Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00096
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil vom 30. September 2016
in Sachen
Stadt Zürich Altersheime Direktion
Walchestrasse 31/33, Postfach, 8035 Zürich
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Caroline Busslinger Moos
Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich, Amtshaus Helvetiaplatz
Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich
gegen
Gemeinde X.___
Gemeindeverwaltung
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Gemeinderat X.___
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler
Dufourstrasse 140, 8008 Zürich
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
1. X.___, geboren 1917, war bis zu seinem Eintritt in das Altersheim Z.___ in der Stadt A.___ am 1. Juni 2000 in X.___ wohnhaft (Urk. 8/1, Urk. 10/1a). Nach Inkrafttreten des in Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung erlassenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (PfleG) am 1. Januar 2011 stellte das Altersheim Z.___ der Gemeinde X.___ am 2. März 2011 die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten der Pflege für den Monat Januar 2011 in Rechnung (Urk. 10/1b; vgl. auch Urk. 10/1c-e). Mit Verfügung vom 26. Mai 2011 (Urk. 10/2) und Einspracheentscheid vom 4. Juli 2011 (Urk. 10/4; vgl. auch Urk. 10/3) verneinte die Gemeinde X.___ ihre Kostentragungspflicht, da sich Y.___ am 2. Juni 2000 in ihrer Gemeinde abgemeldet und seither seinen Wohnsitz in der Stadt A.___ habe, welche für die Restfinanzierung zuständig sei. In der Rechtsmittelbelehrung wurde angegeben, gegen den Einspracheentscheid könne innert 30 Tagen von der Zustellung an beim Bezirksrat B.___ Rekurs erhoben werden (Urk. 10/4 S. 4).
2. Das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich erhob als Vertreterin der Direktion Altersheime der Stadt Zürich am 25. Juli 2011 gegen den Einspracheentscheid Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit dem Antrag, es sei die Gemeinde X.___ zu verpflichten, die Restkosten der Pflege von Y.___ zu übernehmen (Urk. 2/1). Gegen denselben Entscheid reichte sie zusätzlich am 27. Juli 2011 einen Rekurs beim Bezirksrat B.___ ein (Urk. 4/4/4). Mit dem Beschluss KV.2011.00061 vom 23. Februar 2012 trat das Sozialversicherungsgericht auf die Beschwerde nicht ein, da es sich als nicht zuständig erachtete (Urk. 2/11). Der Bezirksrat B.___, welcher das Verfahren bis zum Entscheid des Sozialversicherungsgerichts sistiert hatte (Urk. 2/7), beschloss am 6. Februar 2013, auf den Rekurs nicht einzutreten (Urk. 4/4/2). Die vom Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 4/4/5) wies das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 23. Oktober 2013 ab und verzichtete auf eine Überweisung des Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 4/4/1). Die hiegegen erhobene Beschwerde des Amtes für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich wies das Bundesgericht mit dem Urteil 9C_849/2013 vom 16. Mai 2014 ab. Da es unter Hinweis auf BGE 140 V 58 zum Schluss gelangt war, dass das Sozialversicherungsgericht zur Beurteilung der Streitigkeit zuständig ist, ordnete es die Überweisung der Akten an das Sozialversicherungsgericht zum materiellen Entscheid an (Urk. 1).
3. Das Sozialversicherungsgericht erlangte erst durch die Eingabe des Amtes für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich vom 23. Oktober 2015 Kenntnis vom Urteil des Bundesgerichts 9C_849/2013 vom 16. Mai 2014, welches es zur materiellen Beurteilung der Streitsache verpflichtet (Urk. 3, Urk. 4/2). In der Folge stellte es das Dossier mithilfe der Parteien wieder her (Urk. 5-11) und stellte ihnen in diesem Rahmen eingegangene neue Belege zur Stellungnahme zu (Urk. 12, Urk. 15; vgl. auch Urk. 14/1-2). Während die Gemeinde X.___ in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezember 2015 auf Abweisung der Beschwerde schloss (Urk. 13), beantragte das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich unter Verzicht auf eine eigentliche Stellungnahme am 22. Januar 2016 die Gutheissung der Beschwerde (Urk. 17). Mit Verfügung vom 2. Februar 2016 lud das Sozialversicherungsgericht Y.___ zum Prozess bei und setzte ihm eine 30tägige Frist an, um zur Beschwerde Stellung zu nehmen. Y.___ liess sich in der Folge nicht vernehmen (Urk. 18-19).
