Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00109
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom10. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1969, ist deutscher Staatsangehöriger und zog am 1. Januar 2013 von Deutschland nach Y.___.
Am 3. April 2013 ersuchten die Städtischen Gesundheitsdienste bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend Gesundheitsdirektion) um Prüfung der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht von X.___ (Urk. 7/1).
Mit Verfügung vom 15. April 2014 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch ab mit der Begründung, dass X.___ das erforderliche Bestätigungsformular H nicht eingereicht habe (Urk. 7/5).
Dagegen erhob X.___ am 13. Mai 2014 Einsprache (Urk. 7/8), welche die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 17. September 2014 abwies (Urk. 7/13 = Urk. 2).
2. X.___ erhob am 19. Oktober 2014 gegen den Einspracheentscheid vom 17. September 2014 (Urk. 2) per Fax Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und er sei von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz zu befreien (Urk. 1 S. 1 f.). Am 18. November 2014 reichte er die eigenhändig unterzeichnete Beschwerdeschrift ein (Urk. 4).
Die Gesundheitsdirektion beantragte mit Beschwerdeantwort vom 9. Dezember 2014, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 6). Am 11. Januar 2015 reichte X.___ seine Replik ein (Urk. 11) und die Gesundheitsdirektion am 19. Februar 2015 die Duplik (Urk. 13), welche dem Beschwerdeführer am 24. Februar 2015 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 14). Mit Gerichtsverfügung vom 2. Dezember 2015 (Urk. 15) wurde der Beschwerdeführer zum Nachweis seiner Behauptung angehalten, dass er über eine Pflegeversicherung verfüge, die in der Schweiz die Pflegeleistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) erbringe. Am 24. Dezember 2015 (Urk. 17) reichte der Beschwerdeführer eine Bescheinigung seiner privaten Kranken- und Pflegeversicherung ein (Urk. 18). Mit Brief vom 4. Januar 2016 (Urk. 19) forderte das Gericht den Beschwerdeführer auf, weitere Dokumente einzureichen, was er am 2. Februar 2016 tat (Urk. 20-21).
1.
1.1 Der Beschwerdeführer ist deutscher Staatsangehöriger und lebt seit Januar 2013 in der Schweiz. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der in persönlicher Hinsicht vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Anhang II des FZA erklärt ausserdem die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 (VO 987/2009) als anwendbar. In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der Verordnung zur Diskussion stehen.
Damit ist nach den Regeln in Art. 11 ff. VO 883/2004 das anwendbare Landesrecht festzulegen. Nach dem Grundsatz in Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für welche die Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Nach Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 sind dies für Personen, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder eine selbständige Erwerbstätigkeit ausüben, die Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates.
Der Beschwerdeführer übt in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit aus, weswegen die schweizerischen Rechtsvorschriften zur Anwendung gelangen (vgl. Urk. 7/1).
2.
2.1 Art. 3 Abs. 1 KVG schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, und Art. 3 Abs. 1 KVG). Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 3 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat in Art. 2 Abs. 2-8 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) für verschiedene Personenkategorien die Möglichkeit geschaffen, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden.
2.2 Nach Art. 2 Abs. 8 KVV sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen.
2.3 Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht allgemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisherigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatzversichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG).
Sie kann nur von denjenigen Personen mit Erfolg angerufen werden, die sich
2.4 Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG vorausgesetzt, obwohl im Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV (im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV) nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird. Denn die Tatsache des Fehlens einer ausdrücklichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleichwertigen Versicherungsschutzes ist schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) - jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2).
2.5 Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (SVR 2009 KV Nr. 10 S. 35, 9C_921/2008 E. 4.3). Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 2.2).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, dass der Umfang des Versicherungsschutzes der deutschen Versicherung des Beschwerdeführers die Voraussetzungen der Gleichwertigkeit mit dem KVG nicht erfülle. So sei die private Krankenversicherung des Beschwerdeführers nicht bereit, das vollständige Formular H zu unterzeichnen und damit die Leistungen nach den Art. 25 bis 31 KVG vollumfänglich zu garantieren.
Namentlich seien die Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung für Rehabilitation, sowie sämtliche Bestimmungen zu den Pflegeleistungen bei Krankheit von der Versicherung auf dem Formular H durchgestrichen. Damit liege die Deckung, welche die Privatversicherung des Beschwerdeführers vorsehe, deutlich hinter der Leistungspalette des KVG zurück, sodass ein Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV unabhängig vom Gesundheitszustand nicht zur Anwendung komme (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 5, Urk. 6 S. 2 ff. Rz 5-7).
Zudem sei diese Regelung als abschliessend zu betrachten und die Bildung von Altersrückstellungen sei hier nicht relevant, genauso wenig wie der Umstand, dass sich der Beschwerdeführer nach einer späteren Rückkehr nach Deutschland unter Umständen gar nicht mehr oder nur zu schlechteren Bedingungen werde krankenversichern lassen können (Urk. 13 S. 3 Rz 6-7).
3.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 4) geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Härtefallkriterien nur unzureichend gewürdigt. So könne er sich aufgrund der Folgen eines im April 2011 erlittenen Unfalls in der Schweiz nur zu äusserst ungünstigen Konditionen versichern beziehungsweise würden Versicherungsleistungen entsprechend eingeschränkt (S. 1 Ziff. 1 lit. a-c).
Zudem seien die Grundsätze der Gleichbehandlung offensichtlich verletzt worden. So sei das identisch ausgefüllte Formular H bei anderen Versicherten akzeptiert worden (S. 1 Ziff. 2). Eine sachlich neutrale Bewertung der Streichungen beziehungsweise Leistungsabweichungen habe nicht stattgefunden (S. 1 Ziff. 3 lit. a-c).
Des Weiteren verliere er mit der Kündigung seiner deutschen Krankenversicherung Altersrückstellungen und könne sich nach seiner Rückkehr nur wieder zu viel schlechteren Konditionen privat versichern lassen als bisher. Eine parallele Fortführung des Vertrages sei aus finanziellen Gründen nicht denkbar, gleichermassen eine Anwartschaft (Urk. 11 S. 2 f. Ziff. 2 lit. a-b). Die Streichungen auf dem Formular H beruhten auf einem formaljuristischen Vorgehen, denn die einzelnen Leistungen seien sehr wohl versichert, allerdings nicht im zu 100 % gleichen Wortlaut. Neben der Krankenversicherung enthalte sein Vertrag eine Pflegeversicherung. Dies sei ein separater Baustein und daher getrennt aufgeführt (Urk. 11 S. 3 Ziff. 3 lit. a).
3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer nach den schweizerischen Rechtsvorschriften Anspruch auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht hat.
4.
4.1 Unter den Parteien ist nicht strittig, dass der Beschwerdeführer mit seinem Zuzug in die Schweiz hier Wohnsitz im Sinne von Art. 23 Abs. 1 ZGB begründete (vgl. Urk. 7/1). Deshalb ist seine grundsätzliche Versicherungspflicht nach Art. 3 Abs. 1 KVG nicht in Frage gestellt. Zur Diskussion steht nur die Befreiung davon in Anwendung der Regelung in Art. 2 Abs. 8 KVV. Unbestritten ist auch, dass vorliegend infolge eines im April 2011 erlittenen Unfalles ein im Rahmen dieser Bestimmung relevanter Gesundheitszustand vorliegt (vgl. Urk. 7/4/5-6).
Die Beschwerdegegnerin verneinte indes eine Gleichwertigkeit des durch die ausländische Krankenversicherung gewährten Versicherungsschutzes mit demjenigen nach KVG und zog daher eine Befreiung des Beschwerdeführers nach Art. 2 Abs. 8 KVV unabhängig vom Gesundheitszustand ausser Betracht.
4.2 Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVV besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kosten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E. 5).
4.3 Gemäss den Akten ist der Beschwerdeführer im Rahmen einer vertraglichen Krankenversicherung bei der Central Krankenversicherung AG, Köln, Bundesrepublik Deutschland, versichert (Urk. 7/1/6, Urk. 7/9/1-2).
Da ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird (vorstehend E. 4.2), gilt es zu prüfen, ob die Versicherung des Beschwerdeführers bei der Central Krankenversicherung AG mindestens sämtliche Leistungen nach dem KVG übernimmt.
4.4 Dem am 15. Januar 2014 unterzeichneten Formular H (Urk. 7/8/3-4) ist zu entnehmen, dass die Central Krankenversicherung AG, abgesehen von den Leistungen durch Chiropraktoren und Chiropraktorinnen und im Zusammenhang mit Geburten, insbesondere die Leistungen für ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) sowie sämtliche Bestimmungen zu den Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG) und Geburtsgebrechen durchgestrichen hat.
Der Beschwerdeführer verfügt zwar ausgewiesenermassen über eine separate Kranken- und Pflegeversicherung bei der Central Krankenversicherung AG (vgl. Urk. 18), jedoch geht aus § 5 Ziff. 1 lit. a der eingereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (ABV) für die private Pflegeversicherung (Urk. 21) hervor, dass unter anderem keine Leistungspflicht besteht, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Insgesamt besteht daher im Vergleich zum KVG eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz, da die entsprechenden Leistungen nicht in der Schweiz erbracht werden.
Ein mit dem KVG gleichwertiger Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz im Zusammenhang mit ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 25a KVG besteht bei der Krankenversicherung des Beschwerdeführers bei der Central Krankenversicherung AG daher nicht.
4.5 Unter diesen Umständen kann die Frage, ob die weitere Voraussetzung der Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV, wonach sich die Betroffenen in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können, offen gelassen werden.
4.6 Demnach steht fest, dass der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht mangels Gleichwertigkeit nicht erfüllt, weswegen sich auch die nähere Prüfung der weiteren Kriterien nach Art. 2 Abs. 8 KVV, namentlich allfällige Auswirkungen des Gesundheitszustandes auf die Versicherungsbedingungen und wirtschaftliche Aspekte, erübrigt.
5. Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. September 2014 (Urk. 2) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht verneinte, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich unter Beilage je einer Kopie von Urk. 1721
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan