KV.2007.00008

KV.2007.00008

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Heine

Ersatzrichterin Maurer Reiter

Gerichtssekretär Sonderegger

Urteil vom 25. Juli 2008

in Sachen

N.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Häberli

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. N.___ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenversichert. Am 23. August 2004 erlitt sie einen schweren epileptischen Anfall im Rahmen einer schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose. Aufgrund des krampfartigen Zusammenpressens der Zahnreihen frakturierten verschiedene Zähne (Urk. 3/8, Urk. 8/1, Urk. 8/3). Die CSS lehnte es mit Verfügung vom 4. Oktober 2006 ab, die Kosten für die in der Folge in Aussicht genommene zahnärztliche Behandlung bei Dr. med. dent. A.___ im Gesamtbetrag von Fr. 30'624.25 zu Lasten der Grundversicherung zu übernehmen (Urk. 8/5, Urk. 8/12). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 8/13), welche mit Entscheid vom 4. Januar 2007 abgewiesen wurde (Urk. 2).

2. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 7. Februar 2007 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenschätzung vom 16. Februar 2005 im Umfang von Fr. 30'624.25 als Pflichtleistung zu übernehmen. Eventualiter sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet sei, die aufgrund des Ereignisses vom 23. August 2004 notwendig gewordene Zahnbehandlung der Beschwerdeführerin als Pflichtleistung zu übernehmen, und es sei die Sache zur genauen Bestimmung des Leistungsumfanges an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die CSS schloss in der Beschwerdeantwort vom 6. März 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 12, Urk. 15). Mit Verfügung vom 4. Juni 2007 wurde der Schriftwechsel geschlossen (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).

In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Art. 17 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems, Art. 18 KLV bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlungen), Art. 19 KLV bei zahnärztlicher Behandlung, die der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen vorausgeht (vorausgehende Behandlung), und Art. 19a bei Geburtsgebrechen.

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die von der Versicherten geltend gemachten Kosten der zahnärztlichen Behandlung aufzukommen hat.

2.2 Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, sowohl Epilepsie als auch Multiple Sklerose stellten schwere, unvermeidbare Allgemeinerkrankungen dar. Weder die Epilepsie noch die Multiple Sklerose seien in Art. 17-19 KLV, insbesondere nicht in Art. 18, ausdrücklich erwähnt. Dabei handle es sich jedoch um eine Verordnungslücke. Im Sinne des Gleichbehandlungsgebotes sei der vorliegende Fall deshalb gleich zu behandeln wie jene in Art. 18 KLV aufgezählten Krankheitsbilder. In sachverhaltsmässiger Hinsicht erwähnt sie, dass bis vor dem epileptischen Anfall das Gebiss makellos gewesen sei. Die Schädigungen der Zähne im Rahmen des epileptischen Anfalls seien unvermeidbar gewesen. Die mangelnde Feinmotorik habe in den darauffolgenden Wochen eine Mundhygiene verunmöglicht, was zu einer Kariesbildung und zu weiteren Schädigungen am Kausystem geführt habe (Urk. 1, Urk. 12).

Demgegenüber weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, die Aufzählung in Art. 17-19a KLV sei abschliessend. Da weder die Epilepsie noch die Multiple Sklerose darin aufgeführt seien, bestehe ihrerseits keine Leistungspflicht. In sachverhaltsmässiger Hinsicht bezweifelt sie unter Hinweis auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes die Kausalität des epileptischen Anfalls für die Zahnschäden. Vielmehr führt sie zumindest einen Teil der Schädigung auf jahrelange Vernachlässigung der Mund- und Zahnhygiene zurück (Urk. 2, Urk. 7, Urk. 15).

3. Vorliegend wird die Leistungspflicht damit begründet, dass die Epilepsie und die Multiple Sklerose schwere Allgemeinerkrankungen darstellten und die Zahnschäden unvermeidbare Folgen davon seien. Als mögliche Anspruchsgrundlage kommt daher einzig Art. 18 KLV in Frage. In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (heute Bundesgericht) entschieden, dass die in Art. 17-19a KLV aufgelisteten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 130 V 467 Erw. 2.3 mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 11. Juli 2006, K 11/06, Erw. 2.1). Da weder die Epilepsie noch die Multiple Sklerose in Art. 18 KLV erwähnt sind, ist eine Leistungspflicht zu verneinen. Mit dem von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Argument des Gleichbehandlungsgebots hat sich das Bundesgericht verschiedentlich auseinandergesetzt und dazu festgehalten, im Rahmen seiner Überprüfungsbefugnis von Verordnungen sei es ihm nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in Art. 18 KLV zu Unrecht nicht aufgeführt sei. Dabei hat es sich jedoch grosse Zurückhaltung auferlegt und es stets abgelehnt, eine Aufnahme weiterer Leiden in die Liste der Krankheiten von Art. 18 KLV ernsthaft in Prüfung zu ziehen. Als Begründung führte es aus, zum einen handle es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach sei. Zum anderen liege der Aufzählung von Krankheiten in Art. 18 KLV eine Konsultation der Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen zugrunde. Eine richterliche Ergänzung der Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass im Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhte (BGE 124 195 Erw. 6). Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was Anlass geben könnte, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Ebenso kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, soweit sie in Anlehnung an Eugster (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, S. 544 Rz 436) den in Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 7 KLV enthaltenen Begriff der schweren psychischen Erkrankung extensiv auslegen und darunter auch neurologische Ausfälle subsumieren will (Urk. 1 S. 8). Denn dies widerspräche der Rechtsprechung, wonach die Aufzählung in Art. 18 KLV abschliessend ist. Zudem erscheint eine Gleichsetzung psychischer Erkrankungen mit neurologischen Ausfällen aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigen sich nähere Ausführungen zur strittigen Kausalität der Epilepsie beziehungsweise der Multiplen Sklerose für die Zahnschäden. Nichts zu ihren Gunsten kann die Beschwerdeführerin sodann daraus ableiten, dass sie im Laufe des vorprozessualen Verfahrens von der CSS fälschlicherweise an die Unfallversicherung verwiesen wurde (Urk. 1 S. 9, Urk. 8/4), zumal ihr daraus kein massgebender Nachteil erwuchs und die Falschauskunft für vorliegendes Verfahren ohne Relevanz blieb.

Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Christoph Häberli
  

•  CSS Kranken-Versicherung AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).