Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00035
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteilvom10. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Krankenkasse Wädenswil
Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 Die 1956 geborene X.___ war im Jahr 2014 bei der Krankenkasse Wädenswil obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 7/3). Wegen eines zerebellären Syndroms mit Downbeat-Nystagmus und weiteren Symptomen war sie in ärztlicher Behandlung. Am 16. Oktober 2014 führten die Ärzte der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ bei der Versicherten zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche eine FDG (F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose) PET (Positronen-Emissions-Tomographie)–Untersuchung durch (Urk. 3/4-5).
1.2 Mit Verfügung vom 26. Januar 2015 und gestützt auf Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes (Urk. 3/3, Urk. 3/5) lehnte die Krankenkasse Wädenswil die Übernahme der Kosten der FDG-PET-Untersuchung mit der Begründung ab, diese sei keine Pflichtleistung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Der Verfügung legte sie eine Kopie des Berichts ihres Vertrauensarztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Rechtsmedizin, vom 20. Januar 2015 sowie der Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 28. April 2011 bei (Urk. 7/1). Am 19. Februar 2015 erhob die Versicherte dagegen Einsprache. Nebst der Nichtübernahme der Untersuchungskosten bemängelte sie, dass ihr der in der Begründung der Verfügung erwähnte Bericht von Dr. Z.___ nur unvollständig und der ebenfalls erwähnte Befundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ gar nicht zugestellt worden seien, und ersuchte um deren nachträgliche Zusendung (Urk. 3/6). Die Krankenkasse Wädenswil stellte der Versicherten die bisher nicht übermittelte zweite Seite des vertrauensärztlichen Berichts von Dr. Z.___ (Urk. 3/5) sowie den - auf Veranlassung der Versicherten erstellten (Urk. 1 S. 1) - Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 (Urk. 3/4) zu und räumte der Versicherten eine Frist zur Ergänzung ihrer Einsprache ein (Urk. 2 S. 1). In einem Schreiben vom 25. Februar 2015 an das Y.___ (mit Kopie an die Versicherte)wies die Krankenkasse Wädenswil darauf hin, ihr Vertrauensarzt habe weitere Unterlagen erhalten und geprüft und sei zur Beurteilung gelangt, dass seine bisherigen Stellungnahmen weiterhin Gültigkeit behielten. Deshalb werde die Übernahme der Kosten der FDG-PET-Untersuchung vom 16. Oktober 2014 weiterhin abgelehnt (Urk. 3/7). Mit Schreiben vom 27. März 2015 verzichtete die Versicherte auf eine Ergänzung ihrer Einsprache (Urk. 3/8). Mit Entscheid vom 8. April 2015 wies die Krankenkasse Wädenswil die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 30. April 2015 Beschwerde und beantragte, es sei die Krankenkasse Wädenswil zu verpflichten, die Kosten der FDG-PET-Untersuchung vom 16. Oktober 2014 zu übernehmen. Sinngemäss machte sie zudem eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Mai 2015 beantragte die Krankenkasse Wädenswil die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert der strittigen Untersuchung mit einem Betrag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 3/3) Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Ablehnung einer Übernahme der Kosten der FDG-PET-Untersuchung damit, der Verdacht auf das Bestehen eines paraneoplastischen Syndroms werde in der Liste mit Indikationen in Kapitel 1 der Klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 28. April 2011, welche gemäss Anhang 1 Ziff. 9.2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) für die Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgeblich sei, nicht erwähnt. Auch eine andere der in den Richtlinien aufgeführten onkologischen Indikationen sei nicht gegeben. Dies ergebe sich aus der ausführlichen Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. Z.___ vom 20. Januar 2015. Die in den Richtlinien aufgeführten Indikationen seien abschliessend, da in der KLV den Empfehlungen der Gesellschaft für Nuklearmedizin normativer Charakter verliehen worden sei und im Falle einer Erweiterung der vergütungspflichtigen Indikationen über die Richtlinien hinaus die vom Verordnungsgeber gewünschte Rechtssicherheit nicht mehr gegeben wäre (Urk. 7/1). Daran ändere auch der Umstand nichts, dass die Addition verschiedener einzelner Abklärungen in den betroffenen Körperregionen möglicherweise höhere Kosten verursacht hätte, da es im Bereich des KVG grundsätzlich keine Austauschbefugnis in dem Sinne gebe, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zulasten der Krankenversicherer ersetzt werden dürften (Urk. 2). Im Übrigen seien der Beschwerdeführerin sämtliche verlangten Unterlagen zugestellt worden und es sei ihr im Einspracheverfahren Gelegenheit gegeben worden, dazu Stellung zu nehmen. Damit sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör gewahrt worden (Urk. 6).
2.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die FDG-PET-Untersuchung vom 16. Oktober 2014 sei aufgrund der von ihr geschilderten, neu aufgetretenen Symptome zur Tumor-Suche verordnet worden, da die Symptome ein mögliches Zeichen für Tumore in mehreren Körperregionen seien. Die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin seien eingehalten worden, was sich auch aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 ergebe. Dr. Z.___ habe seine abschlägige Beurteilung einzig auf die Resultate der PET-Untersuchung basiert, ohne ihre Krankengeschichte zu berücksichtigen und ohne sie untersucht zu haben. Deshalb habe sie Anspruch auf Vergütung der Kosten der FDG-PET-Untersuchung. Im Übrigen habe sie die im Bericht von Dr. Z.___ erwähnten Resultate der PET-Untersuchung von der Krankenkasse Wädenswil immer noch nicht erhalten (Urk. 1).
3.
3.1
3.1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen unter anderem solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die von Ärzten und Ärztinnen, Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie von ärztlich beauftragten Personen vorgenommenen Untersuchungen und der Untersuchung dienenden Mittel und Gegenstände gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. a und b KVG).
3.1.2 Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Dementsprechend wurde gestützt auf Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erlassen. Deren Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden, sowie die Voraussetzungen für deren Übernahme (Art. 1 KLV).
3.1.3 Anhang 1 KLV enthält gemäss den einleitenden Bemerkungen keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Aufgenommen wurden Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen oder gar nicht übernommen werden. Es sind auch Leistungen enthalten, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden. Weiter sind besonders kostspielige oder schwierige Leistungen enthalten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden (Anhang 1 einleitende Bemerkungen).
3.1.4 In der Radiologie richtet sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für FDG-PET-Untersuchungen nach Kapitel 1.0 der klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM) vom 28. April 2011 zu FED-PET (vgl. Ziff. 9.2 des Anhangs 1 der KLV).
3.2 Gemäss dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 wurde die FDG-PET-Untersuchung zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche durchgeführt (Urk. 3/4). Der Vertrauensarzt der Krankenkasse Wädenswil Dr. Z.___ wies in seiner Stellungnahme vom 20. Januar 2015 darauf hin, dass in Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 mit den onkologischen Indikationen für eine FDG-PET-Untersuchung nirgends ein paraneoplastisches Syndrom erwähnt werde. Zudem sei das Bestehen eines die Symptomatik verursachenden Primärtumors im Vorfeld der Untersuchung nur eine Möglichkeit gewesen, es habe damals nicht einmal ein hochgradiger Verdacht bestanden. Die FDG-PET-Untersuchung diene gemäss den Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 der gezielten Suche nach Veränderungen infolge umschriebener Tumore, nicht hingegen einem allgemeinen und unspezifischen Tumorscreening (Urk. 3/5 S. 2). Diese Ausführungen des Vertrauensarztes treffen mit Blick auf die Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 grundsätzlich zu (Urk. 3/2 S. 2 ff.).
Zu ergänzen ist, dass die behandelnden Ärzte die Tumorsuche mittels der PET-Untersuchung nicht auf eine bestimmte Körperregion beschränkten, wie sich aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des Y.___ vom 9. Februar 2015 ergibt (Urk. 3/5 S. 1; vgl. auch Urk. 3/5 S. 1). Im Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 sind als onkologische Indikationen für die FDG-PET-Untersuchung konkrete Tumortypen in bestimmten Körperregionen aufgelistet, nicht aber die generelle Suche im ganzen Körper beziehungsweise in mehreren Körperregionen bei Verdacht auf einen (unbestimmten) Tumor. Zudem wird in den allgemeinen Erläuterungen am Ende der Richtlinien darauf hingewiesen, dass das Screening im Rahmen einer Tumorvorsorgeuntersuchung keine rechtfertigende Indikation für eine FDG-PET-Untersuchung darstelle (Urk. 3/2 S. 2 ff.). Deshalb steht fest, dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Krankenkasse Wädenswil für die FDG-PET-Untersuchung vom 16. Oktober 2014 nicht gestützt auf Anhang 1 der KLV Ziff. 9.2 in Verbindung mit den Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 begründen lässt.
3.3 Entgegen der Ansicht der Krankenkasse Wädenswil ist sie nicht bloss vergütungspflichtig, wenn die FDG-PET-Untersuchung als Pflichtleistung in Ziff. 9.2 des Anhangs 1 der KLV beziehungsweise im darin erwähnten Kapitel 1 der Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 aufgeführt wird. In der Einleitung des Anhangs 1 der KLV wird nämlich ausdrücklich festgehalten, dass der Anhang 1 der KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält. Zu prüfen bleibt folglich, ob die Untersuchung die allgemeinen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG erfüllt (vgl. das Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2008.00014 vom 15. Oktober 2009, E. 4.4-5 sowie E. 5).
Die Krankenkasse Wädenswil hat es unterlassen, ihre Leistungspflicht anhand der allgemeinen Kriterien zu prüfen. Insbesondere hat ihr Vertrauensarzt Dr. Z.___ bloss eine Kostenübernahme gestützt auf die Richtlinien der SGNM vom 28. April 2011 geprüft und nicht in allgemeiner Weise zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der PET-Untersuchung Stellung genommen. Auch hat er sich nicht zu alternativ in Frage kommenden, ebenfalls zweckmässigen, aber allenfalls kostengünstigeren beziehungsweise wirtschaftlicheren Untersuchungsmethoden geäussert (Urk. 3/3, Urk. 3/5, Urk. 3/7). Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird diese Abklärungen, falls nötig unter Beizug eines spezialisierten Facharztes für Onkologie und/oder Radiologie, nachzuholen haben. Hernach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht zu verfügen haben, wobei sie im Falle einer erneuten Ablehnung der Leistungspflicht eingehend zu begründen haben wird, weshalb die FDG-PET-Untersuchung vom 16. Oktober 2014 die allgemeinen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt.
4.
4.1
4.1.1 Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) und Art. 42 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).
4.1.2 Das Recht auf Akteneinsicht ist wie das Recht, angehört zu werden, formeller Natur. Die Verletzung des Rechts auf Akteneinsicht führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die Verletzung des Akteneinsichtsrechts nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die Partei, deren rechtliches Gehör verletzt wurde, sich vor einer Instanz äussern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 387 E. 5.1).
4.1.3 Das Akteneinsichtsrecht im Besonderen bezieht sich auf sämtliche verfahrensbezogenen Akten, die geeignet sind, Grundlage des Entscheids zu bilden. Die Akteneinsicht ist demnach auch zu gewähren, wenn dadurch der Entscheid in der Sache nicht beeinflusst werden kann. Die Einsicht in die Akten, die für ein bestimmtes Verfahren erstellt oder beigezogen wurden, kann demnach nicht mit der Begründung verweigert werden, die betreffenden Dokumente seien für den Verfahrensausgang belanglos. Es muss dem Betroffenen selber überlassen sein, die Relevanz der Akten zu beurteilen (BGE 132 V 387 E. 3.2).
4.2 Die Beschwerdeführerin hat im Einspracheverfahren (Urk. 3/6 S. 1) und erneut in der Beschwerdeschrift vom 30. April 2015 (Urk. 1 S. 1) gerügt, dass ihr der im Bericht von Dr. Z.___ vom 20. Januar 2015 erwähnte PET-Befundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 16. Oktober 2014 (Urk. 3/5) – also der Bericht über die strittige Untersuchung - nicht zugestellt worden sei. Trotzdem hat die Krankenkasse Wädenswil den fraglichen Bericht weder der Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren übermittelt (vgl. Urk. 1 S. 1, Urk. 2 S. 1) noch dem Sozialversicherungsgericht im Beschwerdeverfahren mit dem Dossier eingereicht (vgl. Urk. 6, Urk. /1-3). Die Krankenkasse hat sich damit begnügt, sowohl im angefochtenen Einspracheentscheid als auch in der Beschwerdeantwort darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführerin sämtliche verlangten Unterlagen zugestellt worden seien (Urk. 2 S. 1, Urk. 6 S. 2 f.). Selbst wenn der einverlangte Bericht nicht existieren oder ein anderweitiges Missverständnis vorliegen würde, hätte die Krankenkasse Wädenswil dies der Beschwerdeführerin zumindest mitteilen müssen. Ihr Vorgehen stellte eine klare, nicht einer Heilung zugängliche Verletzung des Akteneinsichtsrechts beziehungsweise des rechtlichen Gehörs dar, welche für sich allein zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids führt. Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird der Beschwerdeführerin vor dem Erlass ihrer neuen Verfügung über ihre Leistungspflicht im Sinne der vorstehenden Erwägung 3 den PETBefundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 16. Oktober 2014 zuzustellen und der Beschwerdeführerin Gelegenheit zur Stellungnahme einzuräumen haben. Sollte der Bericht nicht existieren oder ein anderes Missverständnis bestehen, wird die Krankenkasse dies der Beschwerdeführerin mitzuteilen haben.
5. Es bleibt darauf hinzuweisen, dass das von der Krankenkasse Wädenswil im vorliegenden Verfahren eingereichte Dossier (Urk. 7/1-3) auch unter Berücksichtigung der Beschwerdebeilagen (Urk. 3/2-8) offensichtlich nicht sämtliche in dieser Sache ergangenen Akten umfasst. So fehlen die im Bericht des Vertrauensarztes Dr. Z.___ vom 20. Januar 2015 erwähnten Unterlagen, insbesondere der wie bereits erwähnt von der Beschwerdeführerin verlangte PET-Befundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des Y.___ vom 16. Oktober 2014 (Urk. 3/5 S. 1). Weiter ist die im Bericht des Vertrauensarztes vom 20. Januar 2015 und in einem Schreiben der Krankenkasse Wädenswil an das Y.___ vom 8. Januar 2015 erwähnte erste vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. Z.___ nicht in den Akten enthalten (Urk. 3/3, Urk. 3/5 S. 1). Aufgrund der vorstehenden Erwägungen kann indes auf eine Vervollständigung des Dossiers im vorliegenden Verfahren verzichtet werden.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. April 2015 aufgehoben und die Sache an die Krankenkasse Wädenswil zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach neu über ihre Leistungspflicht verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Krankenkasse Wädenswil
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Maurer ReiterKlemmt