KV.2008.00060

KV.2008.00060

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Sozialversicherungsrichter Meyer

Gerichtssekretär Wilhelm

Urteil vom 30. März 2010

in Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Amtsvormund F.___

Soziale Dienste Horgen

Alte Landstrasse 25, 8810 Horgen

dieser vertreten durch Rechtsanwalt Hans Stünzi

Stünzi Weber Ruzek Rechtsanwälte

Seestrasse 162a, Postfach, 8810 Horgen

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 A.___, geboren 1966, leidet an einer emotional instabilen Persönlichkeit vom impulsiven Typ. 1993 wurde sie im Zusammenhang mit dem Leiden ein erstes Mal stationär im Psychiatrie Zentrum B.___ behandelt. Ab 23. September 2004 wurde die Versicherte ein weiteres Mal nahezu ununterbrochen bis zum 10. August 2005 in der Klinik behandelt. Bereits am 14. August 2005 erfolgte der stationäre Wiedereintritt. Die Behandlung dauerte fort bis zum 6. März 2006. Bereits am 10. März 2006 trat die Versicherte aufgrund einer behördlich angeordneten fürsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE) ein weiteres Mal in die Klinik ein. Am 10. April 2006 stellte das Psychiatrie Zentrum B.___ bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS), bei der die Versicherte obligatorisch grundversichert ist, ein Kostengutsprachegesuch für die stationäre Behandlung der Versicherten (Urk. 9/2). Am 17. Mai 2006, 4. September 2006, 13. Dezember 2006, 24. April 2007, 29. Juni 2007 und 27. November 2007 erstatten die behandelnden Ärzte des Psychiatrie Zentrums B.___ Verlaufsberichte und ersuchten um weitere Kostenübernahme (Urk. 9/3-8).

1.2 Die CSS deckte die Kosten für die Akutspitalbehandlung bis Ende September 2007. Ab Oktober 2007 vergütete sie Pflegepauschalen (vgl. Urk. 9/8). Daran hielt sie trotz dem Ersuchen der Klinik, weiterhin für die Spitalkosten aufzukommen (vgl. Urk. 9/10, Urk. 9/13), gestützt auf einen vertrauensärztlichen Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Urk. 9/11), fest (Urk. 9/12, Urk. 9/14). Am 28. April 2008 erliess sie in der Sache eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 9/17). Gegen diese erhob die Versicherte am 22. Mai 2008, ergänzt am 25. Juli 2008, Einsprache (Urk. 9/18-19). Die CSS wies die Einsprache am 31. Juli 2008 ab (Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 31. Juli 2008 erhob die Versicherte am 15. September 2008 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei mit Wirkung ab 1. Oktober 2007 Kostengutsprache für die Akuttaxe zu erteilen (Urk. 1). Die CSS beantragte in der Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 23. Oktober 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Per 1. Januar 2009 sind verschiedene Bestimmungen des KVG revidiert worden. Auch der vorliegend massgebende Art. 49 KVG hat auf diesen Zeitpunkt hin Änderungen erfahren. Da sich der vorliegend relevante Sachverhalt vor dem 31. Dezember 2008 verwirklicht hat, kommt das KVG in der bis 31. Dezember 2008 in Kraft stehenden Fassung zur Anwendung.

1.2 Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Dieser regelt die Vergütung beim Aufenthalt im Pflegeheim.

Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 3 KVG verlangt für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit andererseits. Mit anderen Worten ist zwischen Behandlungs- und Pflegefällen zu differenzieren. Akutspitalbedürftigkeit und Langzeitpflegebedürftigkeit lassen sich nicht streng voneinander unterscheiden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, S. 528 Rz 396).

Die Akutbehandlung dauert in jedem Fall solange, als von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung erwartet werden kann. Bei den Pflegefällen handelt es sich um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Für psychiatrische Dauerpatienten gelten, auch wenn der Gesundheitszustand Schwankungen unterworfen ist, prinzipiell die Regeln für Pflegeheimpatienten, sofern nicht vorübergehende Verschlimmerungen des Leidens wieder eine Akutspitalbedürftigkeit hervorrufen (Eugster, a.a.O., S. 528 f. Rz 398; Urteil des EVG in Sachen Z. vom 20. Oktober 2006, K 20/06, Erw. 3.1).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin führte aus, die Würdigung der medizinischen Akten ergebe, dass mit umfangreichen Massnahmen medikamentöser und psychotherapeutischer Art versucht worden sei, den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zu verbessern. Trotz dieser Massnahmen seit der Zustand über geraume Zeit stationär geblieben und es sei zu keinen wesentlichen Fortschritten gekommen. Es könne somit bis auf weiteres nicht damit gerechnet werden, dass die Symptomatik abklinge respektive sich wesentlich verbessern werde. Die pflegerische Betreuung stehe klar im Vordergrund. Der Pflegezustand sei erreicht. Die Beschwerdeführerin befinde sich nicht mehr in einem akuten Krankheitszustand, sondern sie sei als psychiatrische Dauerpatientin zu betrachten (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 2.6, Urk. 8. S. 3 ff. Ziff. 2.3 f.).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte geltend, nicht die pflegerische Betreuung, sondern die therapeutischen Massnahmen stünden im Vordergrund. Aus den Therapieberichten ergebe sich, dass therapeutisch an der Stabilisierung der Impulskontrolle mit Förderung der Stressbewältigung, Erhöhung der Selbstbeobachtung und Selbstreflexion und der Erarbeitung alternativer Verhaltensstrategien gearbeitet werde. Ziel der Therapiemassnahmen sei, dass die Beschwerdeführerin in die Lage versetzt werde, ins betreute Wohnen überzutreten. Die von der Beschwerdegegnerin zu Rate gezogenen Vertrauensärzte seien anderer Auffassung. Auf deren Beurteilung sei indessen nicht abzustellen. Einer der Ärzte sei zudem nur Allgemeinpraktiker ohne Fachausbildung (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 5 ff.).

3.

3.1 Zur Diagnose führten die behandelnden Ärzte aus, die Beschwerdeführerin leide an einer emotional instabilen Persönlichkeit vom impulsiven Typ (ICD-10 F60.30), an Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sexueller und aggressiver Art bei Status nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit (ICD-10 F42.2) sowie an einer rezidivierenden depressiven Störung mit intermittierender Suizidalität (ICD-10 F33.1). Anamnestisch bestehe der Verdacht auf eine leichte Minderintelligenz (ICD-10 F70.1). Des Weiteren leide die Beschwerdeführerin an einer Adipositas per magna und an einem chronischen Ekzem (Urk. 9/2 S. 2, Urk. 9/7 S. 1, Urk. 9/8 S. 1).

3.2 Im ersten Kostengutsprachegesuch vom 10. April 2006 führten die behandelnden Ärzte aus, die Beschwerdeführerin sei nach einem Suizidversuch 1993 erstmals stationär in der Klinik behandelt worden. 2004 sei sie zum zweiten Mal stationär in die Klinik eingetreten. Damals sei auch die Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeit gestellt worden. In der Folge seien Weiteren stationäre Aufenthalte in der Klinik nötig gewesen. Während dieser Aufenthalte sei es zu häufigen Impulsausbrüchen mit verbaler und brachialer Aggressivität gegenüber den Mitpatienten und dem Pflegepersonal gekommen. Es sei ein depressives Zustandsbild mit Zerstörungsphantasien und Suizidgedanken festzustellen gewesen. Die Beschwerdeführerin habe das Verhalten anderer Mitpatienten und des Pflegepersonals häufig als sexuellen Übergriff interpretiert. Ihre Impulsausbrüche habe sie in der Folge nicht steuern können. Im Vordergrund der Behandlung stehe die Stabilisierung der Impulskontrollstörung der Beschwerdeführerin und die Förderung der Ressourcen bei der Stressbewältigung, Erhöhung der Selbstbeobachtung und Selbstreflexion mit Erarbeitung von alternativen Verhaltensstrategien. Es sei vorgesehen, durch diese Therapiemassnahmen mit der Beschwerdeführerin ein Verhaltensmodell zu erarbeiten, mittels dem sie in die Lage versetzt werde, im Rahmen des betreuten Wohnens die damit einhergehenden Anforderungen zu bewältigen und auszuhalten (Urk. 9/2 S. 1 ff.).

3.3 Am 4. September 2006 berichteten die behandelnden Ärzte, trotz der medikamentösen psychotherapeutischen Behandlung sei bis jetzt keine wesentliche Besserung eingetreten. Zwischenzeitlich sei die Beschwerdeführerin zweimal aus der Klinik entwichen und habe polizeilich ausgeschrieben werden müssen. Am 26. Juni 2006 habe sie der betreuenden Psychologin gegenüber geäussert, sie hege gegenüber anonymen Passanten Mordgedanken. Es träten immer wieder impulsiv-gewalttätige Durchbrüche gegenüber Dritten sowie wiederkehrende Impulse zu sexuellen Handlungen gegenüber Kindern auf (Urk. 9/4 S. 1).

3.4 Am 27. April 2007 und am 29. Juni 2007 berichteten die behandelnden Ärzte, die Beschwerdeführerin befinde sich mittlerweile auf einer offenen Station der Klinik. Die bisherige neuroleptische, antidepressive und stimmungsstabilisierende Medikation und das milieu- und verhaltenstherapeutische Setting würden fortgeführt. Insgesamt wirke die Beschwerdeführerin gereizt, aggressiv und sie sei nur minimal belastbar. Die Beschwerdeführerin habe eine Tagesstruktur. Sie habe aber Mühe, am Morgen rechtzeitig aufzustehen. Morgens sei der Antrieb reduziert. Somatisch sei die Beschwerdeführerin trotz der Adipositas permagna stabil. Das langfristiges Ziel sei nach wie vor, die Beschwerdeführerin in einer geeigneten Institution zu platzieren (Urk. 9/6 S. 1, Urk. 9/7 S. 2).

3.5 Im Bericht vom 27. November 2007 führten die behandelnden Ärzte aus, in den letzten Wochen sei deutlich geworden, dass nebst der Störung der Impulskontrolle eine floride psychotische Symptomatik vorliege. Aufgrund der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, der Sinnesstörungen und der Zwangsgedanken gerate die Beschwerdeführerin immer wieder in erhebliche Dysphorien und gereizte Zustände, die sich in Form von Impulsdurchbrüchen bemerkbar machten. Aufgrund der Minderbegabung sei es besonders schwierig, die Beschwerdeführerin hinsichtlich Stressbewältigung, Erhöhung der Selbstreflexion und Erarbeitung von alternativen Verhaltensstrategien zu fördern. Gleichwohl werde milieu- und verhaltenstherapeutisch versucht, in einem festgelegten Handlungsrahmen die Handlungsmöglichkeiten der Beschwerdeführerin zu verbessern. Die Dauer stationärer Behandlung sei zur Zeit nicht abschätzbar und eine prognostische Einschätzung sei nicht möglich (Urk. 9/8 S. 1 f.).

3.6 Im Bericht vom 3. Juli 2008 führten die behandelnden Ärzte des Psychiatrie-Zentrums B.___ aus, die Beschwerdeführerin habe inzwischen gelernt, an ihren Kompetenzen im Umgang mit ihren Gefühlen und zwischenmenschlichen Kommunikationsfertigkeiten zu arbeiten. Die Beschwerdeführerin habe von der psychotherapeutischen Behandlung durch eine Frau profitieren können. Seit Beginn dieser Behandlung sei es zu keinen Auffälligkeiten mehr gekommen. Die Beschwerdeführerin zeige eine Einsichtsfähigkeit mit emotionaler Nachwirkung. Seit September 2007 werde lediglich noch die Pflegetaxe vergütet. Der Befundverlauf mache indessen deutlich, dass die reine psychiatrische Pflege zu keiner Veränderung der Problematik führe (Urk. 5 S. 1 f.).

3.7 Dr. C.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in der Stellungnahme vom 17. Januar 2008 aus, die Beschwerdeführerin leide unter Zwangsgedanken und Sinnestäuschungen. Vom Affekt her imponiere die Beschwerdeführerin dysphorisch gereizt, ängstlich, innerlich unruhig und gespannt. In anderen Phasen imponiere die Beschwerdeführerin depressiv. Nötig sei nach Angaben der behandelnden Ärzte eine strikt geführte, tragende Therapie mit milieutherapeutischen Schwerpunkten. Als Behandlungsziel seien die medikamentöse Umstellung, die weitere psychische Stabilisierung und das Suchen nach einer betreuten Wohnform genannt worden. Aus vertrauensärztlicher Sicht stehe es ausser Frage, dass die Beschwerdeführerin über längere Zeit akutspitalbedürftig gewesen sei. Des Weiteren müsse davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin weiterhin im stationären Rahmen behandelt werden müsse. Seit Oktober 2007 sollte diese Behandlung auf einer geeigneten psychiatrischen Langzeit- respektive Pflegestation im geschützten oder geschlossenen Rahmen mit fachärztlicher Behandlung und psychiatrischem Personal durchgeführt werden (Urk. 9/11).

3.8 Am 28. März 2008 führte Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, aus, die Beschwerdeführerin sei seit nunmehr eineinhalb Jahren hospitalisiert. An der Gesamtprognose habe sich seither nichts geändert. Im Rahmen der instabilen klinischen Situation mit Impulsdurchbrüchen aggressiver und teilweise autoaggressiver Art fluktuiere der Zustand seit März 2006 auf einem tiefen Niveau. Die von den behandelnden Ärzten des Psychiatrie Zentrums B.___ im Gesuch vom 30. Januar 2008 (vgl. Urk. 9/13) erwähnte schwere psychische Dekompensation und die aktuelle Selbstgefährdung seien angesichts der Grunddiagnose nicht ungewöhnlich und müssten im Rahmen des natürlichen Verlaufs dieser schweren Erkrankung gesehen werden. Die Beschwerdeführerin befinde sich insgesamt gesehen in einem nicht mehr besserungsfähigen Zustand mit gleichbleibend schlechter Prognose. Sie benötige weiterhin einen stabilen und geschützten stationären Rahmen in einer Institution mit fachkundiger Betreuung. Eine Spitalbedürftigkeit bestehe jedoch nicht mehr (Urk. 9/14 S. 1).

4.

4.1 Aktenkundig und unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren an einer gravierenden psychischen Krankheit, das heisst an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sexueller und aggressiver Art und an rezidivierenden depressiven Störungen mit intermittierender Suizidalität leidet. Des Weiteren besteht der Verdacht auf eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit Dissoziationen kombiniert mit psychotischem Erleben und der Verdacht auf eine Minderintelligenz. Dies belegen insbesondere die verschiedenen Berichte der behandelnden Ärzte.

4.2 Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts besteht bei einer chronifizierten Schizophrenie, selbst in fortgeschrittenem Stadium, für sich allein keine Akutspitalbedürftigkeit. Das gilt auch dann, wenn als Folge der Erkrankung eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenteneinnahme notwendig ist. Solche Massnahmen können auch in Pflegeheimen erbracht werden (Urteil E. vom 20. Oktober 2005, K 44/05, Erw. 2.2).

4.3 Vorliegend rechtfertigt sich dieselbe Beurteilung. Dass die chronische psychische Erkrankung der Beschwerdeführerin als solche eine dauernde Hospitalisation nötig macht, geht aus den Akten nicht hervor. Der von der Beschwerdeführerin phasenweise ausgehenden Eigen- (Suizidalität) und Fremdgefährdung (impulsiv-gewalttätige Durchbrüche gegenüber Dritten sowie wiederkehrende Impulse zu sexuellen Handlungen gegenüber Kindern) kann auch in einem Pflegeheim wirksam begegnet werden. Auch nach vertrauensärztlicher Beurteilung bedarf die Beschwerdeführerin in erster Linie der Betreuung in einer geschlossenen Einrichtung. Zusätzlich ist ein gewisses therapeutisches Setting nötig, das der Aufrechterhaltung der erreichten Stabilisierung der Beschwerdeführerin dient. Inwiefern diesen Erfordernissen ausschliesslich im Rahmen einer Akutspitalbehandlung nachgekommen werden kann, legten die behandelnden Ärzte nicht dar. Überzeugender ist diesbezüglich die vertrauensärztliche Beurteilung, gemäss der die Beschwerdeführerin auf einer geeigneten psychiatrischen Langzeit- respektive Pflegestation im geschützten beziehungsweise geschlossenen Rahmen mit fachärztlicher Behandlung und psychiatrischem Personal unterzubringen ist. Zutreffend wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass Dr. D.___ kein Fachpsychiater sei. Es gilt aber zu beachten, dass seine Beurteilung sachlich überzeugt und mit den Darlegungen von Dr. C.___, einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Übereinstimmung steht.

4.4 Im Bericht vom 3. Juli 2008 hoben die behandelnden Ärzte eine im Jahresverlauf eingetretene, leicht positive Entwicklung hervor (Urk. 5 S. 2). Dieser gingen etliche stationäre Interventionen in der Vergangenheit und die seit März 2006 ununterbrochen andauernde stationäre Behandlung voraus. Die Prognose ist ungewiss. Von der Aussicht auf eine namhafte Besserung kann bei dieser Sachlage nicht gesprochen werden. Eine solche Aussicht bestand bereits im Zeitpunkt der Leistungseinstellung im Herbst 2007 nicht. Gemäss der bundesgerichtlichen Praxis begründet eine gewisse Chance auf Besserung respektive auf eine positive Entwicklung in nur gemässigter Form im Rahmen eines chronischen Krankheitsverlaufs keine Akutspitalbedürftigkeit (Urteil E. vom 20. Oktober 2005, K 44/05, Erw. 3.2.1). Die Aussichten auf eine Verbesserung des Zustandes müssen vielmehr konkret und von einer gewissen Erheblichkeit sein.

4.5 Die Spitalbedürftigkeit erachtet die Beschwerdeführerin auch deshalb als gegeben, weil damit ein späterer Übertritt ins betreute Wohnen am ehesten ermöglicht werde. Auch diesbezüglich gilt das in vorstehender Erwägung 4.4 Gesagte. Mit einer namhaften Verbesserung der gesundheitlichen Situation kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr gerechnet werden. Trotz der jahrelangen stationären Behandlung war bis jetzt der Übertritt in eine betreute Wohnform nicht möglich.

4.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass aufgrund der Chronifizierung der Erkrankung der Beschwerdeführerin sowie aufgrund des Umstandes, dass die Spitalbehandlung im Sommer 2007 mehr als ein Jahr angedauert hatte, ohne dass eine namhafte Besserung eingetreten war oder eine solche in Aussicht stand, eine Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr gegeben war. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Akutspitalbedürftigkeit per Ende Juli 2007 nicht mehr als gegeben erachtete. Indem die Beschwerdegegnerin bis Ende September 2007 die Kosten für die Akutbehandlung tatsächlich deckte, beachtete sie hinreichend die praxisgemäss zu gewährende Übergangszeit (vgl. Eugster, a.a.O., S. 529 Rz 399).

Da der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden ist, ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Hans Stünzi
  

•  CSS Kranken-Versicherung AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).