KV.2007.00013

KV.2007.00013

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Ersatzrichterin Maurer Reiter

Gerichtssekretärin Sager

Urteil vom 31. August 2007

in Sachen

H.___

Beschwerdeführerin

gegen

Wincare Versicherungen

Konradstrasse 14, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. H.___, geboren 1959, ist bei der Wincare Versicherungen (nachfolgend: Wincare) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie leidet an einer weichteilrheumatischen Beschwerdeproblematik und an einer chronischen Kopfschmerzsymptomatik (Urk. 3/7, Urk. 3/9, Urk. 3/14, Urk. 14/2), für welche sie physiotherapeutische Leistungen beansprucht (Urk. 1, Urk. 2).

Nachdem die Wincare in den Jahren 2002 und 2003 die Kostenübernahme für die von der Versicherten beantragten physiotherapeutischen Behandlungen (Bindegewebsmassagen, Position 7301) geprüft hatte (Urk. 18/1-4, Urk. 18/7-8, Urk. 18/10-12) und die Kostenübernahme mit den Schreiben vom 28. August 2002, vom 3. Dezember 2002 und vom 2. Dezember 2003 für die Jahre 2002, 2003 und 2004 ausdrücklich auf eine bestimmte Anzahl Therapiesitzungen pro Jahr beschränkt hatte (Urk. 18/6, Urk. 18/9, Urk. 18/13), verlangte die Versicherte am 16. März 2004 (Urk. 18/14) und am 2. Oktober 2004 (Urk. 18/24) eine juristisch begründete Stellungnahme zu der seit dem Jahr 2002 erfolgten Beschränkung der Anzahl Physiotherapiesitzungen (vgl. auch die Antwortschreiben der Wincare vom 8. Juni 2004 beziehungsweise vom 21. September 2004, Urk. 18/18 und 18/22 S. 1). In der Folge entschied die Wincare mit Verfügung vom 2. November 2004, dass die Kosten für die physiotherapeutischen Behandlungen ab dem 1. Januar 2004 lediglich im Umfang von 3 x 9 Sitzungen Position 7301 pro Jahr übernommen würden (Urk. 18/25 S. 2). Dagegen erhob die Versicherte am 19. November 2004 Einsprache und beantragte die Kostenübernahme von 48 bis zu 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr (je nach Bedarf) (Urk. 18/26). Da die Wincare trotz Nachfragen der Versicherten (vgl. Urk. 18/29) keinen Einspracheentscheid erliess, erhob diese mit Eingabe vom 26. November 2005 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Rechtsverzögerungsbeschwerde (Urk. 18/30). Diese wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 23. Mai 2006 gutgeheissen, und es wurde die Wincare angewiesen, das Einspracheverfahren beförderlich fortzuführen und über die Einsprache der Versicherten zu entscheiden (vgl. Prozess Nr. KV.2005.00113; Urk. 18/35). Mit Eingabe vom 16. Oktober 2006 erhob die Versicherte erneut Rechtsverzögerungsbeschwerde (Urk. 18/39), da die Wincare bis zu jenem Zeitpunkt noch immer keinen Einspracheentscheid erlassen hatte. Aufgrund des zwischenzeitlichen Erlasses des Einspracheentscheides vom 12. Januar 2007 wurde dieser Prozess in der Folge als gegenstandslos geworden abgeschrieben (vgl. hierzu Verfügung des hiesigen Gerichts vom 17. Januar 2007 im Prozess Nr. KV.2006.00084).

2. Gegen diesen Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 erhob H.___ mit Eingabe vom 6. Februar 2007 Beschwerde und stellte sinngemäss die folgenden Anträge (Urk. 1 S. 4 - S. 6), welche sie mit Eingabe vom 2. März 2007 ergänzte (Urk. 6):

1. Es seien physiotherapeutische Behandlungen gemäss Position 7311 anstelle von 7301 zu übernehmen.

2. Es seien ab Juli 2006 für die chronischen Leiden (Rücken- und Kopf- schmerzen) regelmässig wöchentlich eine Therapie der Position 7311 und eine Therapie der Position 7301 zu gewähren.

3. Es sei jetzt eine Intensivphase von 12 bis 18 Monaten zu gewähren mit einer Behandlung gemäss Position 7311 pro Woche und einer bis zwei Behandlungen gemäss Position 7301 pro Woche.

4. Die Wincare habe über die Ansprüche in den Jahren 2002 und 2003 formgerecht zu entscheiden.

5. Die Wincare habe die Auszahlung für die von ihr anerkannten Behand- lungen bis Ende März 2007 vorzunehmen.

6. Es seien 80 bis 100 Extraphysiotherapien der Position 7301 als Schaden- ersatz zur Schmerzreduktion zu gewähren. Die Schadenersatz-Therapien seien bis Ende April 2007 zu bezahlen.

Die Wincare beantragte in der Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2007 die Durchführung einer mündlichen Vermittlungsverhandlung (Urk. 16). Mit Schreiben vom 23. August 2007 wurde die Versicherte auf die Möglichkeit, die Akten am hiesigen Gericht einzusehen, aufmerksam gemacht, und es wurde ihr die Beschwerdeantwort zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]).

1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, S. 495 ff. Rz 297 ff.).

2.

2.1 Die Wincare hielt in ihrem Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 fest, dass sie in den Jahren 2004 bis 2006 die Kosten für jährlich maximal 50 Sitzungen der Position 7901 (richtig wohl: 7301) pro Jahr übernehme. Die Verfügung vom 2. November 2004 betreffe nur die Zeit ab 1. Januar 2004. Die Einschränkungen für den Zeitraum vor 2004 habe die Beschwerdeführerin akzeptiert (Urk. 2).

Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, sie brauche aufgrund ihrer diversen Beschwerden physiotherapeutische Behandlungen gemäss Position 7311 und während besonderen Phasen zusätzliche physiotherapeutische Behandlungen gemäss Position 7301. Ausserdem sei über ihre Ansprüche in den Jahren 2002 und 2003 zu entscheiden und seien ihr „Schadenersatzbehandlungen” zuzusprechen (Urk. 1, Urk. 6).

2.2 Die Wincare hat anerkannt, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit oder deren Folgen vorliegen, und sie gestützt auf Art. 24 f. KVG grundsätzlich Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Form von Physiotherapie zur Behandlung ihrer Beschwerden hat (Urk. 2). Die Wincare sprach ihr dementsprechend für die Zeit vom 1. Januar 2004 bis zum 31. Dezember 2006 maximal 150 Sitzungen der Position 7301 zu (Urk. 2).

Strittig und zu prüfen ist somit die Frage, ob ein Anspruch auf die beantragte physiotherapeutische Behandlung gemäss Position 7311 besteht. Strittig ist zudem, wie viele Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Ausserdem ist zu prüfen, ob ein Anspruch auf „Schadenersatzbehandlungen” sowie eine Intensivtherapiephase besteht.

Vorwegzunehmen ist sodann, dass auf die im Schreiben der Beschwerdeführerin vom 20. April 2007 vorgebrachten Anträge (Urk. 13) nicht eingegangen wird, da sich das Schreiben mit den darin enthaltenen Begehren an die Wincare richtete und dem hiesigen Gericht nur in Kopie zugegangen ist.

3.

3.1 Die Beschwerdeführerin machte geltend, sie benötige aufgrund ihrer diversen Beschwerden physiotherapeutische Behandlungen gemäss Position 7311 und nicht lediglich die ihr zugesprochenen Behandlungen gemäss Position 7301 (Urk. 1).

Dagegen brachte die Wincare vor, dass es sich hierbei um ein neues Rechtsbegehren handle (Urk. 16).

3.2 Die Position 7311 hatte die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache vom 19. November 2004 noch nicht erwähnt (vgl. Urk. 18/26). Sie beantragte jedoch bereits lange vor Erlass des Einspracheentscheids vom 12. Januar 2007 die Zusprache von Behandlungen gemäss Position 7311 (vgl. hierzu den Bericht des Physiotherapeuten A.___ vom 25. August 2006; Urk. 18/36, das Gesuch von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Allgemeine Medizin, vom 5. September 2006; Urk. 18/37 sowie das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 9. September 2006; Urk. 18/38). Ob das Begehren um Gewährung physiotherapeutischer Leistungen gemäss Position 7311 auch unter diesen Umständen als neu zu bezeichnen ist, kann vorliegend offen gelassen werden, da - wie nachfolgend zu zeigen sein wird - der Anspruch der Beschwerdeführerin auf physiotherapeutische Leistungen gemäss Position 7311 ohnehin zu verneinen ist.

Gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer, der Medizinaltarif-Kommission UVG, der Invalidenversicherung und dem Bundesamt für Militärversicherungen vom 1. September 1997 entspricht die Position 7301 einer Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie. Unter allgemeiner Physiotherapie sind unter anderem nachfolgende Behandlungsmethoden zu verstehen: Bewegungstherapie, manuelle Massage und Bewegungstherapie, Muskelmassage als Teil- oder Ganzmassage und Bindegewebsmassage. Position 7311 steht hingegen für die Sitzungspauschale für aufwendige Bewegungstherapie: aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder medullären Bewegungsstörungen (inkl. Polyradiculitiden, z.B. Guillain-Barre) oder schweren funktionellen Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand, Hirnfunktionsstörungen), aufwendige bewegungstherapeutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfach-verletzten, mehrfach-operierten oder multimorbiden Patienten sowie Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen (Tarif Anhang 1 S. 2 ff.).

3.3 Die Beschwerdeführerin, welche gemäss ihren behandelnden Ärzten im Wesentlichen an einer weichteilrheumatischen Beschwerdeproblematik und an einer chronischen Kopfschmerzsymptomatik leidet (Urk. 3/7, Urk. 3/9, Urk. 3/14, Urk. 14/2), erfüllt keine dieser Voraussetzungen, weshalb kein Anspruch auf eine Behandlung gemäss Position 7311 besteht. Insbesondere vermag auch der Bericht von Dr. B.___ vom 5. September 2006 keine Behandlungsbedürftigkeit nach Position 7311 zu begründen. So erklärte Dr. B.___ darin - wie bereits früher schon Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Rehabilitation (Urk. 3/9, Urk. 18/28) -, dass die Bindegewebsmassage die einzige Methode sei, welche der Beschwerdeführerin helfe. Da sich die Problematik über den ganzen Rücken erstrecke und relativ viel Zeit beanspruche, müsse von der Physiotherapie jeweils die Position 7311 verrechnet werden, um den erhöhten Zeitaufwand vergütet zu bekommen (Urk. 18/37). Dr. B.___ erwähnte somit keine gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag geforderte besondere Situation, welche eine Verrechnung der Position 7311 rechtfertigen würde, zumal die im Anhang 1 zum Tarifvertrag unter Position 7311 aufgeführten Störungen und Umstände als besonders gravierend zu bezeichnen sind. Ausserdem wird die Bindegewebsmassage ausdrücklich unter Position 7301 aufgeführt, wobei keine Unterscheidung gemacht wird, ob die Bindegewebsmassage nur einen oder mehrere Körperteile betrifft. Schliesslich geht auch aus dem Bericht des Physiotherapeuten A.___ vom 25. August 2006 nicht hervor, weshalb eine Behandlung gemäss Position 7311 notwendig sein sollte. Die Umschreibung "mehrere Gelenke und Strukturen" reicht hierfür nicht aus (Urk. 18/36).

Abschliessend ist festzuhalten, dass eine aufwendige Behandlung gemäss Position 7311 angesichts des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin auch nicht als notwendig im Sinne der allgemeinen Voraussetzungen zur Begründung der Leistungspflicht eines obligatorischen Krankenpflegeversicherers bezeichnet werden kann, zumal die Notwendigkeit nach objektiven Kriterien festzustellen ist und weder aus der subjektiven Sicht der Versicherten noch des Arztes bestimmt wird. Mangels Notwendigkeit wird weder das Kriterium der Zweckmässigkeit noch der Wirtschaftlichkeit als Voraussetzung für die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers erfüllt (vgl. Eugster, a.a.O., S. 495 Rz 295).

3.4 In Anbetracht des unter Erw. 3.3 Ausgeführten besteht sodann kein Anspruch der Beschwerdeführerin auf die ab Juli 2006 beantragten wöchentlichen Behandlungen gemäss Position 7311 und 7301. Auch für eine zweimalige Behandlung gemäss Position 7301 pro Woche besteht kein Anspruch, zumal hierfür die ärztliche Anordnung fehlt (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. KVV und Art. 5 KLV). So ordnete Dr. B.___ weder im Bericht vom 5. September 2006 (Urk. 18/37) noch in ihrem neuesten Bericht vom 25. April 2007 (Urk. 18/44 S. 12) zwei physiotherapeutische Behandlungen pro Woche an.

Für die über das Jahr 2006 hinausgehenden Behandlungen besteht sodann - in Übereinstimmung mit der Einschätzung der Wincare (Urk. 16) - kein Anfechtungsobjekt, da die Wincare über diese Ansprüche noch nicht verfügt hat. Auf das Begehren der Beschwerdeführerin um Zusprache physiotherapeutischer Behandlungen für das Jahr 2007 ist somit nicht einzutreten.

