Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00093
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 17. Februar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung für X.___, geboren 1969, führt die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA). Dr. med. Y.___, Leiter des ärztlichen Dienstes der Justizvollzugsanstalt (JVA) Z.___, in welcher der Versicherte sich im Strafvollzug befindet, stellte im Oktober 2012 ein Gesuch um Kostenübernahme für eine plastisch-chirurgische Korrektur von schmerzhaften und die Bewegung einschränkenden Narben im Rumpf- und Bauchbereich (Urk. 7/2). Am 10. Juli 2013 (Urk. 3/3/7; vgl. auch Urk. 7/12) erteilte die SWICA Kostengutsprache für eine operative abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontraktur durch Z-Plastiken im Rahmen einer stationären Behandlung im Spital in A.___ (vgl. Urk. 7/10).
1.2 Am 29. Januar 2015 gelangte Prof. Dr. B.___, Direktor der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des Universitätsspitals C.___, an die SWICA, wies darauf hin, die Narbenproblematik bestehe weiterhin, da die seinerzeit vorgesehene Behandlung im Spital nicht stattgefunden habe, und ersuchte um Kostengutsprache für eine Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe mit Direktverschluss und postoperativer Radiotherapie. Vorgesehen sei ein tagesklinischer operativer Eingriff mit anschliessender ambulanter Nachbestrahlung (drei- bis fünfmal; Urk. 7/15). Nachdem die SWICA mit Schreiben vom 17. Februar 2015 in Aussicht gestellt hatte, das Gesuch abzulehnen (Urk. 7/16), erneuerte Prof. B.___ dieses am 27. Februar 2015, namentlich unter Hinweis auf die mit der Narbe verbundenen funktionellen Einschränkungen (Urk. 7/17). Nach Einholung einer medizinischen Empfehlung ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie (vgl. Urk. 7/19), verneinte die SWICA mit Verfügung vom 2. Juli 2015 eine Kostengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur durch Prof. B.___ mit anschliessender Radiotherapie (Urk. 7/21). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/22) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 24. September 2015 ab (Urk. 2 = 7/25).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 24. September 2015 erhob der Versicherte am 22. Oktober 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und zur Neubeurteilung der Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Kostengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur mit anschliessender Radiotherapie sei zu erteilen. Eventualiter sei abzuklären, in welchem Mass und Umfang das Leiden durch die geplante Operation gemildert werden könne respektive welche Folgen die Nicht-Durchführung der Massnahme hätte (Urk. 1). Die SWICA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 3. November 2015 die Abweisung der Beschwerde. Eventualiter sei die Beschwerde im Sinne der dem Beschwerdeführer am 30. Juli 2013 erteilten Kostengutsprache für die Narbenkorrektur im Spital A.___ gutzuheissen (Urk. 6). In verschiedenen weiteren Eingaben betonte der Beschwerdeführer die Dringlichkeit der geplanten operativen Massnahme (Urk. 9, Urk. 11, Urk. 14).
1.
1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Leistungen umfassen die Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 KVG). Zur Krankheitsbehandlung gehören nur Massnahmen, die diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Charakter haben. Krankheit im Rechtssinne (vgl. Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, und eine medizinische Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Beeinträchtigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Aufl., Zürich 2016, S. 492 Rz 284 u. S. 514 ff. Rz 353 ff. mit Hinweisen).
