KV.2010.00070
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil vom 28. Februar 2011
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Wincare Versicherungen AG
Hauptsitz
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1. X.___ leidet unter ADHS bei Erwachsenen und wird deswegen seit Juli 2008 mit dem Medikament Ritalin behandelt (Urk. 6/3). Die Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: Wincare), bei welcher der Versicherte obligatorisch krankenversichert ist (Urk. 6/1), übernahm zunächst die Kosten der Ritalin-Behandlung (Verordnungen vom 13. August, 3. September sowie 22. Oktober 2008 gemäss Rechnungen vom 17. September und 5. November 2008 [Urk. 6/13-14]).
Nachdem der Versicherte Mitte Februar 2009 die Rechnung von Dr. med. Y.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, vom 30. Januar 2009 eingereicht hatte (Urk. 5 S. 2), worin die Kosten für die Verordnung von Ritalin am 3. Dezember 2008, am 31. Dezember 2008 und am 27. Januar 2009 aufgeführt waren (Urk. 6/2), klärte die Wincare bei Dr. Y.___ die Indikation der Medikamentenabgabe ab. Aufgrund der von Dr. Y.___ im Attest vom 16. März 2009 aufgeführten Diagnose ADHS bei Erwachsenen (Urk. 6/3) vergütete sie die Kosten der Ritalin-Behandlung gemäss Rechnung vom 30. Januar 2009 nicht mehr (Urk. 6/4; vgl. Urk. 5 S. 2) und begründete dies dem Versicherten gegenüber erstmals am 16. Juni 2009 schriftlich (Urk. 6/5; vgl. auch Urk. 6/7, Urk. 6/9), nachdem er sich dagegen gewehrt hatte (Urk. 6/6, Urk. 6/8). Sie hielt in der Verfügung vom 21. Januar 2010 fest, das Medikament Ritalin werde nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen (Urk. 6/10). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies die Wincare mit Entscheid vom 27. September 2010 ab (Urk. 2).
2. Mit Eingabe vom 2. Oktober 2010 erhob der Versicherte dagegen Beschwerde mit dem Antrag auf Übernahme der Kosten der Ritalin-Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 15. November 2010 schloss die Wincare auf Beschwerdeabweisung (Urk. 5).
Im Rahmen von Replik (Urk. 9) und Duplik (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervorzuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Re-gelung, wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.2 Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharma-zeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezia-litätenliste). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufge-führten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss grundsätzlich aus (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 299 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic (Schwei-zerisches Heilmittelinstitut) gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arznei-mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 537 ff. Erw. 3.2-3.4 sowie 5.2) und in der in diesem Zusammenhang genehmigten Dosierung verabreicht wird (BGE 131 V 351 ff. Erw. 3).
1.3 Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt, oder wenn eine höhere als die der Zulassung zugrunde liegende Dosierung verschrieben wird ("off-label-use"; vgl. dazu auch Braunhofer, Arzneimittel im Spannungsfeld zwischen HMG und KVG aus der Sicht des Krankenversicherers, in: Thomas Eichenberger/Tomas Poledna, Das neue Heilmittelgesetz, Zürich 2004, S. 106 f.). Voraussetzung ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 130 V 545 ff. Erw. 6, 131 V 352 f. Erw. 3.2). Nebst der therapeutischen Wirksamkeit ist bei der Beurteilung eines "off-label-use" auch die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen V. vom 6. Oktober 2008, 9C_56/2008, Erw. 2.3 mit Hinweisen).
2.
2.1 Die Wincare lehnte eine Kostenübernahme der Ritalin-Behandlung ab mit der Begründung, dass Ritalin bei Erwachsenen gemäss der Spezialitätenliste nur für die Behandlung von Narkolepsie zugelassen sei, beim Beschwerdeführer aber zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen verwendet werde. Deshalb sei eine ordentliche Kostenübernahme nicht möglich. Sodann seien auch die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten der Ritalin-Behandlung im Sinne eines "off-label-use" nicht erfüllt. Zum einen liege nämlich kein Behandlungskomplex vor, zum anderen sei auch kein hoher therapeutischer Nutzen der Ritalin-Therapie bei Erwachsenen mit ADHS nachgewiesen. Deshalb bestehe für dieses Medikament im Fall des Beschwerdeführers keine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers. Es treffe zwar zu, dass die Wincare im Jahr 2008 die Kosten für die Ritalin-Behandlung des Beschwerdeführers übernommen habe. Nachdem sie im Jahr 2008 festgestellt habe, dass Ritalin oft bei Erwachsenen verschrieben worden sei, ohne dass die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür gegeben gewesen seien, seien ab 1. Januar 2010 die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten des Medikaments verstärkt geprüft worden. Dies habe dann zur Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs des Beschwerdeführers geführt. Da die Wincare im Februar 2009 erst zweimal eine Rechnung betreffend Kosten der Behandlung mit Ritalin bezahlt habe, könne keine Rede davon sein, dass sie das Medikament während längerer Zeit vorbehaltlos vergütet habe. Die Wincare habe folglich keine Vertrauensgrundlage geschaffen, gestützt auf welche der Beschwerdeführer die Übernahme der Ritalin-Behandlung gemäss den eingereichten Rechnungen beantragen könne (Urk. 2, Urk. 5).
2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er habe weiterhin Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ritalin-Behandlung durch die Wincare. Es mache keinen Sinn, dass die Wincare die Behandlung so lange übernommen habe, wie ihm das Rezept vom Psychiater ausgestellt worden sei, die Kosten für das Medikament aber nicht mehr bezahlt habe, sobald der Hausarzt für die Therapie verantwortlich gewesen sei (Urk. 1). Es sei Sache des behandelnden Arztes, und nicht der obligatorischen Krankenversicherung, über die Verschreibung eines Medikaments zu entscheiden. Es könne nicht sein, dass notwendige Therapien einfach aus Spargründen gestrichen würden (Urk. 9).
3.
3.1 Sachverhaltlich steht aufgrund des Attests von Dr. Y.___ vom 16. März 2009 fest, dass der Beschwerdeführer aufgrund der Diagnose ADHS bei Erwachsenen mit Ritalin behandelt wird. Ritalin ist bei den starken Stimulantien für das Nervensystem in der Spezialitätenliste aufgeführt. Es wurde von der Swissmedic aber einzig für die Behandlung von hyperkinetischen Verhaltensstörungen bei Kindern und Narkolepsie zugelassen (vgl. das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz auf www.kompendium.ch). Da beim Beschwerdeführer unbestrittenermassen keine der beiden Indikationen gegeben ist, fällt eine Kostenübernahme der Behandlung nur unter den für einen "off-label-use" geltenden Voraussetzungen in Betracht.
Zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer im Zusammenhang mit der Ritalin-Behandlung ein Behandlungskomplex vorliegt oder ob die mit Ritalin behandelte Erkrankung ADHS bei Erwachsenen tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Solchenfalls muss das verabreichte Ritalin zusätzlich einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (vorstehend Erw. 1.3)
3.2 Ein sogenannter Behandlungskomplex liegt vor, wenn mehrere medizinische Massnahmen zusammentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen mit Bezug auf ihre Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung unterschied-lich zu beurteilen wären. Im Falle eines Behandlungskomplexes sind die Kosten eines "off-label-use" ausnahmsweise zu übernehmen, es sei denn, die nicht kassenpflichtigen Leistungen dominieren (vgl. oben Erw. 1.3 sowie Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010, Art. 25 Rz 40 und 70, Art. 31 Rz 32 mit Beispielen).
Ein Behandlungskomplex ist im Zusammenhang mit der Ritalin-Behandlung des Beschwerdeführers klarerweise nicht gegeben.
3.3 Es ist bereits zweifelhaft, ob eine Erkrankung mit ADHS bei Erwachsenen tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann. Auch ist fraglich, ob die Behauptung des Beschwerdeführers vom 2. September 2009 zutrifft, es gebe keine alternative Behandlungsmöglichkeit (Urk. 6/7), reichte er doch selbst mit der Replik ein Werbeinserat ein, woraus hervorgeht, dass mit dem Medikament Focalin eine Dexmethylphenidat-Therapie existiert, welche auch zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen zugelassen ist (Urk. 10/4; vgl. auch den entsprechenden Eintrag im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz auf www.kompendium.ch).
Entscheidend ist aber letztlich, dass die letzte Voraussetzung für die Kostenpflicht des obligatorischen Krankenversicherers für ein "off-label" verabreichtes Medikament, der hohe therapeutische Nutzen, nicht gegeben ist. Sicherheit und Wirksamkeit einer Ritalin-Therapie bei Erwachsenen sind durch wissenschaftliche Studien zurzeit noch nicht genügend belegt (vgl. etwa das Urteil des Sozialversicherungsgerichts in Sachen X. vom 15. November 2010, KV.2010.00060, Erw. 4.2 mit weiteren Hinweisen).
3.4 Aufgrund des Gesagten steht fest, dass die Wincare grundsätzlich nicht verpflichtet war, die vom Beschwerdeführer mit dem Rückforderungsbeleg vom 30. Januar 2009 (Urk. 6/2) geltend gemachten Kosten der Ritalin-Behandlung zu übernehmen.
4.
4.1 Zu prüfen bleibt, ob sich der Beschwerdeführer aufgrund der Tatsache, dass die Wincare die Kosten der Ritalin-Behandlung zunächst übernommen hat, auf den verfassungsmässigen Grundsatz von Treu und Glauben berufen kann.
4.2 Der Vertrauensschutz gemäss Art. 9 der Bundesverfassung (BV) kann aufgrund einer fehlerhaften oder pflichtwidrig unterlassenen Auskunft oder aufgrund eines irreführenden Verhaltens des Krankenversicherers eine vom materiellen Leistungsrecht abweichende Behandlung der versicherten Person gebieten (Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 80 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Nach der Rechtsprechung kann im Verhalten der Krankenkasse, welche während längerer Zeit Leistungen erbringt, zu denen sie nicht verpflichtet wäre, eine Zusicherung erblickt werden, diese werde auch weiterhin diese Leistungen erbringen. Die Kasse darf in einem solchen Fall ihre Leistungspraxis so lange nicht ändern, als die versicherte Person, welche den Fehler nicht kannte und ihn auch nicht kennen musste, ihre Dispositionen nicht entsprechend anpassen konnte (Urteil des Eidgenösssischen Versicherungsgerichts in Sachen V. vom 18. Juni 2003, K 141/01 sowie K 146/01, Erw. 6.1 mit Hinweis; vgl. auch die Beispiele in Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 81 mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Ist der Vertrauensschutz zu bejahen, muss einem Versicherten auch die Zeit eingeräumt werden, um die Dispositionen zu ändern. Dies kann bedeuten, dass eine Änderung der Leistungspraxis des Krankenversicherers nicht rückwirkend, sondern lediglich für die Zukunft erfolgen darf (RSKV 1980 Nr. 414 S. 149 f.).
4.3 Unbestrittenermassen hat die Wincare zunächst die Kosten der Ritalin-Behandlung des Beschwerdeführers gemäss den Rückforderungsbelegen vom 17. September und 5. November 2008 (Urk. 6/13-14: Verordnungen vom 13. August, 3. September und 22. Oktober 2008) übernommen (vgl. auch Urk. 5 S. 3 f.). Der Beschwerdeführer liess sich in der Folge von den behandelnden Ärzten weiterhin das Medikament Ritalin verschreiben (vgl. Urk. 6/2, Urk. 6/15-16). Es kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass er dies bei Kenntnis der fehlenden Leistungspflicht des Krankenversicherers nicht getan hätte, lebt er doch vom Sozialamt und ist stark verschuldet (Urk. 6/5, Urk. 6/7 S. 2). Auch kann dem Beschwerdeführer die Unkenntnis der fehlenden Leistungspflicht der Wincare nicht angelastet werden. Entgegen der Ansicht der Wincare wurde durch die ununterbrochene Übernahme der Ritalin-Behandlung für einen Zeitraum von mindestens drei Monaten ein Vertrauenstatbestand geschaffen, ungeachtet dessen, ob der Beschwerdeführer zuvor ein Kostengutsprachegesuch gestellt hatte (vgl. Urk. 5 S. 4). Da der Beschwerdeführer erst ab Zustellung der Verfügung vom 21. Januar 2010 (Urk. 6/10) nach Treu und Glauben nicht mehr mit einer weiteren Übernahme der Kosten für die Ritalin-Therapie rechnen durfte und ab dann von ihm erwartet werden konnte, dass er mit seinem Arzt nach einer Behandlungsalternative sucht (vgl. das Urteil des Eidgenösssischen Versicherungsgerichts in Sachen V. vom 18. Juni 2003, K 141/01 sowie K 146/01, Erw. 6.2), hat die Wincare die bis zu diesem Zeitpunkt entstandenen Behandlungskosten zu übernehmen. Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Wincare Versicherungen AG vom 27. September 2010 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass der Beschwerdeführer bis zum Zeitpunkt der Zustellung der Verfügung vom 21. Januar 2010 Anspruch auf die Behandlung mit dem Medikament Ritalin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.\_\_\_
Sanitas
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).