3.5 In Bezug auf die beantragte Intensivphase von 12 bis 18 Monaten mit einer Behandlung gemäss Position 7311 pro Woche und einer bis zwei Behandlungen gemäss Position 7301 pro Woche ist schliesslich auf die Ausführungen in den Erw. 3.3 und 3.4 zu verweisen und ebenfalls festzuhalten, dass weder für Behandlungen gemäss Position 7311 noch für mehrere Behandlungen pro Woche gemäss Position 7301 ein Anspruch besteht, da hierfür die Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

4.

4.1 Betreffend die beantragte Auszahlung der Behandlungskosten bis Ende März 2007 bleibt festzuhalten, dass der Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 mit den darin anerkannten physiotherapeutischen Leistungen im Umfang der Anerkennung in Rechtskraft erwachsen und vollstreckbar ist.

4.2 Zu erwähnen ist sodann, dass für die von der Beschwerdeführerin beantragten „Schadenersatztherapien” (Urk. 1 S. 6) keine gesetzliche Grundlage besteht. In diesem Punkt ist die Beschwerde somit ebenfalls abzuweisen.

5.

5.1 Abschliessend ist über das Begehren der Beschwerdeführerin, wonach die Wincare über ihre Ansprüche in den Jahren 2002 und 2003 zu entscheiden habe, zu befinden (Urk. 1).

Im Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 hielt die Wincare hierzu fest, dass die Verfügung vom 2. November 2004 für die Zeit ab 1. Januar 2004 erlassen worden sei. Die Beschwerdeführerin habe vorgehende Einschränkungen infolgedessen akzeptiert (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2.3).

5.2 Die Beschwerdeführerin hatte immer wieder und bereits mit Schreiben vom 16. März 2004 (Urk. 18/14), vom 2. Oktober 2004 (Urk. 18/24) und in ihrer Stellungnahme vom 29. April 2006 (Urk. 18/34) im Rahmen ihrer Rechtsverzögerungsbeschwerde unter anderem Begründungen für die ab dem Jahr 2002 erfolgte Einschränkung der Physiotherapieleistungen verlangt. Entgegen der Auffassung der Wincare (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2.3) kann somit nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin Einschränkungen in den Jahren 2002 und 2003 akzeptiert hat. Auch kann diese Feststellung im Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 nicht als Begründung für die Einschränkung bezeichnet werden. Die Wincare hat es somit - trotz Aufforderung im Urteil des hiesigen Gerichts vom 23. Mai 2006 im Prozess Nr. KV.2005.00113 (vgl. Urk. 18/35 insbesondere S. 3 f.) - bisher unterlassen, zu den Ansprüchen beziehungsweise den Einschränkungen in den Jahren 2002 und 2003 begründet in einem anfechtbaren Entscheid Stellung zu nehmen. Die Sache ist daher diesbezüglich an die Wincare zurückzuweisen.

6. Zusammenfassend sind die Begehren der Beschwerdeführerin um Zusprache von physiotherapeutischen Behandlungen gemäss Position 7311 und um Zusprache mehrerer Behandlungen pro Woche gemäss Position 7301 sowie in Bezug auf die geltend gemachten „Schadenersatztherapien” abzuweisen. Die Beschwerdeführerin hat somit - wie im Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 festgehalten (Urk. 2) - Anspruch auf maximal 150 Sitzungen der Position 7301 für die Zeit zwischen dem 1. Januar 2004 und dem 31. Dezember 2006. Nicht einzutreten ist sodann auf das Begehren betreffend das Gesuch um Zusprache von Leistungen ab 1. Januar 2007. Hingegen ist die Beschwerde in Bezug auf die Leistungen der Jahre 2002 und 2003 in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass die Sache an die Wincare zurückgewiesen wird, damit diese beförderlich in einem anfechtbaren Entscheid über die Ansprüche der Beschwerdeführerin befindet.

Ausgangsgemäss erübrigt sich die beantragte Durchführung einer Vermittlungsverhandlung. Es steht der Wincare jedoch frei, in Bezug auf die Leistungen der Jahre 2002 und 2003 Vermittlungsgespräche mit der Beschwerdeführerin durchzuführen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Sache an die Wincare Versicherungen zurückgewiesen wird, damit diese beförderlich über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf physiotherapeutische Behandlung in den Jahren 2002 und 2003 verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  H.\_\_\_ unter Beilage einer Kopie des Aktenverzeichnisses der Beschwerdegegnerin
  

•  Wincare Versicherungen unter Beilage einer Kopie von Urk. 20
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).