1.2 Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hinweisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel - namentlich aufgrund von Narben - grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko zählt. Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt zur Begründung ihres Entscheides fest, im Jahre 2012 habe der Beschwerdeführer als Grund für die Narbenkorrektur erhebliche Schmerzen geltend gemacht. Nach Durchführung von Abklärungen sei die Indikation bejaht und die Kostengutsprache erteilt worden. Da die Behandlung trotz Kostengutsprache über Jahre nicht durchgeführt worden sei, könne die Notwendigkeit nun aber nicht mehr bejaht werden. Eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit durch die Narbe sei nicht belegt. Es mangle auch an einer erheblichen ästhetischen Beeinträchtigung. Die Narben befänden sich im Bauchbereich und nicht etwa im Gesicht. Der Beschwerdeführer habe verschiedene Gründe angegeben, weswegen die Operation im Spital A.___ unterblieben sei, jedoch seien diese weder belegt noch nachvollziehbar. Prof. B.___ habe in seinem Bericht vom 27. Februar 2015 lediglich Einschränkungen bei Bewegung und Sport erwähnt. Hinzu komme, dass die nunmehr vorgesehene Behandlung nicht wirtschaftlich sei. Insbesondere die Notwendigkeit der Radiotherapie werde bestritten. Zweifelhaft sei schliesslich die Compliance des Beschwerdeführers, der sich im Strafvollzug befinde (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 2 ff., Urk. 6 S. 3 ff. Ziff. 2 ff.).
2.2 Der Beschwerdeführer macht - wie bereits im Einspracheverfahren (vgl. Urk. 7/22) - geltend, die Beschwerdegegnerin habe die vorgesehene Behandlung von Beginn an abgelehnt, ohne aber die Gründe hierfür genauer dazulegen. Im Gegenteil habe sie festgehalten, dass sie die Operation nicht generell für wirkungslos halte (vgl. Urk. 3/3/16). Die Beschwerdegegnerin habe kein einziges Mal eine persönliche Untersuchung veranlasst, gleichwohl ziehe sie die fachärztlichen Empfehlungen der behandelnden Ärzte in Zweifel. Dieses Vorgehen sei nicht nachvollziehbar. Die bestehenden Narben und die damit verbundenen Beeinträchtigungen seien genügend dokumentiert und könnten daher nicht in Zweifel gezogen werden. Ebensowenig könne von fehlendem Leidensdruck gesprochen werden. Die im Strafvollzug begonnene Ausbildung in der Bäckerei habe er wegen der Narbenproblematik wieder abbrechen müssen. Auch die hernach begonnene Ausbildung in der Druckerei könne er aufgrund der Narbensituation nur eingeschränkt absolvieren. Eine aufrechte Haltung sei schmerzfrei nicht möglich. Die Behandlung im Spital A.___ sei abgebrochen worden, weil anstelle des anfänglich vorgesehenen Chirurgen eine andere Ärztin den operativen Eingriff auf eine andere Weise habe durchführen wollen. Nach Rücksprache mit dem Arzt seines Vertrauens (Dr. Y.___) habe er die weitere Behandlung abgebrochen. Für ihn als Strafgefangenen sei es nicht möglich gewesen, unverzüglich eine alternative Behandlung zu evaluieren. Dies sei in seiner Situation ein aufwändiges Unterfangen. Auch die Beschwerdegegnerin mit ihrer ablehnenden Haltung habe dazu beigetragen, dass ein operativer Eingriff bislang unterblieben sei (Urk. 1 S. 5 ff.).
3.
3.1 Das im Oktober 2012 gestellte Kostengutsprachegesuch für die operative Narbenbehandlung im Spital A.___ (Urk. 7/2) gedachte die Beschwerdegegnerin anfänglich abzulehnen (vgl. Urk. 7/7, Urk. 7/9). Gestützt auf den Konsiliumbericht des Spitals A.___ vom 21. Juni 2013 (Urk. 7/10) und eine sich nicht in den Akten befindliche vertrauensärztliche Stellungnahme erteilte die Beschwerdegegnerin schliesslich am 30. Juli 2013 Kostengutsprache (Urk. 7/12). Im Konsiliumbericht vom 21. Juni 2013 hatten die Ärzte des Spitals A.___ festgehalten, vor zweieinhalb Jahren sei der Beschwerdeführer wegen einer Messerstichverletzung abdominell operiert worden. Im Verlauf habe sich eine zunehmend kontrakte Narbe gezeigt (vgl. die fotografische Darstellung in Urk. 7/13), die dem Beschwerdeführer nunmehr starke Schmerzen bereite. Die Untersuchung habe eine deutliche Kontraktur und Bewegungseinschränkung vor allem beim Aufrichten des Körpers gezeigt. Um Schmerzfreiheit zu erreichen sei der Beschwerdeführer gezwungen, in leicht gebeugter Haltung zu stehen. Aufgrund dieses nicht zumutbaren Umstandes werde eine abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontraktur durch Z-Plastiken empfohlen (Urk. 7/10).
