KV.2011.00069

KV.2011.00069

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiber Brugger

Urteil vom 19. Februar 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1967, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Dr. med. Y.___, Ästhetisch Plastische Chirurgie FMH, ersuchte die Helsana mit Schreiben vom 16. Februar 2011 um Kostengutsprache für eine subkutane Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion durch Silikonimplantate (Urk. 8/2).

Mit Verfügung vom 14. April 2011 (Urk. 8/10) lehnte die Helsana die Übernahme der Kosten einer beidseitigen Mastektomie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Gegen die Verfügung vom 14. April 2011 erhob die Versicherte am 22. Mai 2011 Einsprache (Urk. 8/11), die die Helsana mit Entscheid vom 3. August 2011 abwies (Urk. 8/14 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. August 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. September 2011 Beschwerde und ersuchte um Übernahme der Kosten für die Mastektomie durch die Helsana (Urk. 1 S. 1 Mitte). Die Helsana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 23. September 2011 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. Dieses Schreiben wurde der Versicherten am 18. Oktober 2011 zugestellt (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG).

Krankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

1.2 Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken.

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.).

Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entsprechend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 297).

1.3 Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.

1.4 Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht vor: Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.

1.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 134 E. 4b mit Hinweisen).

Da im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht in der Regel von dem Sachverhalt auszugehen ist, der sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung zugetragen hat, mithin nur die bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte Erfüllung des rechtlich zu ordnenden beziehungsweise zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes berücksichtigt wird, ist normalerweise auch nur die bis zu diesem Zeitpunkt geltende Rechtslage massgebend (BGE 128 V 315 E. 1 e/aa).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte die Übernahme der Kosten für die geplante Operation mit der Begründung ab, Massnahmen der medizinischen Prävention seien von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht unbegrenzt zu übernehmen. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) habe in Art. 12 KLV die Kostenübernahme für Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG) geregelt. Art. 12d KLV regle explizit die Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bestimmter Risikogruppen (Urk. 2 S. 4 E. 5). Der Bestimmung könne keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Operation entnommen werden (Urk. 2 S. 5 E. 6).

Des Weiteren sei der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zur Erkenntnis gelangt, dass zur Behandlung der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden durch eine Mastodynie verursachten Schmerzen in den Brüsten keine subkutane Mastektomie mit anschliessendem Silikonaufbau erforderlich sei. Vielmehr könnten die Schmerzen auch mittels konservativer Therapie beseitigt werden (Urk. 7 S. 8 f. E. 15).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte geltend, sie habe im Brustgewebe beider Brüste Knoten, die laufend wachsen und sich vermehren würden. Die Häufung der Knoten und die Dichte derselben seien in dieser Art sehr selten. Eine Untersuchung, welche schlüssig darüber Auskunft geben könne, dass sie gutartig seien, existiere nicht. Menge und Grösse der Knoten verursachten ihr je länger desto mehr beträchtliche Schmerzen. Zudem sei im letzten November bei ihrer Mutter Brustkrebs diagnostiziert worden (Urk. 1 S. 1).

Die Beschwerdegegnerin weise darauf hin, dass eine Mastodynie konventionell behandelt werden könne. Dies sei jedoch nach Aussage verschiedener Spezialisten und Spezialistinnen gerade nicht möglich. Die einzige Möglichkeit, die Schmerzen zu beseitigen, sei nach einhelliger Ansicht der behandelnden Ärztinnen die Entfernung beider Brustdrüsen. Es sei nicht zielführend, lediglich die Knoten zu entfernen, da diese einerseits zu gross und zu zahlreich seien, sie sich anderseits aber auch schnell vergrössern und vermehren würden, so dass das Problem, selbst wenn die Entfernung der Knoten technisch möglich wäre, bald wieder auftreten würde (Urk. 1 S. 1 f.). Sie habe sich zu einer Mastektomie erst entschieden, nachdem andere Behandlungsmethoden (zum Beispiel Applikation von Hormongels und schmerzreduzierende Salben) keine Linderung oder ein Reduktion des Knotenwachstums bewirkt hätten (Urk. 1 S. 2 oben).

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Kosten der geplanten subkutanen Mastektomie mit anschliessendem Silikonaufbau durch die Grundversicherung zu übernehmen sind.

3.

3.1 Dr. Y.___ führte in ihrem Schreiben an die Beschwerdegegnerin betreffend Kostengutsprache vom 16. Februar 2011 (Urk. 8/2) aus, die Beschwerdeführerin sei ihr von ihrer Internistin zur Beurteilung und Therapie zugewiesen worden.

Die Beschwerdeführerin leide an einer Mastopathia cystica fibrosa. Die Mammae seien beidseits extrem hart und knotig. Eine klinische Beurteilung sei nicht möglich. In den regelmässig durchgeführten Mammographien finde sich bislang trotz familiärer Belastung kein Hinweis auf ein malignes Geschehen. Obwohl die Beschwerdeführerin mit bekanntem Diabetes mellitus eine grössere Komplikationswahrscheinlichkeit aufweise als andere Patientinnen, habe die Ärztin auch mit Hinweis auf die Familienanamnese zu einer subkutanen Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion durch Silikonimplantate geraten.

3.2 Dr. med. Z.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, verneinte eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den Eingriff in einer Stellungnahme vom 22. Februar 2011 (Urk. 8/3) mit der Begründung, Präventionsmassnahmen seien bei Risikogruppen nur im Rahmen der KLV leistungspflichtig. Die geplante Operation sei nicht in der KLV aufgeführt.

3.3 Dr. med. A.___, Gynäkologie und Geburtshilfe FMH, wandte sich in einem Schreiben vom 9. März 2011 (Urk. 8/5) an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin. Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ausgeprägte Mastopathia diabetica, welche sie in diesem Ausmass noch nie gesehen habe. Die Mammae seien weder klinisch noch mammografisch oder sonografisch zu beurteilen.

Die Mutter der Beschwerdeführerin sei im Alter von 68 Jahren an einem Mamma-Carcinom erkrankt. Ausserdem leide die Beschwerdeführerin massiv an einer Mastodynie. Aus diesen Gründen erscheine eine Mastektomie als einzig gangbarer Weg.

Sie habe 2003 wegen einem palpablen Tumor eine Probeexzision durchgeführt, welche Untersuchung eine diabetische Mastopathie ergeben habe.

3.4 Dr. Z.___ antworte daraufhin in einem Schreiben an Dr. Y.___ vom 21. März 2011 (Urk. 8/7), eine Mastodynie sei einer konservativen Therapie zugänglich. Eine Mastektomie wegen familiärer CA-Belastung (Mutter) wäre ein Eingriff, um ein Risiko zu vermeiden. Er habe daher der Beschwerdegegnerin empfohlen, das Begehren um Kostenübernahme abzulehnen.

4.

4.1 Die Beschwerdeführerin leidet an einer Mastopathia cystica fibrosa beziehungsweise an einer Mastopathia diabetica bei extrem harten und knotigen Mammae, und an einer Mastodynie (Urk. 8/2, Urk. 8/5 S. 1). Dr. Y.___ und Dr. A.___ empfehlen eine subkutane Mastektomie mit Rekonstruktion durch Silikonimplantate (Urk. 8/2, Urk. 8/5). Dies, obschon bislang kein malignes Geschehen nachgewiesen werden konnte (Urk. 8/2, Urk. 8/5, Beilagen).

Bei der geplanten Operation einer subkutanen Mastektomie handelt es sich um die Entfernung der ganzen Brustdrüse durch den Chirurgen (vgl. Fehler! Hyperlink-Referenz ungültig.).

4.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Aus dem Grundsatz der Waffengleichheit folgt das Recht der versicherten Person, mittels eigener Beweismittel die Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen in Zweifel zu ziehen. Diese von der versicherten Person eingereichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 315 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 315 E. 3a/cc mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen (BGE 135 V 465 E. 4.5).

4.3 Dr. Z.___ vertrat in seinem Schreiben an Dr. Y.___ vom 21. März 2011 die Ansicht, dass eine Mastodynie einer konservativen Therapie zugänglich sei (Urk. 8/7). Hingegen äusserte er sich nicht zur Behandlung der von den behandelnden Ärztinnen ebenfalls beschriebenen Mastopathia cystica fibrosa beziehungsweise Mastopathia diabetica.

Die vorliegenden Akten erlauben keine abschliessende Beurteilung der Frage, ob es sich bei der geplanten Mastektomie lediglich um eine präventive Massnahme im Sinne von Art. 26 KVG und Art. 12 KLV handelt, um dem Risiko einer Brustkrebserkrankung vorzubeugen und für welche im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 3. August 2011 nach Art. 12b KLV in der bis zum 30. Juni 2012 geltenden Fassung richtigerweise keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestanden hätte, wie die Beschwerdegegnerin annimmt. Die Arztberichte der behandelnden Ärztinnen wie auch die Vorbringen der Beschwerdeführerin lassen darauf schliessen, dass die geschilderten Beschwerden Krankheitswert haben. Die knappen Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 22. Februar 2011 und vom 21. März 2011, der die Beschwerdeführerin selber nicht untersucht hat, beantworten die Frage nach der aus medizinsicher Sicht erforderlichen weiteren Behandlung ungenügend. Die Beschwerdeführerin wies in der Beschwerde zudem darauf hin, dass eine Behandlung etwa mit Hormongels und schmerzreduzierenden Salben in der Vergangenheit keine Linderung oder eine Reduktion des Knotenwachstums gebracht habe (Urk. 1 S. 2 oben). Eine konservative Behandlung war demnach bislang gerade nicht erfolgreich.

4.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

4.5 Die Beschwerdegegnerin hat daher weitere Abklärungen über die zweckmässige Behandlung der von Dr. Y.___ und Dr. A.___ beschriebenen Beschwerden bei einer Mastopathia cystica fibrosa beziehungsweise Mastopathia diabetica sowie einer Mastodynie zu veranlassen und abzuklären, ob und welche Alternativen zu der vorgesehenen Operation bestehen. In Anbetracht der familiären Vorbelastung der Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin zudem zu prüfen, ob gestützt auf die am 1. Juni 2012 in Kraft getretene Regelung in Art. 12b lit. e KLV, wonach bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen die Kosten einer prophylaktischen Mastektomie von der Grundversicherung zu übernehmen sind, die Voraussetzungen für eine allfällige Kostenübernahme neu erfüllt sind. Danach hat die Beschwerdegegnerin über das Gesuch um Kostenübernahme erneut zu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 3. August 2011 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  X.\_\_\_
  

•  Helsana Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).