1.
1.1 Gemäss dem am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.
1.2 Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (PfleG) gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pflegeheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für inner- kantonale Leistungserbringer entspricht (§ 15 Abs. 1 und 3 PfleG).
1.3 Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (§ 9 Abs. 5 PfleG).
2.
2.1 Zunächst ist zu prüfen, ob das PfleG und insbesondere dessen § 9 Abs. 5 im vorliegenden Fall intertemporalrechtlich anwendbar ist.
2.2 Während die Beschwerdeführerin die Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG als zulässig erachtet, stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, das PfleG und im Speziellen § 9 Abs. 5 PfleG dürften auf den vorliegenden Sachverhalt nicht angewendet werden, da der Heimeintritt von Y.___ vor Inkrafttreten des Gesetzes am 1. Januar 2011 erfolgt sei und andernfalls eine echte Rückwirkung vorläge. Eine solche sei grundsätzlich verboten, und die Voraussetzungen für die ausnahmsweise Zulässigkeit seien nicht gegeben. Insbesondere fehlten anders lautende Übergangsbestimmungen (Urk. 2/8, Urk. 13, Urk. 14/1, Urk. 14/2).
2.3 Mangels Übergangsbestimmungen im PfleG kommt der Grundsatz zum Tragen, wonach bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen diejenigen massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 131 V 133 E. 1).
Wurden wie im vorliegenden Fall bereits vor dem 1. Januar 2011 Pflegeleistungen in Anspruch genommen und dauert der Leistungsbezug an, stellt die – den Streitgegenstand bildende - Übernahme der Restkosten der Pflege in Anwendung der neuen Bestimmungen des KVG und des PfleG zur Pflegefinanzierung ab deren Inkrafttreten am 1. Januar 2011 grundsätzlich keine echte Rückwirkung dar. Eine solche läge nur vor, wenn für einen vor Inkrafttreten des PfleG abgeschlossenen Zeitraum rückwirkend Leistungen nach dem neuen Recht ausgerichtet würden. Vorliegend wird das neue Recht ab dessen Inkrafttreten auf einen zeitlich offenen Dauersachverhalt - Beginn der Inanspruchnahme von durch das KVG versicherten Pflegeleistungen unter der Herrschaft des alten Rechts, welche nach Inkrafttreten des neuen Rechts fortdauert - angewendet, was eine unechte Rückwirkung darstellt (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Auflage, Zürich 2016, Rz 266 ff. mit weiteren Hinweisen).
In § 9 Abs. 5 PfleG wird ein weiteres Sachverhaltselement genannt, welches nebst der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen nach dem KVG in einem Heim Voraussetzung dafür bildet, dass eine Gemeinde des Kantons Zürich zur Restfinanzierung von in innerkantonalen Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen verpflichtet ist: der zivilrechtliche Wohnsitz der versicherten Person in der betreffenden Gemeinde vor dem Eintritt ins Pflegeheim. Dieser zeitlich durch den Heimeintritt begrenzte Sachverhalt hat sich im vorliegenden Fall bereits vor Inkrafttreten des PfleG am 1. Januar 2011 verwirklicht (Urk. 10/1a). Bei Rechtsnormen, welche den Eintritt der in ihr vorgesehenen Rechtsfolge von der Verwirklichung mehrerer Sachverhaltselemente abhängig machen, hat die Rechtsprechung erkannt, dass für die Entscheidung der intertemporalrechtlichen Anwendbarkeit massgeblich ist, unter der Herrschaft welcher Norm sich der Sachverhaltskomplex schwergewichtig, überwiegend ereignet hat (BGE 123 V 25 E. 3a). Gelangt das neue Recht nur für die Zeit nach seinem Inkrafttreten zur Anwendung, wird aber in einzelnen Belangen auf Sachverhalte abgestellt, die bereits vor Inkrafttreten vorlagen, liegt eine ebenfalls der unechten Rückwirkung zuzuordnende sogenannte Rückanknüpfung vor (Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., Rz 282). Die Voraussetzungen für die Pflicht einer Gemeinde zur Übernahme der Restkosten der in einem Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen sind nicht nur in § 9 Abs. 5 PfleG geregelt, sondern ergeben sich auch aus anderen Bestimmungen dieses Gesetzes. Für die fragliche Rechtsfolge ist sodann schwergewichtig die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen nach dem KVG in einem Heim massgeblich, also ein (Dauer-)Sachverhalt, welcher sich in der vorliegenden Konstellation (auch) nach Inkrafttreten des PfleG am 1. Januar 2011 ereignet hat. Deshalb bildet die Anwendung der Bestimmungen des PfleG betreffend die Übernahme der Restkosten der Pflege ab 1. Januar 2011 einen Fall unechter Rückwirkung.
Liegt keine Verletzung wohlerworbener Rechte vor und ist auch nicht der Grundsatz des Vertrauensschutzes verletzt, weil die betroffenen Privaten im Vertrauen auf die Weitergeltung des bisherigen Rechts Dispositionen getroffen haben, die sich ohne Nachteil nicht wieder rückgängig machen lassen, ist die unechte Rückwirkung zulässig (Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., Rz 283 ff. mit weiteren Hinweisen). In den Akten fehlen Anhaltspunkte dafür, dass einer der genannten Hinderungsgründe besteht, weshalb das PfleG und dessen § 9 Abs. 5 entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin anwendbar sind.
2.4 Selbst wenn die Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG auf den vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt keine (bloss) unechte Rückwirkung darstellte, sprechen folgende Überlegungen dennoch für die Anwendbarkeit dieser Bestimmung:
Bei den wiedergegebenen intertemporalrechtlichen Regeln handelt es sich um Richtlinien, die nicht stereotyp anzuwenden sind. Die Frage nach der intertemporalrechtlichen Geltung einer Norm entscheidet sich primär nach den allgemeinen Auslegungsgrundsätzen (BGE 123 V 25 E. 3b). Die Anwendung des PfleG (und von Art. 25a Abs. 5 KVG) ab 1. Januar 2011 entspricht dem klaren Willen des kantonalen Gesetzgebers (vgl. die regierungsrätliche Weisung vom 28. April 2010, Nr. 4693, Zürcher Amtsblatt 2010, S. 965; nachfolgend: Zürcher Amtsblatt 2010), zumal sich auf diese Weise die der neuen Pflegefinanzierung zugrunde liegenden sozialpolitischen Motive (vgl. die bundesrätliche Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 II 2034; BGE 140 V 563) baldmöglichst und am umfassendsten verwirklichen lassen. Da es sich beim PfleG um ein neues Gesetz und bei der Restfinanzierung der Pflege um eine neue Leistungsart handelt, fehlt sodann eine altrechtliche Zuständigkeitsregelung, welche von derjenigen gemäss § 9 Abs. 5 PfleG abweicht. Deshalb ist auch nicht zu befürchten, dass erhebliche administrative Umtriebe wegen der Verschiebung von Dossiers zwischen der nach altem und nach neuem Recht zuständigen Gemeinde entstehen, welche einer sofortigen Umsetzung dieser Bestimmung ab Inkrafttreten des PfleG am 1. Januar 2011 entgegenstünden (vgl. zur Übergangsregelung bei Inkrafttreten von Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, Zürich 2009, S. 79 f. sowie Fn 245 mit Hinweis sowie BGE 138 V 23 E. 3.2 und Urteil des Bundesgerichts 9C_972/2009 vom 21. Januar 2011, E. 2.2 und 5.4; vgl. auch nachfolgende E. 3.3.4).
3.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Gemeinde X.___ sei verpflichtet, die Restfinanzierungsbeiträge für die Pflege von Y.___ zu entrichten. Gemäss Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) begründe der Aufenthalt in einem Heim keine neue Finanzierungszuständigkeit. Die Regelung bezwecke in erster Linie, die Heimstandortgemeinden davor zu schützen, durch die Aufnahme von auswärtigen Personen in die Heime zusätzlichen finanziellen Belastungen ausgesetzt zu werden. Bei der Entstehung dieser Regelung habe aber auch eine Rolle gespielt, dass die für die Finanzierungszuständigkeit bei Personen in Heimen im Bereich der Zusatzleistungen zur AHV/IV in der Vergangenheit übliche Anknüpfung an den zivilrechtlichen Wohnsitz zu Problemen geführt habe. Bei solchen Personen habe regelmässig eine grosse Unsicherheit darüber bestanden, ob der Lebensmittelpunkt und somit der Wohnsitz an den Ort des Heimes verschoben worden sei oder ob lediglich ein Anstaltsaufenthalt im Sinne von Art. 26 ZGB ohne neue Wohnsitzbegründung vorliege, zumal die Schriftenhinterlegung allein kein ausreichendes Kriterium darstelle (Urk. 2/1). Mit der Regelung in § 9 Abs. 5 PfleG habe der kantonale Gesetzgeber die bewährte Zuständigkeitsregelung aus dem ELG übernommen. § 9 Abs. 5 PfleG verfehle seinen Zweck, wenn - der Argumentation der Beschwerdegegnerin folgend - als „Eintritt ins Pflegeheim“ derjenige Zeitpunkt gelte, ab welchem im Pflegeheim erstmals Pflege beansprucht werde. Es müsste nämlich regelmässig abgeklärt werden, ob zwischen dem Heimeintritt und dem Beginn der Pflegebedürftigkeit am Ort des Heims ein zivilrechtlicher Wohnsitz begründet worden sei, wobei der Heimeintritt oft mehrere Jahre zurückliege und etwa bei Demenzkranken retrospektiv oft kaum noch festgestellt werden könne, wann die für die Wohnsitzbegründung nötige Urteilsfähigkeit abhanden gekommen sei. Zu berücksichtigen sei ferner, dass bei Rentnern, welche sich in Spitalpflege begeben müssten, häufig rasch eine Anschlusslösung gefunden werden müsse, weil eine Rückkehr in die eigene Wohnung nicht mehr möglich sei. Bei einem Altersheimeintritt werde in solchen Fällen in der Genesungsphase zunächst Pflege benötigt, später sei diese aber oft nicht mehr notwendig. Mithin lösten sich Phasen mit und ohne Pflege ab. Solchenfalls stelle sich, folge man der Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Frage, ob eine Phase im Pflegeheim ohne Pflegebedürftigkeit zu einem Wechsel der Finanzierungszuständigkeit zur Gemeinde am Standort des Heims führe, wenn die Person zu einem späteren Zeitpunkt erneut pflegebedürftig werde. Aus dem Gesagten folge, dass sich der zivilrechtliche Wohnsitz als Anknüpfungspunkt zur Bestimmung der Finanzierungszuständigkeit nicht eigne. Die komplexe Abklärung des Wohnsitzes der Heimbewohnenden entfalle nur, wenn § 9 Abs. 5 PfleG dahingehend interpretiert werde, dass mit dem Pflegeheimeintritt der Eintritt in ein Heim, welches auf der kantonalen Alters- und Pflegeheimliste aufgeführt sei, gemeint sei. Dabei dürfe es keine Rolle spielen, wenn ein Heimbewohner im Zeitpunkt des Eintritts noch nicht pflegebedürftig gewesen sei, zumal die Einrichtung mit Blick auf eine künftige Pflegebedürftigkeit gewählt worden sei (Urk. 11/1 S. 3-5, Urk. 11/2). Der Versicherte habe seinen letzten Wohnsitz vor dem Heimeintritt in der Gemeinde X.___ gehabt. Demnach liege die Zuständigkeit für die Übernahme der Restfinanzierung der Pflege von Y.___ in Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG bei der Beschwerdegegnerin (Urk. 2/1, Urk. 9, Urk. 11/1, Urk. 11/2, Urk. 11/4, Urk. 17).
3.1.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten der Pflege von Y.___. Y.___ sei Anfang Juni 2000 bei bester Gesundheit freiwillig hauptsächlich wegen (und zusammen mit) seiner Ehefrau ins Altersheim Z.___ eingetreten, habe sich in X.___ ab- und in der Stadt A.___ angemeldet und habe damit in der Stadt A.___ einen neuen zivilrechtlichen Wohnsitz begründet. Pflegeleistungen habe er bei seinem Eintritt in das Altersheim noch nicht beanspruchen müssen. § 9 Abs. 5 PfleG sei aufgrund des klaren Wortlauts so zu verstehen, dass der für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflege massgebliche Eintritt in ein Pflegeheim erst dann als erfolgt gelte, wenn erstmals Pflegeleistungen beansprucht würden, und zwar auch dann, wenn diese neu im bisherigen Altersheim erbracht würden. § 9 Abs. 5 PfleG stelle nicht auf den Eintritt in irgendein Heim, sondern auf jenen in ein Pflegeheim ab. Altersheime beziehungsweise kombinierte Alters- und Pflegeheime könnten erst dann als Pflegeheim im Sinne dieser Bestimmung gelten, wenn Pflegeleistungen beansprucht würden; der Beginn der Pflege komme solchenfalls dem massgeblichen Heimeintritt gleich. Diese Auslegung entspreche auch dem Sinn von § 9 Abs. 5 PfleG. Es gehe nämlich um Beiträge an Pflegeleistungen, welche entweder in einem Pflegeheim oder nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit im bisherigen Altersheim erbracht würden. Es dürfe keine Rolle spielen, ob eine Person von einem Altersheim, in welchem sie bewusst einen neuen Wohnsitz begründet habe, bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit in ein neues, separates Pflegeheim wechseln müsse oder einfach im bisherigen Altersheim Pflegeleistungen in Anspruch nehmen könne. In beiden Fällen müsse die Zuständigkeit gleich sein; ansonsten könnten die Standortgemeinden mittels kombinierten Alters- und Pflegeheimen die Zuständigkeit einer früheren Wohngemeinde bereits geraume Zeit vor Eintritt einer Pflegebedürftigkeit fixieren. Deshalb sei nicht die Gemeinde X.___, sondern die Stadt A.___ zuständig für die Restfinanzierung der Pflegeleistungen. Daran ändere der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die Situation bei den Zusatzleistungen zur AHV/IV nichts. In jenem Rechtsgebiet spiele es für den Leistungsanspruch nämlich keine Rolle, ob jemand in einem Altersheim oder in einem Pflegeheim lebe. Zudem sei die Bestimmung des zivilrechtlichen Wohnsitzes bei Heimbewohnern entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin auch nicht derart schwierig, dass sich dieser als Anknüpfungskriterium für die Finanzierungszuständigkeit im Bereich der Pflegefinanzierung nicht eigne. Es sei jeweils anhand der Meldeverhältnisse, der Entrichtung der Steuern und des Ausübens der politischen Rechte klar eruierbar, ob der Lebensmittelpunkt in die Standortgemeinde eines Altersheims verlegt und damit - allenfalls noch vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit - dort ein Wohnsitz begründet worden sei. Zudem lasse sich einfach abklären, wann die Person in einem Altersheim Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müsse. Auch stelle die von der Beschwerdeführerin vertretene Auslegung von § 9 Abs. 5 PfleG keine einfachere und hinsichtlich der Finanzierung gerechtere Lösung dar. Wenn jemand jahrelang in einem Altersheim gewohnt, am Heimstandort Wohnsitz genommen, seine politischen Rechte wahrgenommen und Steuern bezahlt habe, mache es keinen Sinn, dass die aktuelle Wohngemeinde für die Finanzierung nicht zuständig sei, falls die Person bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit die entsprechenden Leistungen gleich im Altersheim erhalte und nicht in ein separates Pflegeheim eintrete. Die von der Beschwerdeführerin erwähnten Fälle von Rentnern, welche nach Abschluss der Spitalpflege nicht mehr in ihre Wohnung zurückkehren könnten und deshalb ins Altersheim eintreten müssten, wo sie vorübergehend während der Genesungsphase Pflege in Anspruch nehmen müssten, seien wohl zuständigkeitsrechtlich wie ein gewöhnlicher Eintritt in ein Pflegeheim zu behandeln, auch wenn vorübergehend keine Pflegebedürftigkeit mehr bestehe (Urk. 2/8, Urk. 13, Urk. 14/1, Urk. 14/2).
3.2
3.2.1 Zu klären ist zunächst der Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG.
3.2.2 Da in § 9 Abs. 5 PfleG die Restfinanzierung von nach dem KVG erbrachten Pflegeleistungen geregelt wird, kommt als Pflegeheim im Sinne dieser Bestimmung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obligatorische Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 930). Darunter fallen auch Pflegestationen von Altersheimen, zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 667 Rz 846 ff.). Für die Zulassung müssen bestimmte Dienstleistungen und Infrastrukturen gewährleistet sein (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG ist (Eugster, a.a.O., S. 668 Rz 847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG). Nur Pflegeheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung erbringen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss § 4 Abs. 1 PfleG vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter www.gd.zh.ch/heime ; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945).
3.2.3 Entscheidend ist also auch für den Bereich der Pflegerestfinanzierung, ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist; dessen genaue Bezeichnung spielt keine Rolle. Das Alterszentrum Z.___ ist auf der kantonalen Alters- und Pflegeheimliste aufgeführt (Urk. 11/3), weshalb es unter den Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG fällt.
3.3
3.3.1 Zu prüfen bleibt, ob § 9 Abs. 5 PfleG die Gemeinde, welche für die Finanzierung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig ist, anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimmt, oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich ist.
3.3.2 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestimmung. Vom klaren Wortlaut darf nur abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Norm wiedergibt (BGE 138 V 23 E. 3.4.1).
3.3.3 Die Formulierung von § 9 Abs. 5 PfleG spricht entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohnsitz vor dem Eintritt ins Pflegeheim richtet, unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden. Dass der Wohnsitz vor Beginn des Bezugs von Pflegeleistungen im Heim massgeblich sei, ist dem Wortlaut von § 9 Abs. 5 PfleG nicht zu entnehmen.