3.2 Im Schreiben vom 5. Dezember 2014 hielt Prof. B.___ fest, störend seien die mediane Laparatomienarbe (25 cm lang und max. 11 mm breit) sowie vereinzelte dehiszente, teils hypertrophe Narben am Rippenbogen links und thorakal rechts. 2013 sei im Spital A.___ eine Steroidinfiltration der Narbe sowie eine Behandlung mit Silicongelpflastern durchgeführt worden, was zu einer gewissen Verbesserung der Narben- und auch der Schmerzproblematik geführt habe. Mit dem Beschwerdeführer sei die Option einer Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe und Direktverschluss (mit oder ohne W-Plastiken) mit unmittelbar folgender postoperativer Radiotherapie erörtert worden. Die Radiotherapie sei nötig, um eine Keloidbildung zu verhindern (Urk. 7/14). Am 29. Januar 2015 ergänzte Prof. B.___, der Eingriff könne tagesklinisch in Narkose in der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des P.___ durchgeführt werden. Die Nachbestrahlung könne ambulant (3-5 Sitzungen) in der Klinik für Dermatologie des C.___ erfolgen (Urk. 7/15). Am 27. Februar 2015 betonte Prof. B.___, die aktuelle Narbensituation schränke den Patienten bei Bewegung und beim Sport funktionell ein. Die geplante Behandlung werde den Zustand verbessern (Urk. 7/17).
3.3 Dr. D.___, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich zunächst in verschiedenen Stellungnahmen ablehnend in Bezug auf eine erneute Kostengutsprache. Insbesondere vertrat er den Standpunkt, der Narbe mit Keloidbildung fehle es am nötigen Krankheitswert, was sich insbesondere daran zeige, dass trotz erstmaliger Kostengutsprache keine Behandlung erfolgt sei. Es sei nicht genügend dargelegt worden, welche Beschwerden die Narbe verursache (Urk. 7/19 S. 1 ff.). Am 27. Mai 2015 hielt Dr. D.___ fest, die WZW-Kriterien (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit) seien medizinisch wohl erfüllt. Der vertrauensärztliche Dienst stelle die erfolgte Untersuchung nicht in Frage und zweifle weder die Befunde noch das genannte nötige Vorgehen an. Aus diesem Grund seien Untersuchungen durch den vertrauensärztlichen Dienst nicht erforderlich. Wichtig sei indessen die Abwägung, ob die nötige postoperative Compliance gegeben sei. Bei fehlender Compliance bestehe die Gefahr einer Verschlechterung trotz Korrektur. Der Beschwerdeführer müsse durch die operierenden Ärzte gut auf die nötige Compliance vorbereitet werden. Die WZW-Kriterien seien wie gesagt erfüllt. Bezüglich der juristischen Zweckmässigkeit gelte es angesichts der nicht in Anspruch genommenen Behandlung im Spital A.___ und der drohenden mangelhaften Compliance postoperativ die Lage abzuschätzen. Aus medizinischer Sicht wolle er (Dr. D.___) nur das Beste für den Beschwerdeführer, aber mit der Nachbehandlung nach dem komplexen Eingriff scheine es schwierig zu werden. Gegebenenfalls sei es für den Beschwerdeführer günstiger, sich nach dem Gefängnisaufenthalt der Behandlung zu unterziehen (Urk. 7/19 S. 5).
4.
4.1 Anfängliche medizinische Vorbehalte (fehlender Krankheitswert) verwarf der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner jüngsten Stellungnahme und bejahte nunmehr ausdrücklich nicht nur die Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Behandlung durch die Ärzte des C.___, sondern auch die Wirtschaftlichkeit der Massnahme. Nachdem bereits die Ärzte des Spitals A.___ darauf hingewiesen hatten, die Narbe respektive deren Verhärtung (Keloidbildung) verhindere es, dass der Beschwerdeführer beschwerdefrei aufrecht stehen könne, ist der Krankheitswert ohne weiteres zu bejahen. Soweit die Beschwerdegegnerin eine andere Auffassung vertritt (im Vordergrund stehende kosmetische Motive), kann ihr nicht gefolgt werden. Einer Arbeitsunfähigkeit bedarf es im Übrigen nicht zur Bejahung des für die Leistungspflicht nötigen Krankheitswerts (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG).
4.2 Die Auffassung, der geplante Eingriff im C.___ sei nicht wirtschaftlich, begründete die Beschwerdegegnerin im Übrigen nicht näher (vgl. Urk. 6 S. 4 Ziff. 3). Weitere Darlegungen dazu wären umso erforderlicher gewesen, als nicht nur die behandelnden Ärzte, sondern auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Wirtschaftlichkeit der Behandlung ausdrücklich bejahte. Ebenso wenig begründete die Beschwerdegegnerin ihre Behauptung, die nach der Operation vorgesehene Radiotherapie sei nicht notwendig (Urk. 6 S. 4 Ziff. 3). Tatsächlich dient diese dazu, einer erneuten Keloidbildung vorzubeugen (Urk. 7/14). Weder die Argumente der Beschwerdegegnerin noch die Akten geben zu Zweifeln Anlass, dass die von Prof. B.___ empfohlene Behandlung zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich ist. Auch der Vertrauensarzt Dr. D.___ kam zu keiner abweichenden Schlussbeurteilung.
4.3 Bedenken äusserte dieser einzig betreffend die Compliance des Beschwerdeführers im Zusammenhang mit der nötigen postoperativen Behandlung (Radiotherapie). Aufgrund welcher Vorkommnisse respektive aus welchen Gründen er von einer mangelnden Compliance ausging, bleibt offen. Der Vertrauensarzt äusserte sich nicht weiter zu seinen Befürchtungen. Die Nachbehandlung erschöpft sich gemäss den Darlegungen von Prof. B.___ in der bereits erwähnten Nachbestrahlung. Erforderlich sind drei bis fünf ambulante Sitzungen (Urk. 7/15). Da sich der Beschwerdeführer im Strafvollzug befindet und in diesem vom Gefängnisarzt Dr. Y.___ betreut wird (vgl. auch Urk. 3/2, Urk. 7/2), ergeben sich jedoch hinsichtlich der Compliance keine begründeten Bedenken. Die tatsächliche Teilnahme an der ambulanten Nachbehandlung kann durch den gefängnisärztlichen Dienst gewährleistet werden. Über die Durchführung der gesamten Behandlung haben sich die Strafanstalt Z.___ und Prof. B.___ im Übrigen bereits verständigt (vgl. Urk. 3/3/9). Auch die Einhaltung weiterer ärztlicher Anordnungen, insbesondere die Einnahme von Medikamenten, kann durch den gefängnisärztlichen Dienst hinreichend sichergestellt werden.
4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Narbenkontraktur des Beschwerdeführers Krankheitswert aufweist, die von Prof. B.___ vorgesehene Behandlung gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und bezüglich der Compliance des Beschwerdeführers keine Bedenken angebracht sind. Die Kostengutsprache für die Behandlung hat die Beschwerdegegnerin somit zu Unrecht nicht erteilt. Der Beschwerdeführer hat Anspruch auf die Übernahme der Behandlungskosten zu Lasten der Grundversicherung.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SWICA Krankenversicherung AG vom 24. September 2015 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die operative Narbenkorrektur im Universitätsspital C.___ hat (Exzision der Narbe mit Direktverschluss sowie postoperative Radiotherapie).
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
SWICA Krankenversicherung AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm