Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00038 damit vereinigt: KV.2016.00043
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 23. November 2016
In Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Y.___
gegen
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
1. Die 1958 geborene X.___ war bis 31. Januar 2013 bei der Easy Sana Krankenversicherung AG (im Folgenden: Easy Sana) krankenversichert (vgl. Urteil des hiesigen Gerichts vom 27. August 2015, Prozess Nr. KV.2014.00016). Am 3. Mai 2016 reichte sie gegen die Easy Sana Rechtsverweigerungsbeschwerde ein und beantragte unter anderem, diese sei zu verpflichten, über eine von ihr mit 13 Rückforderungsbelegen ausgewiesene Rückerstattung von Leistungen im Betrag von Fr. 7‘084.55 zu verfügen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. Juni 2016 beantragte die Easy Sana, der Prozess sei infolge Wegfalls des Rechtsschutzinteresses als gegenstandslos geworden abzuschreiben (Urk. 6). Mit Replik vom 29. September 2016 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Rechtsbegehren fest (Urk. 11 und Urk. 14), worauf die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 2. November 2016 auf Abweisung der Beschwerde schloss (Urk. 17). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 4. November 2016 mitgeteilt (Urk. 19).
2. Am 6. Juni 2016 erhob X.___ erneut Rechtsverweigerungsbeschwerde mit dem Antrag, die Easy Sana sei zu verpflichten, über zwei von ihr zugesicherte Rückerstattungen von Leistungen im Betrag von Fr. 506.25 und Fr. 466.50 zu verfügen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 14. September 2016 beantragte die Easy Sana, der Prozess sei infolge Wegfalls des Rechtsschutzinteresses als gegenstandslos geworden abzuschreiben (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 30. September 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
1.2 Die Beschwerdeführerin machte in beiden Verfahren geltend, sie habe von der Beschwerdegegnerin Leistungen zurückgefordert, welche von dieser noch nicht vergütet worden seien. Der Prozess Nr. KV.2016.00043 ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. KV.2016.00038 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren Nr. KV.2016.00043 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 20/0-12 geführt.
2.
2.1 Gemäss Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver-sicherungsrechts (ATSG) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2).
2.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist deshalb allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
2.3 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
2.4 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden (Art. 42 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 3. Mai 2016 geltend, die Beschwerdegegnerin habe ihr die von ihr bezahlten und am 25. Mai 2014 zurückgeforderten Leistungen noch nicht zurückerstattet (Urk. 1). Dagegen wandte die Beschwerdegegnerin am 8. Juni 2016 ein, die Rückforderung sei bei ihr in Verstoss geraten, sie habe jedoch den in der Beschwerde gestellten Anträgen de facto inzwischen zum grössten Teil entsprochen, weshalb das Verfahren als gegenstandslos geworden abzuschreiben sei (Urk. 6 Ziff. 4). Dem widersprach die Beschwerdeführerin mit Replik vom 27. September 2016 (Urk. 14) und führte an, bis dato seien keine Zahlungen bei ihr eingetroffen (S. 2). Dem wiederum hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 2. November 2016 entgegen (Urk. 17), es sei ihr im Zeitpunkt der Beschwerdeantwort nicht klar gewesen, dass ihr die Kontoangaben der Beschwerdeführerin fehlten. Sobald ihr diese zur Verfügung stünden, werde der Betrag überwiesen (S. 2).
3.2 Die Beschwerdeführerin forderte von der Beschwerdegegnerin Leistungen im Betrag von Fr. 7‘084.55.-- zurück, bestehend aus bezahlten Rechnungen von:
G.___, 19. Juli 2010, (Urk. 7/14/1-3)Fr.150.55
Z.___, 23. August 2010, (Urk. 7/14/4-6)Fr.268.40
G.___, 24. September 2010, (Urk. 7/14/7-9)Fr.15.80
A.___, 3. November 2010, (Urk. 7/14/10-12)Fr.197.75
B.___, 21. November 2011, (Urk. 7/14/13-15)Fr.156.55
C.___, 28. November 2011, (Urk. 7/14/16-18)Fr.162.70
D.___, 20. Mai 2012, (Urk. 7/14/19-21)Fr.160.05
E.___, 13. Juli 2012 (Urk. 7/14/22A-24)Fr.469.70
F.___, 18. Juli 2012, (Urk. 7/14/25-27)Fr.4765.00
F.___, 23. Juli 2012, (Urk. 7/14/28A-30)Fr.538.25
G.___, 24. August 2012, (Urk. 7/14/31A-33)Fr.430.40
E.___, 24. August 2012, (Urk. 7/14/34A-36)Fr.444.95
E.___, 5. November 2012, (Urk. 7/14/37A-39)Fr.444.95
GesamtbetragFr.8205.05
abzüglich Selbstbehalt von 10 % Fr.820.50
abzüglich Franchise für das Jahr 2011Fr.300.00
geltend gemachte RückforderungFr.7084.55
3.3 Laut Leistungsabrechnungen vom 8. Juli 2016 (Urk. 18/1) beabsichtigte die Beschwerdegegnerin, die geltend gemachten Behandlungskosten, mit Ausnahme derjenigen an Dr. F.___ vom 18. Juli 2012, zurückzuvergüten. Von den von Dr. F.___ am 18. Juli 2012 in Rechnung gestellten und von der Beschwerdeführerin bezahlten Fr. 4‘765.-- (Urk. 7/14/25-27) gedachte sie nur einen Anteil von Fr. 484.42 (Fr. 538.25 abzüglich 10 % Selbstbehalt; vgl. Urk. 18/1/3 S. 2) zurückzuvergüten, ohne Angaben darüber zu machen, welche Kosten sie nicht übernehme. Darüber hat die Beschwerdegegnerin zu verfügen. Über die Leistungen, die sie laut Leistungsabrechnungen vom 8. Juli 2016 übernimmt, braucht sie indessen nicht zu verfügen.
3.4 Den Leistungsabrechnungen vom 8. Juli 2016 (Urk. 18/1) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin den zu vergütenden Leistungen Posttaxen zur Einkassierung eines Auszahlungsscheins (ASR) von Fr. 4.60 (vgl. Urk. 18/1/1 S. 2), Fr. 4.40 (vgl. Urk. 18/1/2 S. 2) und Fr. 6.-- (vgl. Urk. 18/1/3) abgezogen hat. Weshalb sie sich darauf beruft, sie habe die Zahlung mangels Kontoangaben nicht veranlassen können, ist unter diesen Umständen nicht nachvollziehbar, zumal die einzelnen Auszahlungsscheine bereits zusammen mit der Leistungsabrechnung elektronisch ausgefüllt worden sind.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin machte geltend, die Beschwerdegegnerin schulde ihr weitere Fr. 506.25 sowie Fr. 465.50, welche ihr mit Rückerstattungsabrechnung zugesichert worden seien (Urk. 20/1 Ziff. 3 S. 3).
4.2 Den der Beschwerde beigelegten Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnungen vom 15. November 2010 die Übernahme von Leistungen im Gesamtbetrag von Fr. 506.25 (Urk. 20/2/20) und von Fr. 446.50 (Urk. 20/2/22) zugesichert hat. Am 15. November 2010 beziehungsweise am 28. Januar 2011 stellte sie zugunsten der Beschwerdeführerin einen Auszahlungsschein über die genannten Beträge aus (Urk. 20/2/21 und Urk. 20/2/23). Die Beschwerdeführerin hat diese offenbar nicht eingelöst. Die Beschwerdegegnerin äusserte sich nicht dazu, ob die mit Leistungsabrechnungen vom 15. November 2010 zugesicherten Leistungen zu einem späteren Zeitpunkt vergütet worden sind. Allerdings ist sie mit der Zustellung der Auszahlungsscheine ihren Pflichten rechtzeitig nachgekommen, weshalb ihr bezüglich der am 15. November 2010 zugesicherten Leistungen keine Rechtsverzögerung beziehungsweise Rechtsverweigerung vorgeworfen werden kann. Ob die Beschwerdeführerin die Auszahlung zum jetzigen Zeitpunkt noch fordern kann, ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin über die verweigerte Leistungsübernahme betreffend die Behandlung durch Dr. F.___ (Rechnung vom 18. Juli 2012, Urk. 7/25-26) zu verfügen. Die mit Leistungsabrechnungen vom 8. Juni 2016 zugesicherten Leistungen hat sie der Beschwerdeführerin zu bezahlen. Mangels Angabe eines Kontos wird dies unter Kostenfolge zulasten der Beschwerdeführerin mittels Auszahlungsschein zu erfolgen haben, welcher von der Beschwerdeführerin bei der Post rechtzeitig einzulösen ist.
6. Für die beantragte Auferlegung einer Ordnungsbusse im Falle einer Nichtvollstreckung des Urteils fehlt eine gesetzliche Grundlage.
7. Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer in Verbindung Art. 61 lit. g Satz 1 ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Geringfügiger Aufwand wird nicht entschädigt (§ 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer).
Die Beschwerdeführerin wurde von ihrem Ehemann vertreten. Da die Interessenwahrung vorliegend nicht einen derart hohen Arbeitsaufwand notwendig machte, der den Rahmen dessen überschreitet, was der einzelne üblicherweise- oder zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten oder der Angelegenheiten der Ehepartnerin auf sich zu nehmen hat, besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Parteientschädigung.
Der Einzelrichter verfügt:
Der Prozess Nr. KV.2016.00043 in Sachen der Parteien wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. KV.2016.00038 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben.
Sodann erkennt der Einzelrichter:
1. Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, als die Beschwerdegegnerin angewiesen wird, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin betreffend die Behandlung durch Dr. F.___ (Rechnung vom 23. Juli 2013) zu verfügen und die mit Abrechnung vom 6. Juni 2016 zugesprochenen Leistungen zu bezahlen. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Y.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 18/1-3
Easy Sana Krankenversicherung AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher