gemäss SL ist NICHT erfüllt“ an (Urk. 15/4). Er stellte gemäss Aktenlage kein Kostengutsprachegesuch bei der Beschwerdegegnerin. Im von der Beschwerdegegnerin zugestellten Fragebogen vom 23. November 2015 erklärte er, dass im März 2015 ein Fibroscan von 5,5 kPa und ein GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase)-Wert von 73 vorgelegen hätten. Weitere für die Begründung der Leistungspflicht notwendige Indikationen, Symptomatiken oder Laborwerte fügte PD Dr. Y.___ nicht an (Urk. 7/1.2). Im Fragebogen vom 5. Februar 2016 notierte er einen Fibrosegrad 02/2016 von 4,9 kPa, allenfalls liege eine leichtgradige Fibrose nach 8 Wochen Behandlung mit Harvoni mit anschliessendem Relapse vor (Urk. 7/1.3).
PD Dr. med. B.___, Chefarzt Innere Medizin der C.___, stellte bei der Beschwerdegegnerin am 5. April 2016 ein Kostengutsprachegesuch für eine Retherapie mit Harvoni. Seine Diagnose lautete wie folgt (Urk. 7/4):
Chronische Hepatitis C 1a, ED 1995
Relapse nach Therapie mit Harvoni über 8 Wochen (05-07/2015)
Fibroscan 4.9 kPa (02/2016)
Extrahepatische Manifestationen
Beim Beschwerdeführer sei nach 8-wöchiger Behandlung ein Relapse aufgetreten. Es bestehe nach wie vor ein erheblicher Leidensdruck aufgrund der Hepatitis-C-Symptome (in erster Linie rechte Oberbauchschmerzen) sowie eine als extrahepatische Manifestation beurteilte Depression (Urk. 7/4).
5.2 Der leitende Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, sprach sich am 30. Juni 2016 gegen eine Kostenübernahme sowohl für die hier strittige Therapie vom Frühsommer 2015 als auch für die Retherapie aus. Die Fibrosierungswerte lägen im Normbereich und eine Leberbiopsie sei nicht dokumentiert. Was die extrahepatischen Manifestationen anbelange, müssten diese auf die Hepatitis C zurückzuführen sein. Solche wissenschaftlich nachgewiesenen Zusammenhänge gebe es zum Beispiel zu Kryogloulinämien, Glomerulonephritis, Diabetes etc. Die geltend gemachte Depression sei erstens in den Unterlagen nicht nachvollziehbar und zweitens bestehe kein direkter Wirkungszusammenhang zwischen einer Hepatitis C und Depressionen. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Aminotransferasen dienten als Marker für entzündliche Schädigungen des Leberparenchyms und hätten keine eigenständige Bedeutung für den Schweregrad. Insbesondere seien diese Parameter aber hepatisch, mithin leberbezogen, nicht extrahepatisch (Urk. 7/3).
5.3 In einem Fragebogen zu Handen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers erklärte Dr. B.___, die Limitatio der extrahepatischen Manifestation sei erfüllt. Beim Beschwerdeführer seien seit Jahren immer wieder erhöhte Blutwerte im peripheren Blut im Rahmen der Hepatitis-C-Kontrollen nachgewiesen worden (Urk. 15/1).
Gemäss Bericht von Dr. Y.___ vom 19. Juli 2016 zu Handen des Beschwerde-führers habe sich neben den erhöhten Leberwerten sonographisch am 5. März 2015 extrahepatisch ein vergrösserter Lymphknoten im Leberhilus von 16 mm gezeigt (Urk. 15/3).
In einem als Gutachten bezeichneten Bericht sprach sich Dr. B.___ am 3. November 2016 dafür aus, dass es als Folge der Leberentzündung bei einer Hepatitis C zu systemischen Reaktionen und Folgen aufgrund der im Blut freigesetzten Entzündungsstoffe komme. So habe sich gezeigt, dass die durch das Virus ausgelösten Entzündungsprozesse im Zusammenhang zum Beispiel mit Diabetes mellitus oder neurokognitiven Symptomen von Hepatitis C stünden. Im Blut nachweisbare erhöhte Leberwerte bei einer chronischen Hepatitis C seien folglich Ausdruck stattfindender, systemischer, das heisse den ganzen Körper und nicht nur die Leber befallender Entzündungsprozesse. So manifestiere sich die Hepatitis-C-Infektion neben dem direkten Virusbefall indirekt über die Leberentzündung ausserhalb der Leber, also extrahepatisch und systemisch (Urk. 19/1/B).
5.4 Der Vertrauensarzt Dr. D.___ stellte sich dagegen am 22. Dezember 2016 auf den Standpunkt, extrahepatische Manifestationen seien Erkrankungen, die einen wissenschaftlich nachgewiesenen Zusammenhang zur Hepatitis-C-Infektion hätten, aber nicht die Leber beträfen. Laborparameter der Leber als „ausserhalb der Leber“ zu bezeichnen, weil sie im peripheren Blut gemessen worden seien, sei nicht nachvollziehbar. Wo hätten denn die Blutwerte sonst gemessen werden sollen? Vergrösserte Lymphknoten seien eine häufige Begleiterscheinung einer Hepatitis-C-Infektion und hätten keine eigenständige und behandlungsbedürftige Bedeutung. Vorliegend sei ein vergrösserter Knoten in der Leberpforte, dem Hilus, beschrieben. Der Hilus sei per Definitionem ein Teil der Leber und deshalb erst recht nicht extrahepatisch (Urk. 21).
5.5 Mit Eingabe vom 6. März 2017 liess der Beschwerdeführer einen undatierten als „Gutachten“ bezeichneten Bericht von Prof. Dr. med. E.___, Leitender Arzt Medizinbereich, Abdomen-Stoffwechsel, des Z.___ einreichen (Urk. 27, 28). Prof. E.___ führte darin aus, dass beim Beschwerdeführer die Limitatio des BAG für eine Behandlung mit Harvoni im Jahr 2015 aufgrund des Fibrosegrades nicht erfüllt gewesen sei. Die entscheidende Frage sei vielmehr, ob eine symptomatische, extrahepatische Manifestation vorgelegen habe. Unter Bezugnahme auf beigelegte wissenschaftliche Publikationen (Urk. 29/1-5) erklärte Prof. E.___, dass extrahepatische Beschwerden nicht selten die ersten Symptome einer chronischen Hepatitis C seien. Daher sollte bei unklaren rheumatologischen, dermatologischen, hämatologischen und endokrinen Erkrankungen an eine chronische Hepatitis C gedacht werden. Schliesslich könne diese Erkrankung auch zu neuro-psychiatrischen Beschwerden wie Müdigkeit, Depression und anderen neuropsychiatrischen Beschwerden führen. Klinische Studien hätten gezeigt, dass die Viruselimination zu einer Besserung der Beschwerden führen könne und sich die Lebensqualität in verschiedenen Bereichen deutlich bessern könne, was belege, dass die chronische Hepatitis C die neuropsychiatrischen Symptome hervorrufen könne. Die vom Beschwerdeführer dargelegten Beschwerden könnten gut zu extrahepatischen Symptomen passen. Aber ausserhalb von klinischen Studien sei es oft schwierig, eine sichere Assoziation von gewissen Symptomen mit der chronischen Virusinfektion zu dokumentieren, respektive zu objektivieren. Oft könne dies erst definitiv bestätigt werden, wenn die Symptome nach der Elimination des Virus verschwunden seien. Im Fall des Beschwerdeführers könne rückblickend klar festgestellt werden, dass seine Symptome nach der Viruselimination verschwunden seien und somit die Assoziation zur chronischen Virushepatitis C eindeutig dokumentiert sei. Da der Beschwerdeführer einen Rückfall erlitten habe, wie dies bei 5-10 % der interferonfreien Behandlung beobachtet werden könne, könnte sogar festgestellt werden, dass die Symptome zusammen mit dem Virusrückfall wieder aufgetreten seien. Dies sei ein weiteres starkes Argument, dass eine direkte Assoziation bestehe. Nach einer erneuten, nun definitiv erfolgreichen Behandlung seien die Symptome definitiv verschwunden. Somit bestehe rückblickend aufgrund dieser eindeutigen und mehrfach nachgewiesenen Assoziation zwischen Virusreplikation und dem Beschwerdebild kein Zweifel, dass die vom Beschwerdeführer beschriebenen Symptome Ausdruck einer symptomatischen extrahepatischen Manifestation der chronischen Hepatitis-C-Infektion dargestellt hätten und somit auch die Limitation erfüllt gewesen sei (Urk. 28).
6.
6.1 Unbestritten und aufgrund der Aktenlage erstellt ist, dass der Beschwerdeführer vor dem respektive im relevanten Behandlungszeitraum von Mai bis Juli 2015 keine ernsthafte Lebererkrankung im Sinne der dannzumal in Kraft gestandenen, bis 31. August 2015 gültig gewesenen Version der Limitation zu Harvoni in der SL aufwies. Er zeigte weder einen bioptisch nachgewiesenen Leberfibrosegrad von genügendem Ausmass noch eine erhöhte Lebersteifigkeit in der von der SL verlangten Schwere; auch stand keine Leberzirrhose zur Diskussion.
6.2
6.2.1 Zu prüfen ist vielmehr, ob er an einer Erkrankung ausserhalb der Leber litt, einer sogenannt extrahepatischen Manifestation. Anders als bei den hepatischen – mithin die Leber betreffenden - Erkrankungen, bei welchen die Leistungspflicht aufgrund der Tatsache, dass die chronische Hepatitis C schleichend verläuft und viele Infizierte sehr oft erst nach vielen Jahren oder gar nicht erkranken, aus medizinischer und wirtschaftlicher Sicht entsprechend der Limitatio erst bei mittelschweren Krankheitsstadien eine Leistungspflicht besteht, können die Arzneimittel bei Erkrankungen ausserhalb der Leber gemäss der Medienmitteilung des BAG zur erweiterten Vergütung der neuen Arzneimittel zur Behandlung der chronischen Hepatitis C vom 6. Januar 2015 bereits in früheren Stadien eingesetzt werden.
6.2.2 Nicht definiert oder limitiert werden in der SL die Krankheitsbilder, welche zu den anspruchsauslösenden extrahepatischen Manifestationen zu zählen sind. Wie die Beschwerdegegnerin in der Duplik vom 28. Dezember 2016 (Urk. 21 S. 2) zutreffend darlegte, sind extrahepatische Manifestationen Erkrankungen, welche ausserhalb der Leber auftreten, bei denen jedoch ein wissenschaftlich anerkannter Zusammenhang zur Hepatitis C besteht. Sofern diesen Manifestationen Krankheitswert im Sinne von Art. 1a Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG zukommt, sie mithin eine medikamentöse Behandlungsbedürftigkeit nach sich ziehen, können sie eine eigenständige Anspruchsgrundlage für den Bezug von Harvoni bilden.
6.2.3 Blosse Blutwerte und/oder Leberenzymwerte können zwar Zeichen für eine ausserhalb der Leber liegende Krankheit sein (vgl. Erni, Guideline Leberenzymerhöhung, hrsg. v. medix Schweiz, Oktober 2009), haben für sich allein aber keinen Krankheitswert. Sie ermöglichen unter Umständen die Diagnosefindung, sind aber ebenso wenig wie ein vergrösserter Lymphknoten im Hilus als extrahepatische Manifestation der Hepatitis C im Sinne der Limitatio zu betrachten, sondern bilden häufig – entsprechend der Argumentation von Dr. D.___ (Urk. Beilage 1 zu Urk. 21) – eine Begleiterscheinung einer Hepatitis C im Sinne eines Symptoms, was im Übrigen auch für die geklagten Oberbauchschmerzen gilt. Selbst Dr. B.___ bezeichnete dieselben am 5. April 2016 als Hepatitis-C-Symptom (Urk. 7/4). Weder die Blutwerte noch der vergrösserte – in der Leber verortete und damit ohnehin hepatische - Lymphknoten oder die Oberbauchschmerzen finden Eingang in eine eigenständige Krankheitsdiagnose. Dass die erhöhten Leberwerte im Blut mess- und nachweisbar sind, ist systembedingt und lässt für sich allein sicherlich nicht auf eine extrahepatische Manifestation im Sinne der Limitatio schliessen. Würde der Argumentation von PD Dr. B.___, wonach die Hepatitis-C-Infektion, da sie eine systemische Infekterkrankung sei, per se als extrahepatisch zu betrachten sei (vgl. Urk. 19/1/B S. 2), gefolgt, wäre die Limitation in der SL bezüglich der hepatischen Manifestationen überflüssig. Die gebotene Zurückhaltung betreffend Aufnahme/Nichtaufnahme und auch Limitierungen eine Präparates in der Spezialitätenliste (SVR 2002 KV Nr. 7 E. 3), steht einer gerichtlichen Überprüfung dieser wissenschaftlich-medizinischen Frage entgegen.
6.2.4 Als extrahepatische Manifestationen der chronischen Hepatitis C wissenschaftlich diskutiert und mittels Studien in einen starken Zusammenhang gestellt werden dagegen unter anderem die Kryoglobulinämie mit Vaskulitis in verschiedenen Organen (Haut, Niere, etc.), lyphoproliferative Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2, Lichen ruber planus und die Porphyria tarda (Puchner/Berg, Extrahepatische Manifestationen der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion, in: Gastroenterology 2009; 47, 446-456, Urk. 29/1; Pfersdorff/Kraus, Extrahepatische Manifestationen der chronischen Hepatitis C Infektion, in: Hepatitis & More 1/2010).
Assoziiert werden in der neueren wissenschaftlichen Literatur, gemäss welcher die chronische Hepatitis-C-Infektion als infektiöse Systemerkrankung verstanden wird, auch Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Einschränkung der Leistungsfähigkeit und subklinische kognitive Störungen. Psychometrische und funktionelle Magnetresonanz-Spektroskopie-Untersuchungen sprächen dafür, dass bestimmte zentralnervöse Funktionen sowie die Neurotransmission durch die Hepatitis-C-Infektion beeinflusst werden. Festgestellt werden konnte gemäss Puchner/Berg auch ein signifikanter Tryptophanmangel bei Patienten mit chronischer Hepatitis C. Tryptophan stelle eine Vorstufe des Serotonins dar, dessen verminderte Neurotransmission mit der Entstehung einer Depression korrelieren könne. Unter einer antiviralen Therapie hätten sich die Tryptophanspiegel bei Hepatitis-C-infizierten Patienten mit Depression normalisiert und es sei in den meisten Fällen eine deutliche klinische Besserung der Depression eingetreten (Puchner/Berg, a.a.O., S. 454 f., Urk. 29/1; vgl. auch: Younossi/Park/Henry/ Adeyemi/Stepanova, Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C: A Meta-analysis of Prevalence, Qualitity of Life, and Economic burden, in: Gastro-enenterology 2016; 150, 1500-1608, Urk. 29/3).
Die jüngere medizinische Wissenschaft scheint damit eine deutliche Assoziation der chronischen Hepatitis C zumindest mit Depressionen, aber auch mit chronischer Müdigkeit und neurokognitiven Defiziten herzustellen. Ob dieser Wirkungszusammenhang als wissenschaftlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt zu betrachten ist und den Schluss darauf zulässt, dass diese Krankheitsbilder im Regelfall als extrahepatische Manifestationen einer chronischen Hepatitis C im Sinne der Limitatio anzuerkennen sind (zum notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit: BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3), kann vorliegend – wie sich aus dem Folgenden ergibt - offen bleiben.
6.2.5 Für das Vorliegen entsprechender Krankheitsbilder bei Behandlungsbeginn im Mai 2015 fehlt es nämlich an jeglichen zeitnahen ärztlichen Belegen. PD Dr. Y.___ sprach sich in seinem Rezept vom 12. Mai 2015 ausdrücklich dafür aus, dass die Limitatio nicht erfüllt sei (Urk. 15/4). Der Beschwerdeführer reichte sein Kostengutsprachegesuch sodann erst zirka Ende August/Anfang September 2015 (vgl. Urk. 7/1.1) bei der Beschwerdegegnerin ein, was eine zeitnahe Abklärung verunmöglichte. Nach dem Rückfall nach 8-wöchiger Behandlung sind sodann weder dem von PD Dr. Y.___ ausgefüllten Fragebogen vom 23. November 2015 (Urk. 7/1.2) noch demjenigen vom 5. Februar 2016 (Urk. 7/1.3) irgendwelche Hinweise auf ein depressives Geschehen, chronische Müdigkeit oder neurokognitive/neurologische Symptome zu entnehmen. Ein erster Hinweis auf eine extrahepatische Manifestation in Form einer Depression findet sich im Bericht von PD Dr. B.___ vom 5. April 2016, wobei sich Dr. B.___ weder zu Anamnese, Verlauf und Befund, noch zur exakten Diagnose äusserte (Urk. 7/4). Im Fragebogen zu Handen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers vom 3. November 2016 liess er denn auch die angebliche Depression unerwähnt und reduzierte seine Argumentation auf die im Blut nachweisbaren erhöhten Leberwerte (Urk. 15/1, vgl. auch: Urk. 19/1/B). Der Beschwerdeführer seinerseits erwähnte in seinen Mails an die Beschwerdegegnerin vom 16. Mai und 4. Juni 2016 ebenfalls einzig die erhöhten Blut- und Leberwerte (Ur. 7/5 und 7/6); ein Hinweis auf ein depressives Geschehen oder neurologische Symptome fehlt gänzlich.
Prof. E.___ sodann stützte seine Schlussfolgerung in seinem als „Gutachten“ betitelten, undatierten Schreiben, wonach rückblickend aufgrund der eindeutigen und mehrfach nachgewiesenen Assoziation zwischen Virusreplikation und dem Beschwerdebild kein Zweifel bestehe, dass die vom Beschwerdeführer beschriebenen Symptome Ausdruck einer symptomatischen extrahepatischen Manifestation seien, offensichtlich ausschliesslich auf die Schilderungen des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 28, 29/6).
Damit aber lässt sich das Vorliegen entsprechender Krankheitsbilder im hier interessierenden Zeitraum von Mai bis Juli 2015 nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit erstellen. Auf die Einholung nachträglicher Arztberichte hierzu ist in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, vermöchten solche doch das obige Beweisergebnis nicht mehr zu erschüttern. Es kann mithin offen bleiben, ob eine allfällige Depression bei Behandlungsbeginn respektive die vom Beschwerdeführer in seiner am 6. März 2017 eingereichten Beilage behaupteten neurologischen Symptome wie Schlaflosigkeit, zappelige Beine und Konzentrationsstörungen (vgl. Urk. 29/6) als extrahepatische Manifestation im Sinne der Limitatio zu betrachten gewesen wären.
Der angefochtene Entscheid erweist sich nach dem Gesagten als richtig. Die Beschwerde ist abzuweisen.
7. Art. 61 lit. g ATSG schränkt den Anspruch auf Parteientschädigung auf die Beschwerde führende Person ein. Damit wird klargestellt, dass der Beschwerdegegnerin, mithin dem Versicherungsträger, keinesfalls eine Parteientschädigung zusteht. Dem Antrag der Beschwerdegegnerin auf Zusprechung einer Parteientschädigung (Urk. 6 S. 2) kann nicht gefolgt werden.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Atupri Gesundheitsversicherung wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Radek Janis
Atupri Gesundheitsversicherung
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer