KV.2008.00043
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 2. September 2008
in Sachen
J.___
Beschwerdeführer
gegen
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung
avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Assura Kranken- und Unfallversicherung
Rechtsabteilung
Freiburgstrasse 370, Postfach, 3018 Bern
Sachverhalt:
J.___, geboren 1968, ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch grundversichert. Im Zusammenhang mit einem Zeckenbiss wurden verschiedene Laboruntersuchungen veranlasst (vgl. Urk. 2/1-6). Mit Schreiben vom 25. April 2008 (Urk. 2/7) stellte die Assura die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit repetitiver Bestimmung von Borrelien Serologien (vgl. Urk. 6/5) in Frage und teilte dem Versicherten mit, dass künftige Zeckenbehandlungen nicht mehr übernommen würden. Für die bereits veranlassten Kosten ersuchte die Assura den Versicherten um die Abtretung der Forderungen an sie (Urk. 6/3-4). Am 15. Mai 2008 ersuchte der Versicherte um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 2/8). Am 15. Juli 2008 erhob er Rechtsverzögerungsbeschwerde mit dem sinngemässen Antrag, die Assura sei zum unverzüglichen Erlass der verlangten Verfügung zu verpflichten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 4. August 2008 beantragte die Assura die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Der Schriftenwechsel wurde am 6. August 2008 geschlossen (Urk. 7).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG kann die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangen.
2.2 Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) - sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK; BGE 130 I 178 mit Hinweisen) - liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzögerung).
Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe - beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. Erw. 3a und b, BGE 124 V 133, 117 Ia 117 Erw. 3a, 197 Erw. 1c, 103 V 195 Erw. 3c).
3.
3.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, Ende 2007 habe er Rückerstattungsbelege bei seiner Krankenkasse eingereicht. Bis heute sei indessen keine Rückerstattung erfolgt. Die Beschwerdegegnerin habe dies zum einen mit einer Verletzung seiner Mitwirkungspflichten und zum anderen damit erklärt, die Leistungen müssten nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. In der Folge habe die Beschwerdegegnerin insgesamt fünf Rechnungen retourniert und mitgeteilt, dass sie auch für künftige Zeckenbehandlungen keine Kosten mehr tragen werde. Im Anschluss an diese Mitteilung habe er eine schriftliche Verfügung verlangt. Während nunmehr zwei Monaten habe die Beschwerdegegnerin nichts mehr von sich hören lassen (Urk. 1).
3.2 Die Beschwerdegegnerin hält fest, der Beschwerdeführer habe wiederholt Rechnungen im Zusammenhang mit der Behandlung eines Zeckenbisses eingereicht. In einer ersten Phase sei strittig gewesen, ob die Kranken- oder die Unfallversicherung zuständig sei. Nach Klärung und Bejahung der Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin sei der Beschwerdeführer darauf hingewiesen worden, dass die im Zusammenhang mit den Rechnungen erbrachten Leistungen nicht den Grundsätzen von Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) entsprächen. In der Folge habe der Beschwerdeführer den Erlass einer Verfügung verlangt. Der in die Sache einbezogene Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung habe den Vorschlag gemacht, die Angelegenheit mit der Abtretung der Forderungen an die Beschwerdegegnerin zu beenden und das Gesuch um Erlass einer Verfügung als gegenstandslos zu betrachten (Urk. 5 S. 2 f.).
4.
4.1 Die zeitlichen Grenzen, bei deren Überschreiten von einer Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren auszugehen ist, werden vom Gesetz (Art. 56 Abs. 2 ATSG) nicht geregelt. Massgebend sind vielmehr eine Reihe Kriterien, welche sich nach dem jeweiligen Verfahrensstand richten. Im Bereich der Krankenversicherung ist zudem aArt. 80 Abs. 1 KVG zu beachten, wonach der Krankenversicherer bei einem entsprechenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hatte. Diese altrechtliche Frist darf praxisgemäss als Richtwert für den gestützt auf Art. 51 Abs. 1 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung berücksichtigt werden (vgl. Kieser, ATSG Kommentar, Art. 56 Rz 13).
4.2 Am 15. Mai 2008 ersuchte der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin ausdrücklich um die Zustellung einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 2/8), nachdem die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit den vorliegend streitigen Leistungsabrechungen (Urk. 2/1-6) keine Rückerstattung leistete. Bis zur Erhebung der Beschwerde am 15. Juli 2008 und, soweit bekannt, bis heute hat die Beschwerdegegnerin über den streitigen Rückerstattungsanspruch keine anfechtbare Verfügung erlassen, wozu sie gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG verpflichtet wäre. Bis zur Beschwerdeerhebung verstrichen bereits zwei Monate. Da der Sachverhalt liquide ist, das heisst keine umfangreichen Sachverhaltsabklärungen nötig sind, und auch der Rechtsstandpunkt der Beschwerdegegnerin klar ist, sind keine Umstände gegeben, die den nicht unverzüglichen Verfügungserlass rechtfertigen. Bei vorliegender Sachlage darf analog der altrechtlichen Regel der Verfügungserlass innert Monatsfrist erwartet werden. Da bis jetzt keine anfechtbare Verfügung erging, ist eine Rechtsverzögerung zu bejahen.
4.3 An dieser Sachlage ändert nichts, dass der Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung von der Beschwerdegegnerin einbezogen wurde (vgl. Urk. 6/1). Hierbei handelt es sich nicht um ein formelles Verfahren, welches die Pflicht zum Erlass der Verfügung aufzuschieben vermag. Keinen Einfluss auf die Frage der Rechtsverzögerung haben die materiellen Überlegungen der Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung (Urk. 5 S. 3 ff.). Diese sind vorliegend ohne Belang. Zu prüfen ist einzig, ob die seit dem Ersuchen um Verfügungserlass verstrichene Zeit ungebührlich lange ist. Nicht weiter substantiiert ist im Übrigen die Behauptung der Beschwerdegegnerin, der Beschwerdeführer habe sich bei der Leistungsabwicklung unkooperativ verhalten (vgl. Urk. 5 S. 2).
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, über den streitigen Rückerstattungsanspruch ohne Verzug eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Assura Kranken und Unfallversicherung verpflichtet, über den Rückerstattungsanspruch für die Kosten der von Dr. med. A.___ und Dr. med. B.___ im Jahr 2007 und 2008 veranlassten Laboruntersuchungen (Urk. 2/1-6) eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
J.\_\_\_
Assura Kranken- und Unfallversicherung
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).