KV.2010.00053

KV.2010.00053

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtsschreiberin Kobel

Urteil vom 31. Januar 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Romeo Minini

Advokaturbüro Minini

Gotthardstrasse 21, Postfach 1959, 8027 Zürich

gegen

PROVITA Gesundheitsversicherung AG

Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1963, ist bei der Provita Gesundheitsversicherung AG (Provita) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. den Versicherungsausweis in Urk. 8/1).

Mit Bericht vom 1. April 2009 (Urk. 3/3) informierte Dr. med. A.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohren- und Gesichtschirurgie, die Provita darüber, dass X.___ an einem Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel rechts mit Ponsbeteiligung leide, der als Akustikusneurinom zu qualifizieren sei. Er habe zu einer Exstirpation des Tumors in Intubationsnarkose geraten und ersuche im Auftrag seines Patienten um Gutsprache der Kosten für die Operation im Ausland, nämlich im B.___, und der Kosten für den anschliessenden Rehabilitationsaufenthalt in der Rehabilitationsklinik C.___ in der Schweiz. Die Provita holte bei Dr. med. D.___, Spezialarzt für Rechtsmedizin, die Stellungnahme vom 9. April 2009 ein (Urk. 8/8; Anfrage vom 8. April 2009, Urk. 22/1a) und teilte dem Versicherten anschliessend mit Schreiben vom 15. April 2009 mit, dass sie die Kosten für die Auslandbehandlung nicht übernehmen könne, da die Operation weder notfallmässig erfolge, noch aus fachlichen Gründen eine zwingende Notwendigkeit für deren Durchführung ausserhalb der Schweiz gegeben sei. Des Weiteren könne die Notwendigkeit einer anschliessenden stationären Rehabilitation präoperativ noch nicht beurteilt werden (Urk. 3/5).

1.2 Am 21. April 2009 fand die Operation in der Klinik für Neurochirurgie des B.___ statt, und am 27. April 2009 wurde der Versicherte aus dem Spitalaufenthalt entlassen (Bericht des B.___ vom 24. April 2009, Urk. 3/6; Rechnung vom 11. August 2009, Urk. 3/7).

Mit Brief vom 11. Februar 2010 ersuchte der Versicherte die Provita darum, auf die negativen Bescheide zur Kostenübernahme für die Operation in B.___ und den unterdessen durchgeführten Rehabiliationsaufenthalt in der Schweiz (vgl. zu letzterem die Korrespondenz in Urk. 22/3h-l und die Stellungnahme von Dr. D.___ vom 27. April 2009, Urk. 8/9) zurückzukommen (Urk. 8/6). Die Provita sicherte ihm daraufhin mit Schreiben vom 3. März 2010 die Übernahme der Kosten des Rehabilitationsaufenthaltes zu, lehnte es aber weiterhin ab, die Kosten der Operation im Ausland zu übernehmen (Urk. 8/7). Der Versicherte brachte gegen diese Ablehnung mit Schreiben vom 25. Mai 2010 Einwendungen vor (Urk. 8/10). Mit formeller Verfügung vom 7. Juni 2010 hielt die Provita an ihrem ablehnenden Entscheid fest (Urk. 3/11). Mit Eingabe vom 6. Juli 2010 liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Romeo Minini, Einsprache erheben und geltend machen, die Provita habe die Operations- und Spitalaufenthaltskosten in der Höhe von EUR 19'883.81 zu übernehmen (Urk. 3/12). In Bezug auf die Operationsindikation berief er sich auf ein neu beigebrachtes Schreiben der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals E.___ vom 22. Juni 2010 (Urk. 3/13). Mit Entscheid vom 12. Juli 2010 wies die Provita die Einsprache ab (Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2010 liess X.___ durch Rechtsanwalt Romeo Minini mit Eingabe vom 6. August 2010 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, die Provita sie zu verpflichten, die Operations- und Spitalaufenthaltskosten in der Höhe von EUR 19'883.81 zu übernehmen, eventualiter seien die Operations- und Spitalaufenthaltskosten, die für die Behandlung in der Schweiz entstanden wären, gerichtlich festzustellen und in dieser Höhe von der Provita zu übernehmen, subeventualiter sei ihm eine Entschädigung an die Operations- und Spitalaufenthaltskosten in der Höhe von Fr. 25'000.00 zu entrichten (Urk. 1 S. 2). Die Provita schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. August 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In der Replik vom 4. September 2010 (Urk. 11) und in der Duplik vom 6. Oktober 2010 (Urk. 17) blieben die Parteien bei ihren Standpunkten.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2010 gültig gewesenen Fassung) unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, welchen den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, haben die Krankenversicherer nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Zürich 2007, S. 494 f. Rz 293 ff.).

1.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 übernehmen. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 (Mutterschaft) übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).

Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelegation in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV sodann übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3).

Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Auslandbehandlung ist jedoch, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland (Urteile des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2 und 128 V 75 E. 4b). Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwerwiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall. Erwähnt werden Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen, oder seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hingegen die angemessene Behandlung geläufig in der Schweiz vorgenommen werden kann und breit anerkannten Formen entspricht, hat die versicherte Person nach der besagten Rechtsprechung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Auslandbehandlung. Dabei wird im Besonderen auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland grössere Erfahrung auf einem Fachgebiet hat, nicht als Grund betrachtet, der die Übernahme einer Auslandbehandlung rechtfertigt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.3, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330, E. 2.3, und 131 V 271, E. 3.2).

1.3 Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.

Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) instiutionalisiert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfassenden Dienstleistungsfreiheit; diese bildet nicht Bestandteil des "acquis communautaire", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf Auslandbehandlung abgeleitet werden, der über Art. 36 Abs. 1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 6.2).

Ferner befasst sich Art. 22 der Verordnung (EWG) 1408/71 (zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern) mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach Art. 22 Abs. 1 lit. c der Verordnung 1408/71 besteht ein Anspruch auf Übernahme einer solchen Behandlung, wenn die versicherte Person vom zuständigen Träger eine entsprechende Genehmigung erhalten hat. Diese Genehmigung muss jedoch nach Art. 22 Abs. 2 der Verordnung 1408/71 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates vorgesehen wäre, aber hier nicht innert nützlicher Frist erhältlich ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 6.1).

2.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Operation und den damit zusammenhängenden stationären Aufenthalt im B.___ zu übernehmen hat.

2.2 Es steht fest und ist unbestritten, dass diese Operation, die chirurgische Entfernung des Akustikusneurinoms, medizinisch indiziert und erfolgversprechend war. Dies ergibt sich ohne Weiteres aus dem Bericht des Spitals E.___ vom 22. Juni 2010, wo dargetan ist, das interdisziplinäre Schädelbasisboard habe aufgrund einer Zusammenkunft vom 10. Februar 2009 eine chirurgische Resektion dringend empfohlen (Urk. 3/13), und daraus, dass Dr. A.___ gemäss seinem Bericht vom 1. April 2009 ebenfalls den Rat zur Tumorexstirpation gab (Urk. 3/3 S. 1). Die Operation als solche ist somit zweifellos als wirksam und zweckmässig im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG einzustufen, und die Beschwerdegegnerin hat zu Recht auch deren Wirtschaftlichkeit nicht in Frage gestellt.

Der Beschwerdeführer führt die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit auch als Argumente für den geltend gemachten Anspruch auf Kostenübernahme der Auslandbehandlung an. Er hält die Auslandbehandlung für wirksamer und zweckmässiger, weil die Ärzte in B.___ die grössere Erfahrung hätten und deshalb die Erfolgschancen besser seien, und er postuliert aus diesen Gründen zudem eine optimale Wirtschaftlichkeit, weil das Risiko für kostenintensive postoperative Probleme gering sei (Urk. 1 S. 9 ff.). Bei der Abwägung, ob eine Auslandbehandlung zulasten der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung geht, sind die Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG in die vorstehend dargelegte Rechtsprechung (E. 1.2) eingeflossen. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist demnach allein anhand dieser Rechtsprechung zu beurteilen; darüber hinaus haben die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine selbständige Bedeutung.

2.3 Ausser Frage steht, dass die chirurgische Entfernung des Akustikusneurinoms nicht notfallmässig in B.___ erfolgte. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin lässt sich daher nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen.

Es kann aber auch nicht gesagt werden, eine Operation in der Schweiz wäre im Sinne der dargelegten Rechtsprechung mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden gewesen als die Operation in B.___. Zunächst steht fest, dass eine Operation in der Schweiz möglich gewesen wäre. Dr. A.___ zählte im Bericht vom 1. April 2009 verschiedene schweizerische Spitäler auf, welche Akustikusneurinom-Operationen durchführen (Urk. 3/3 S. 1), und ein Blick auf die Homepages einiger dieser Kliniken zeigt, dass dieses Angebot tatsächlich besteht und auch genutzt wird (vgl. etwa www.neurochirurgie.insel.ch, www.neurochirurgie-basel.ch). Dabei führt etwa das Universitätsspital Basel eine spezialisierte interdisziplinäre Akustikus-Sprechstunde, wo eine Behandlungsempfehlung erstellt wird und der Patient Gelegenheit hat, den einzelnen Spezialisten Fragen zu stellen (www.neurochirurgie-basel.ch). Unter diesen Umständen mag zwar sehr wohl zutreffen, dass das B.___ über die noch spezialisierteren Fachleute mit einer breiteren Erfahrung verfügt, es bestehen jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass die diagnostische oder therapeutische Erfahrung im Inland ungenügend ist, wie es die massgebende Rechtsprechung als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Auslandbehandlung verlangt. Für Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit (vgl. Urk. 1 S. 11, Urk. 2 S. 3, Urk. 7 S. 2 f., Urk. 11 und Urk. 17; vgl. auch Urk. 3/3 S. 2 und Urk. 8/10) bleibt bei dieser Sachlage kein Raum.

Damit begründet Art. 36 KVV keine Leistungspflicht nach KVG für die zur Diskussion stehende Operation.

2.4 Aufgrund der rechtlichen Ausführungen zur Dienstleistungsfreiheit (E. 1.3) lässt sich auch daraus keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ableiten. Und für eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 22 Abs. 1 lit. c und Abs. 2 der Verordnung 1408/71 müsste eine Behandlung in der Schweiz nicht innert nützlicher Frist möglich gewesen sein, worauf indessen keinerlei Hinweise bestehen.

2.5 Zutreffend bemerkt die Beschwerdegegnerin schliesslich (vgl. Urk. 7 S. 5), dass der Beschwerdeführer auch keinen Anspruch auf die Erstattung derjenigen Kosten hat, die entstanden wären, wenn die Operation in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Denn dieses Institut der Austauschbefugnis besteht nach der Rechtsprechung im Falle einer Auslandbehandlung nicht (vgl. BGE 131 V 271 E. 3.2).

3. Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Romeo Minini unter Beilage je einer Kopie von Urk. 20 (Telefonnotiz vom 4. Januar 2012), Urk. 21 (Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 4. Januar 2012) und des Beilagenverzeichnisses zu den nachgereichten Akten (Urk. 22/1-8)
  

•  Provita Gesundheitsversicherung AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 20
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).