3.3.4 Eine zu § 9 Abs. 5 PfleG analoge Regelung findet sich in Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG. Gemäss dieser Bestimmung begründet unter anderem der Aufenthalt in einem Heim keine neue Zuständigkeit. Die Ergänzungsleistung ist vom Kanton auszuzahlen, in dem die versicherte Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz hatte (Art. 21 Abs. 1 Satz 2 in Verbindung mit Art. 21 Abs. 1 Satz 1 ELG). Da gemäss der widerlegbaren Vermutung in Art. 26 ZGB (in der bis 31. Dezember 2012 in Kraft gestandenen Fassung; ab 1. Januar 2013 lautet Art. 23 Abs. 1 ZGB, Teilsatz 2: „… die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt begründet für sich allein keinen Wohnsitz “) die Unterbringung einer Person in einer Versorgungs- oder Heilanstalt keinen zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, und die Wohnsitzfrage bei Heimbewohnern nicht immer ohne Weiteres zu beantworten war, kam es in der Praxis zwischen den Kantonen immer wieder zu Streitigkeiten über die Zuständigkeit. Mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG sollten diese Streitigkeiten vermieden werden. Zudem beabsichtigte der Gesetzgeber mit dieser Regelung, die finanzielle Benachteiligung der Standortgemeinden und –kantone, welche mit der Anknüpfung der kantonalen Zuständigkeit zur Ausrichtung der Ergänzungsleistung an den zivilrechtlichen Wohnsitz verbunden war, fortan zu verringern (BGE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 sowie E. 3.4.2-3; vgl. auch die in BGE 140 V 563 E. 5.2 bezogen auf die interkantonale Zuständigkeit im Bereich der Restfinanzierung der Pflege genannten Vor- und Nachteile dieser Regelung). In einem neueren Entscheid zu Art. 21 Abs. 1 ELG hat das Bundesgericht sodann festgestellt, dass der Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig ist, in welchem die Person unmittelbar vor dem Heimeintritt zivilrechtlichen Wohnsitz hatte, unabhängig davon, ob der Anspruch auf Ergänzungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden ist. Die mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 verfolgten gesetzgeberischen Ziele würden weitgehend verfehlt, wenn bei Entstehung des EL-Anspruchs während des Heimaufenthalts darauf abzustellen sei, ob am Standort des Heims bereits zuvor ein neuer Wohnsitz begründet worden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3).
Zwar fehlen in den Materialien zum PfleG (Zürcher Amtsblatt 2010, S. 949) Ausführungen zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG. Dennoch kann, wie die Beschwerdeführerin geltend macht, davon ausgegangen werden, dass mit dem Erlass des den Wortlaut von Art. 21 Abs. 1 ELG im Wesentlichen übernehmenden § 9 Abs. 5 PfleG die gleichen Ziele erreicht werden sollten (vgl. auch Peter Mösch Payot, Pflegerestkostenfinanzierung durch die Kantone nach Art. 25a Abs. 5 KVG, in: Zwischen Schutz und Selbstbestimmung – Festschrift für Professor Christoph Häfeli zum 70. Geburtstag, Bern 2013, S. 245). Dementsprechend ergibt die Auslegung der Bestimmung nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimmt, und nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Verlauf des Heimaufenthalts entsteht.
3.3.5 Aufgrund des Gesagten kann den Argumenten der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, weil sowohl der Wortlaut als auch der Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG – das Vermeiden von Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen den Gemeinden wegen der nicht einfach zu beantwortenden Wohnsitzfrage und die Verringerung einer finanziellen Benachteiligung der Standortgemeinden von Pflegeheimen – gegen ihre Auslegung der Bestimmung sprechen. § 9 Abs. 5 PfleG ist dahingehend zu interpretieren, dass der Eintritt in ein kantonales Pflegeheim jedenfalls in denjenigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleistungen beansprucht werden, zur Finanzierungszuständigkeit der Gemeinde, in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz hatte, führt.
3.3.6 Vor dem Eintritt in das Alterszentrum Z.___ hatte Y.___ in der Gemeinde X.___ Wohnsitz. Deshalb ist diese Gemeinde gestützt auf § 9 Abs. 5 PfleG für die Finanzierung der während des Heimaufenthalts in der Stadt A.___ – gemäss Angaben der Beschwerdeführerin ab 1. August 2004 (Urk. 11/1 S. 2) - beanspruchten Pflegeleistungen zuständig. Die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinde X.___ besteht ab Inkrafttreten des PfleG am 1. Januar 2011. Es fehlen Anhaltspunkte dafür, dass im vorliegend massgeblichen Beurteilungszeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids eine relevante Sachverhaltsänderung eingetreten ist. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde X.___ vom 4. Juli 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Gemeinde X.___ ab 1. Januar 2011 für die Restkosten der Pflege von Y.___ aufzukommen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Caroline Busslinger Moos
Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler
Y.___
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt