KV.2010.00085

KV.2010.00085

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig als Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 31. Juli 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

avanex Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: avanex Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1948, ist bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend: avanex) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Urk. 8/1). Mit einem Kostengutsprachegesuch vom 10. September 2009 informierte Dr. med. Y.___, Arzt für Allgemeinmedizin in Z.___, die avanex darüber, dass er bei der Versicherten aufgrund ihres Ovarialcarzinoms eine palliative Behandlung in Form einer Insulin Potenzierten Therapie (IPT) durchführe, nachdem die (in der Schweiz) durchgeführte Chemotherapie zu schwerwiegenden Nebenwirkungen geführt habe (Urk. 8/3 S. 1). Die von Dr. Y.___ in Z.___ durchgeführte IPT dauerte vom 25. August bis 25. November 2009 und verursachte Kosten im Gesamtbetrag von Euro 4'635.-- (Urk. 3/8.1-4). Die avanex teilte der Versicherten mit Schreiben vom 22. Oktober 2009 (Urk. 8/8) und mit Verfügung vom 27. Mai 2010 (Urk. 8/12) entsprechend der Empfehlung ihres Vertrauensarztes Dr. med. A.___ vom 5. Oktober 2009 (Urk. 8/4) die Ablehnung der Kostenvergütung in der Höhe von Euro 4'635.-- für die im B.___ in Z.___ durchgeführte IPT aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) mit. Die dagegen mit Schreiben vom 20. Juni 2010 erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 8/13) wies die avanex mit Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2010 ab (Urk. 2 S. 7).

2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 16. Dezember 2010 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2010 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die Kosten der IPT im Betrag von Euro 4'635.-- zu vergüten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 28. Februar 2011 (Urk. 11) und Duplik vom 23. März 2011 (Urk. 15 S. 2) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Beschwerdeführerin bemängelt in formeller Hinsicht, dass bis zum Erlass des Einspracheentscheides sieben Monate vergangen seien, was einer Rechtsverzögerung gleichkomme (Urk. 1 S. 3).

1.2 Das Gesetz legt nicht fest, innerhalb welcher Frist ein Einspracheentscheid zu fällen ist. Die zulässige Behandlungsdauer richtet sich dementsprechend nach den konkreten Verhältnissen, insbesondere der Schwierigkeit der Sach- und Rechtslage sowie dem Verhalten der versicherten Person, falls diese die Möglichkeit beeinflusst, einen Entscheid zu fällen (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 54/04 vom 5. Juli 2004 E. 3.2 mit Hinweis). Hier lagen zwischen der Einsprache vom 20. Juni 2010 (Urk. 8/13) gegen die Verfügung vom 27. Mai 2010 (Urk. 8/12) und dem Erlass des Einspracheentscheides vom 6. Dezember 2010 (Urk. 2) rund fünfeinhalb Monate. Eine in dieser Grössenordnung liegende Verfahrensdauer stellt in aller Regel und insbesondere in diesem Fall, in welchem es um einen internationalen Sachverhalt mit rechtlich weiterführenden Fragen geht, keine Rechtsverzögerung dar.

2.

2.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2010 gültig gewesenen Fassung) unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, welchen den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, haben die Krankenversicherer nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Zürich 2007, S. 494 f. Rz 293 ff.).

2.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 übernehmen. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 (Mutterschaft) übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).

Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelegation in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV sodann übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3).

Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Auslandbehandlung ist jedoch, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland (Urteile des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.2 und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008 E. 2 mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2 und 128 V 75 E. 4b). Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwerwiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall. Erwähnt werden Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen, oder seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hingegen die angemessene Behandlung geläufig in der Schweiz vorgenommen werden kann und breit anerkannten Formen entspricht, hat die versicherte Person nach der besagten Rechtsprechung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Auslandbehandlung. Dabei wird im Besonderen auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland grössere Erfahrung auf einem Fachgebiet hat, nicht als Grund betrachtet, der die Übernahme einer Auslandbehandlung rechtfertigt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.3 und 131 V 271 E. 3.2).

2.3

2.3.1 Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten -darunter C.___ - andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.

Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) instiutionalisiert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfassenden Dienstleistungsfreiheit; diese bildet nicht Bestandteil des "acquis communautaire", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf Auslandbehandlung abgeleitet werden, der über Art. 36 Abs. 1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008 E. 6.2).

Ferner befasst sich Art. 22 der Verordnung (EWG) 1408/71 (zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern) mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach Art. 22 Abs. 1 lit. c der Verordnung 1408/71 besteht ein Anspruch auf Übernahme einer solchen Behandlung, wenn die versicherte Person vom zuständigen Träger eine entsprechende Genehmigung erhalten hat. Diese Genehmigung muss jedoch nach Art. 22 Abs. 2 der Verordnung 1408/71 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates vorgesehen wäre, aber hier nicht innert nützlicher Frist erhältlich ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008 E. 6.1).

2.3.2 Auf den 1. Mai 2010 wurden in den 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union die VO 1408/71 und VO 574/72 durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (nachfolgend: VO 883/2004) sowie die Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 (nachfolgend: VO 987/2009) ersetzt. Für die Schweiz gelten diese Verordnungen seit dem 1. April 2012 (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 309 des Bundesamtes für Sozialversicherungen, BSV, vom 15. Februar 2012). In zeitlicher Hinsicht ist hier die Koordinierungsverordnung VO 1408/71 anwendbar; denn der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2010 (Urk. 2) bezieht sich auf einen Zeitraum vor Inkrafttreten des revidierten Anhangs II für die Schweiz am 1. April 2012 (vgl. Art. 87 Abs. 1 und 3 VO 883/2004, Art. 90 Abs. 1 VO 883/2004).

3.

3.1 Unstrittig fest steht, dass bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Beginns der IPT am 25. August 2009 ein Serös-papilläres Ovarialcarcinom G3 mit Metastasen bestand, das teilweise in der Operation vom 18. Juni 2009 durch die Ärzte des D.___ entfernt worden war (Urk. 3/1-2), wobei die Beschwerdeführerin im Anschluss an die Operation in der Schweiz eine Chemotherapie begonnen hatte (Urk. 8/3, Urk. 12/1). Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten von Euro 4'635.-- für die vom 25. August bis 25. November 2009 im B.___ in Z.___ durchgeführte IPT aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu übernehmen hat. Die Leistungspflicht aus der Zusatzversicherung ist hier nicht zu prüfen. Dazu sei auf das Urteil des hiesigen Gerichts mit heutigem Datum im Verfahren KK.2010.00039 verwiesen.

3.2 Bei der Abwägung, ob eine Auslandbehandlung wie die vorliegend zu beurteilende IPT zulasten der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung geht, ist zu beachten, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG in die vorstehend dargelegte Rechtsprechung zu Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV (vgl. Erwägung 2.2 hiervor) eingeflossen sind. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist demnach allein anhand dieser Rechtsprechung zu beurteilen; darüber hinaus haben die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine selbständige Bedeutung.

3.3

3.3.1 Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend und unstrittig feststellte (Urk. 2 S. 3), lässt sich eine Leistungspflicht nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Denn die Behandlung mittels IPT durch Dr. Y.___ in Z.___ erfolgte nicht notfallmässig; die Beschwerdeführerin begab sich unstrittig eigens für diese Therapie ins Ausland.

3.3.2 Weiter ist unstrittig (Urk. 1 S. 2, Urk. 2 S. 4) davon auszugehen, dass die IPT in der Schweiz nicht erbracht werden konnte. In der Schweiz bestehen jedoch geläufige Behandlungsmöglichkeiten einer Krebserkrankung wie die Chemotherapie, welche breit anerkannten Formen entspricht. Eine schwerwiegende Lücke im Behandlungsangebot ("Versorgungslücken"; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen) in der Schweiz besteht jedenfalls nicht. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG könnte damit rechtsprechungsgemäss nur gemacht werden, wenn im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet ist. Hingegen bilden bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer im Ausland praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte ausländische Klinik über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, für sich allein keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 14. Oktober 2010 E. 2.2 mit Hinweisen).

Die IPT ist gemäss der Beschreibung von Dr. Y.___ eine niedrig dosierte Chemotherapie, bei der Insulin nach einem bestimmten Verfahren eingesetzt werde, so dass die Wirksamkeit und Frequenz der niedrig dosierten Chemiegabe erhöht werden könne und weniger Nebenwirkungen auftreten würden als bei der herkömmlichen hoch dosierten Chemotherapie (Anhang zum Bericht vom 10. September 2009, Urk. 8/3). Gemäss der Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. A.___ vom 5. Oktober 2009 handelt es sich dabei um eine von der Schulmedizin nicht anerkannte Therapieform (Urk. 8/4). Dass es sich dabei nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt, ergibt sich auch aus der Bemerkung auf der Website von Dr. Y.___, wo er betont, dass die IPT allein aus der Erfahrungsheilkunde entspringe und die dort gemachten Ausführungen keine wissenschaftlichen Äußerungen seien, auch wenn sie auf den wissenschaftlichen Untersuchungen beruhen würden, wobei die wissenschaftlichen Begründungen gefunden worden seien, um die Mechanismen zu erklären, welche auf langjähriger Erfahrung von IPT-Ärzten beruhen würden (vgl. www.insulinbeikrebs.at/ipt.html; eingesehen am 25. Juli 2012). Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden und mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung vereinbar, dass die Beschwerdegegnerin nicht von einer Ausnahme des Territorialitätsprinzips ausging. Richtig führt sie in der Beschwerdeantwort denn auch aus (Urk. 7 S. 5 Ziff. 5), dass die Wirksamkeit einer Behandlung nicht im Einzelfall und retrospektiv, sondern danach zu beurteilen ist, ob sie nach wissenschaftlichen Methoden ausgewiesen ist (Eugster, a.a.O., S. 586 Rz 563), weshalb der individuell eingetretene Behandlungserfolg letztlich für die Beurteilung der Leistungspflicht unbeachtlich ist. Eine Leistungspflicht nach Art. 36 KVV für die Kosten der IPT ist nicht gegeben.

3.4 Auch eine Leistungspflicht aus FZA ist zu verneinen. Bereits aufgrund der rechtlichen Ausführungen zur Dienstleistungsfreiheit (Erwägung E. 2.3.1 hiervor) lässt sich aus eben dieser keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ableiten. Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 22 Abs. 1 lit. c und Abs. 2 der Verordnung 1408/71 ist ebenfalls nicht begründet. Dazu kann auf die richtigen Ausführungen der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid verwiesen werden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8).

3.5 Zutreffend ist schliesslich auch, wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort ausführt (Urk. 7 S. 4 Ziff. 4), dass die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten daraus abzuleiten vermag, dass eine Behandlung der Krebserkrankung in der Schweiz mittels Chemotherapie möglicherweise teurer gewesen wäre, zumal das Institut der Austauschbefugnis im Falle einer Auslandbehandlung rechtsprechungsgemäss nicht besteht (vgl. BGE 131 V 271 E. 3.2).

3.6 Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Kosten der IPT im B.___ in Z.___ von Euro 4'635.-- aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) entbehrt nach dem Gesagten einer Rechtsgrundlage. Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin vermögen daran nichts zu ändern. Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) ist somit rechtens und die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  X.\_\_\_
  

•  avanex Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).