KV.2008.00070
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 21. April 2010
in Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Advokat Nicolai Fullin
indemnis Rechtsanwälte
Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Sanitas
Rechtsdienst, Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1. Die bei der Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: Wincare) gegen die Folgen von Krankheiten und Unfällen (obligatorische Kranken- und Unfallversicherung nach KVG) versicherte X.___, geboren 1945, hatte im Januar 1988 infolge eines Auffahrunfalls eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) erlitten.
In der Folge unterzog sich die Versicherte verschiedenen ärztlichen und physikalischen Behandlungen, die bis heute andauern. Für die Kosten dieser Behandlungen kamen die KFW Winterthur, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, als Rechtsvorgängerin der Wincare sowie später die Wincare auf.
Gestützt auf die Regressanmeldung vom März 1988 sowie nach Massgabe eines damals geltenden Regressabkommens zwischen den Haftpflichtversicherern und dem damaligen Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: santésuisse) deckte die Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Basler), Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers, die Leistungen der Wincare im Zusammenhang mit der Behandlung der Versicherten im Umfang von 60 % (vgl. Urk. 13/1-2).
Am 23. Februar respektive 13. März 2001 vereinbarten die Wincare und die Basler im Hinblick auf die künftig noch zu erwartenden Heilungskosten im Zusammenhang mit dem Unfall per Saldo aller Ansprüche eine pauschale Abgeltungszahlung der Basler an die Wincare in der Höhe von Fr. 30'000.-- (Urk. 13/4-5). Die Wincare setzte die Versicherte mit Schreiben vom 16. März 2001 von dieser Übereinkunft in Kenntnis (Urk. 13/6). Am 3. April 2007 teilte die Wincare der Versicherten ferner mit, ab 1. Juli 2007 würden die Kosten für die unfallbedingte Nachbehandlung zwar weiterhin übernommen, jedoch inskünftig unter Überbindung der gesetzlich vorgesehenen Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; Urk. 13/16).
An diesem Entscheid hielt die Wincare mit Verfügung 27. September 2007 fest (Urk. 13/21). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (Urk. 13/24, Urk. 13/26) wies die Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas), Muttergesellschaft der Wincare, mit Einspracheentscheid vom 29. September 2008 ab (Urk. 13/27 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. September 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 31. Oktober 2008 Beschwerde mit dem Antrag, die Sanitas sei weiterhin zu verpflichten, die Heilungskosten im Zusammenhang mit dem Verkehrsunfall vom 21. Januar 1988 ohne Abzug für Selbstbehalt und Franchise zu vergüten (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 24. Februar 2008 beantragte die Sanitas die Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). In Replik (Urk. 17) und Duplik (Urk. 26) hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest. Mit Verfügung vom 6. Oktober 2009 wurde auf das Gesuch der Versicherten vom 31. Oktober 2008 um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2) nicht eingetreten und das gleichentags gestellte Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes (Urk. 1 S. 2) abgewiesen (Urk. 27).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Zur Rechtmässigkeit der Überbindung des Selbstbehaltes an die Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2007 führte die Beschwerdegegnerin aus, als Krankenversicherer sei sie an die gesetzlichen Vorgaben gebunden. Diese sähen eine Kostenbeteiligung der Versicherten in Form eines Selbstbehaltes und einer Jahresfranchise vor. Die bisherige Übernahme der gesamten Kosten habe nicht zur Erwartung führen dürfen, dass dies auch in Zukunft so sein werde. Die Voraussetzungen zum Schutz berechtigten Vertrauens seien nicht gegeben. Der Beschwerdeführerin sei bekannt gewesen, dass die Übernahme im Rahmen eines Regressabkommens erfolgt sei und dass sich bei Wegfall der Regelung durch das Regressabkommen die Frage der Kostenbeteiligung stelle. Eine Bereicherung seitens der Versicherung liege nicht vor (Urk. 2 S. 2 ff., Urk. 12 S. 3 f.).
1.2 Die Beschwerdeführerin machte geltend, die Wincare habe mit der Basler am 23. Februar beziehungsweise 13. März 2001 und somit nach dem Inkrafttreten des KVG einen Vergleich abgeschlossen. Mit Abschluss des Vergleichs habe die Basler die Wincare für die gesamten zukünftigen Heilungskosten entschädigt. Beim Vergleich handle es sich um einen Vertrag zu Gunsten Dritter, worin auch diejenigen Heilungskosten abgegolten worden seien, die von der Wincare hätten übernommen werden müssen. Sinn der Vereinbarung sei es gewesen, dass auch weiterhin keine Selbstbehalte oder Franchisen überbunden würden. Bis Ende Juni 2007 habe die Wincare die gesamten Kosten gedeckt. Gemäss deren Auffassung sei dies auf einen Irrtum zurückzuführen, der ohne weiteres zu korrigieren sei. Dieser Auffassung könne nicht gefolgt werden. Vorliegend seien die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes erfüllt, weshalb weiterhin Anspruch auf eine volle Kostendeckung bestehe. Grund für die Überbindung der Kostenbeteiligung ab 1. Juli 2007 sei, dass die von der Basler geleistete Pauschalabgeltung mittlerweile verbraucht sei. Dieser Umstand könne sich aber nicht zu Lasten der Beschwerdeführerin auswirken (Urk. 1 S. 5 ff., Urk. 17 S. 2 ff.).
2.
2.1 Strittig ist vorliegend, ob die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten der ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen ab 1. Juli 2007 zu Recht für die in Art. 64 KVG vorgesehene Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) aufzukommen hat. Anlass für die Kostenbeteiligung ab 1. Juli 2007 war die Beanspruchung von Leistungen aus einer Zusatzversicherung, die gemäss Police pro Jahr mit maximal Fr. 2000.-- vergütet werden (vgl. Urk. 13/10).
2.2 Gesetzliche Grundlage für die Leistungspflicht der KFW als Rechtsvorgängerin der Wincare nach dem Unfall von 1988 war das damals geltende Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) vom 13. Juni 1911, das in Art. 12 - ebenso wie das heute geltende KVG vom 18. März 1994 - einen Leistungsanspruch der Versicherten für ambulante und stationäre medizinische Behandlung statuierte. In Art. 14bis KUVG war auch eine Kostenbeteiligung (Selbstbehalt und Franchise) vorgesehen.
Anders als Art. 72 des KVG vom 18. März 1994 respektive als der ab 1. Januar 2003 geltende Art. 72 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) enthielt das altrechtliche KUVG keine Koordinations- und Regressbestimmungen im Falle mehrerer leistungspflichtiger Versicherungen. Zwischen den Haftpflicht- und den Krankenversicherern bestand jedoch seit 1987 ein Regressabkommen. Gestützt auf dieses Abkommen regelten die KFW und die Basler ihre Leistungspflicht gegenüber der Beschwerdeführerin.
2.3 In einem Schreiben der Wincare an die Basler vom 20. März 2007 äusserte sich die Wincare zur erwähnten Schadensregulierung. Sie führte aus, gemäss ihrer Auffassung sei die KFW respektive später die Wincare sowohl in Bezug auf die gesetzlichen Mindestleistungen als auch hinsichtlich der freiwilligen vertraglich vereinbarten Leistungen vorleistungspflichtig gewesen (Art. 3 des Abkommens) und der Beschwerdeführerin hätten keine Kostenbeteiligungen überbunden werden dürfen (Art. 8 des Abkommens; Urk. 13/11 S. 1). Diese Darlegungen blieben unbestritten, weshalb davon auszugehen ist.
2.4 Zur Auslegung der Vereinbarung zwischen der Wincare und der Basler vom 23. Februar und 13. März 2001 lässt sich dem Schreiben vom 20. März 2007 entnehmen, eine Vorleistungspflicht von ihr bestehe nur in Bezug auf gesetzliche oder vertragliche Ansprüche. Alle übrigen Ansprüche, das heisst nicht versicherte Leistungen oder vertragliche sowie gesetzliche Leistungen nach Erreichen des maximalen Vergütungsanspruchs, müsse die Beschwerdeführerin direkt bei der Basler geltend machen. Dies gelte insbesondere für Leistungen der Komplementärmedizin. Gemäss Police könnten Leistungen dieser Kategorie mit maximal Fr. 2'000.-- pro Jahr entschädigt werden. Nach Erschöpfen dieses Betrages könnten keine Kosten mehr übernommen werden (Urk. 13/11 S. 1 f.).
2.5 Die Frage der Vorleistungspflicht betrifft in erster Linie das Verhältnis unter den beteiligten Versicherern. Das erwähnte Regressabkommen und die gestützt darauf getroffenen Vereinbarungen der beteiligten Versicherungen ordneten indessen nicht nur das Verhältnis zwischen den beiden Versicherungen, sondern auch deren Leistungspflichten gegenüber der anspruchsberechtigten Beschwerdeführerin. Die Beschwerdeführerin war gestützt auf die Vereinbarung der beiden Versicherungen berechtigt, für die Behandlung ihres unfallbedingten Gesundheitsschadens bei der KFW respektive später bei der Wincare volle Kostendeckung zu verlangen. Kranken- und Haftpflichtversicherer trafen eine Vereinbarung im Sinne eines Vertrages zu Gunsten Dritter. In diesem Sinne äusserte sich die Wincare in der Mitteilung an die Beschwerdeführerin am 16. März 2001 bezugnehmend auf die Abschlussvereinbarung mit der Basler vom Februar/März 2001. Darin sicherte sie der Beschwerdeführerin zu, auch inskünftig für die Heilungskosten im Zusammenhang mit dem Unfall von 1988 aufzukommen (Urk. 13/6).
2.6 Der Krankenversicherer hat auch im Falle der Vorleistungspflicht im Endergebnis keine Leistungen über die gesetzliche oder vertragliche Leistungspflicht hinaus zu erbringen. Als Unfallgeschädigte hat die Beschwerdeführerin auf der anderen Seite Anspruch auf Ersatz der gesamten Kosten für die Behandlung der unfallbedingten Gesundheitsschäden, wobei ihr Ansprüche sowohl gegenüber der Krankenversicherung als auch gegenüber der Unfallversicherung zustehen.
2.7 Das der Vereinbarung der vorliegend beteiligten Versicherungen zu Grunde liegende seinerzeitige Regressabkommen der Kranken- und Haftpflichtversicherer bezweckte die Koordination der verschiedenen vertraglichen und haftpflichtrechtlichen Ansprüche sowohl im Aussenverhältnis, das heisst Bezug auf die anspruchsberechtigte Person, als auch im Innenverhältnis, das heisst in Bezug auf die leistungspflichtigen Versicherer.
Gemäss den unbestrittenen Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid beinhaltete die Regressvereinbarung, dass die Basler als Haftpflichtversicherung sich mit insgesamt 60 % an den Aufwendungen der KFW respektive später der Wincare für die Heilbehandlungen der Beschwerdeführerin beteiligte. Das heisst nichts anderes, als dass die KFW respektive später die Wincare im Aussenverhältnis, das heisst gegenüber der Beschwerdeführerin, für die Kosten der unfallbedingten Behandlungen aufzukommen hatte und im Innenverhältnis dafür entsprechend von der Basler als Haftpflichtversicherung entschädigt wurde. An dieser Regelung wurde bis 2001 unverändert festgehalten. Die Wincare vergütete stets die gesamten Kosten der unfallbedingten medizinischen Behandlung der Beschwerdeführerin und wurde von der Basler ihrerseits für ihre Aufwendungen entschädigt (vgl. Urk. 13/1).
2.8 Am 23. Februar respektive 13. März 2001 schlossen die Wincare und Basler eine Schlussvereinbarung (Urk. 13/4-5). Sie einigten sich auf eine pauschale Abgeltungssumme der Basler an die Wincare in der Höhe von Fr. 30000.-- per Saldo aller Ansprüche. Weitere Abmachungen enthielt die Vereinbarung nicht, insbesondere keine Vorbehalte in Bezug auf die künftige Kostenvergütung an die Beschwerdeführerin. Gleichwohl teilte die Wincare der Beschwerdeführerin am 16. März 2001 mit, sie werde die Kostenvergütungen inskünftig nur noch gemäss Police vornehmen.
Zu beachten ist indessen, dass die Schlussvereinbarung mit der Basler die Abgeltung sämtlicher Ansprüche im Zusammenhang mit der unfallbedingten Heilbehandlung der Beschwerdeführerin betraf, das heisst auch der haftpflichtrechtlichen Ansprüche der Beschwerdeführerin. Daraus folgt, dass die Beschwerdeführerin nicht nur Anspruch auf die Leistungen gemäss Versicherungspolice hat, sondern Anspruch auf den Ersatz der gesamten unfallbedingten Heilungskosten. Sofern der Wincare im Nachhinein effektiv mehr Kosten entstanden sind, als durch die Abgeltung gedeckt sind, fällt dies nicht in die Risikosphäre der Beschwerdeführerin. Die Wincare einigte sich mit der Basler auf eine pauschale Saldozahlung, die auch die haftpflichtrechtlichen Ansprüche der Beschwerdeführerin gegenüber der Basler beinhaltete. Ohne Verzichtserklärung der Beschwerdeführerin vermochten weder die Wincare noch die Basler die Ansprüche der Beschwerdeführerin zu schmälern.
Festzuhalten bleibt, dass dies allein in Bezug auf die unfallbedingten Behandlungen gilt. Welche der noch laufenden Behandlungen im Zusammenhang mit dem Unfall von 1988 stehen ist weder aktenkundig, noch ist diese Frage Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens.
2.9 Zusammenfassend ergibt sich, dass sich die Wincare beim Abschluss des Vergleichs mit der Basler verpflichtete, nebst den gesetzlichen Kostenvergütungen auch die haftpflichtrechtlich relevanten Gesundheitskosten der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Unfall von 1988 zu übernehmen. Dies hat zur Folge, dass der Beschwerdeführerin in Bezug auf die unfallbedingte medizinische Behandlung weiterhin keine Kostenbeteiligung auferlegt werden kann. Die Beschwerdegegnerin respektive die Wincare ist somit verpflichtet, auch nach dem 1. Juli 2007 vollumfänglich für die unfallbedingten Heilungskosten aufzukommen. Die Beschwerde ist mithin gutzuheissen.
3. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). In Anwendung dieser Grundsätze ist die Prozessentschädigung vorliegend auf Fr. 2'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sanitas vom 29. September 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch ab 1. Juli 2007 Anspruch auf Vergütung der gesamten Kosten für die Behandlung der gesundheitlichen Folgen im Zusammenhang mit dem Auffahrunfall vom 21. Januar 1988 hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent-schädigung von Fr. 2000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Advokat Nicolai Fullin
Sanitas
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).