KV.2006.00080
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Meili
Urteil vom 29. April 2008
in Sachen
D.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Pauli
Mattenweg 4, 8192 Glattfelden
gegen
CSS Versicherung
Regionalagentur Zürich
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 D.___, geboren 1957, und ihr Sohn waren vom 1. Februar 2000 bis 31. Dezember 2004 Mitglied bei der CSS Versicherung (nachfolgend: CSS) und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege und Unfall versichert (Urk. 12/4 = Urk. 3/4, Urk. 12/3, Urk. 3/1, Urk. 2 S. 2). Zusätzlich ist die Versicherte gemäss eigenen Angaben infolge ihrer Anstellung bei der Firma A.___ seit 15. Januar 2001 auch über ihren Arbeitgeber obligatorisch unfallversichert (Urk. 12/16/1 = Urk. 3/2, Urk. 12/15 S. 1, Urk. 3/4, Urk. 1 S. 3).
1.2 Im Juni 2002 erlitt die Versicherte als Fussgängerin einen Verkehrsunfall und musste ins Spital eingeliefert werden. Die CSS teilte dem um Kostengutsprache ersuchenden Universitätsspital B.___ mit Schreiben vom 27. September 2002 (Urk. 12/16/2 = Urk. 3/3) mit, die Versicherte sei über ihren Arbeitgeber gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch für Unfall versichert, weshalb die im Zusammenhang mit dem Unfall stehenden Rechnungen dem Arbeitgeber zuzustellen seien.
Mit Schreiben vom 26. November 2004 (Urk. 12/4) kündigte die Versicherte ihre obligatorische Krankenversicherung per Ende 2004 und bat gleichzeitig um Rückerstattung des Prämienanteils für die Unfalldeckung. Nachdem die CSS sich bereit erklärt hatte, die Prämie der Versicherten ab 1. Oktober 2004 und diejenige ihres Sohnes ab 1. Dezember 2004 zurückzuerstatten, ersuchte die Versicherte am 23. Dezember 2004 erneut um Rückerstattung der Unfallversicherungsprämien seit 15. Januar 2001 und 16. August 2004, mithin dem Beginn des Lehrvertrages ihres Sohnes (Urk. 12/15, Urk. 12/5). Die CSS wies am 18. Januar 2005 darauf hin, sowohl die Versicherte als auch deren Sohn auf das Recht, die Unfalldeckung sistieren zu können, hingewiesen zu haben, weshalb mangels eines entsprechenden schriftlichen Antrags gemäss Art. 11 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) der Rückerstattungsantrag abzuweisen sei (Urk. 12/12), was sie mit Schreiben vom 9. Mai 2005 (Urk. 12/2) bestätigte.
1.3 Der Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, an welchen sich die Versicherte in der Folge wandte, teilte mit Schreiben vom 14. Juni und 26. Juli 2005 (Urk. 12/13, Urk. 3/5) ihre Rechtsauffassung, doch leistete die CSS der Aufforderung, der Versicherten die entrichteten Prämien für die Unfalldeckung zurückzuerstatten, keine Folge.
1.4 Mit Verfügung vom 15. September 2005 (Urk. 12/10 = Urk. 3/6) verneinte die CSS einen Anspruch auf Rückerstattung bezahlter Prämien für eine bei der CSS bis zum 31. August (richtig: 30. September) 2004 dauernden Unfalldeckung der Versicherten. Die hiegegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 18. Oktober 2005 (Urk. 12/9) wies die CSS mit Entscheid vom 30. August 2006 (Urk. 12/6 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 30. August 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Oktober 2006 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihr die Prämien für die Unfalldeckung KVG für den Zeitraum vom 1. Juli 2002 bis zum 30. September 2004 nebst Zins zu 5 % seit mittlerem Verfall zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 23. November 2006 (Urk. 11) schloss die CSS auf Abweisung der Beschwerde, worauf der Schriftenwechsel am 5. Dezember 2006 geschlossen wurde (Urk. 13).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten. Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Rückerstattung der Prämien für die Unfalldeckung vom 1. Juli 2002 bis 30. September 2004 besteht. Demzufolge finden bei der Beurteilung des geltend gemachten Anspruchs sowohl die bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Vorschriften wie auch die Bestimmungen des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und dessen Ausführungsverordnung einschliesslich der damit verbundenen Änderungen der Krankenversicherungsgesetzgebung Anwendung (BGE 130 V 445 Erw. 1 mit Hinweisen).
2.2 Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG).
Die Sistierung der Unfalldeckung nach Artikel 8 KVG erfolgt auf schriftlichen Antrag der Versicherten und beginnt frühestens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats (Art. 11 Abs. 1 KVV), weshalb sie grundsätzlich nicht rückwirkend, sondern nur pro futuro erklärt werden kann. Dagegen ist bei einer Verletzung der Aufklärungspflicht gemäss Art. 9 KVG oder Art. 27 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine rückwirkende Korrektur zuzulassen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, Rz 168).
2.3 Gemäss Art. 27 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Abs. 1). Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwändige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen (Abs. 2). Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis (Abs. 3).
Mit der Einführung dieser allgemeinen Aufklärungs- und Beratungspflicht der Sozialversicherer auf den 1. Januar 2003 wurde in der Krankenversicherung die Bestimmung des Art. 16 KVG aufgehoben, wonach die Versicherer verpflichtet sind, die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären und sie zu beraten.
2.4 Die Krankenversicherung ist gegenüber den interessierten Personen zur Aufklärung und gegenüber jedermann zur Beratung verpflichtet (seit 1. Januar 2003: Art. 27 ATSG; bis 31. Dezember 2002: aArt. 16 KVG; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 27 ATSG Rz 27). Inhaltlich umfasst die Auskunft oder Beratung diejenigen Tatsachen, welche die aufklärungsbedürftige Person kennen muss, um ihre Rechte und Pflichten richtig wahrnehmen zu können, nicht aber allgemeine Rechtsfragen (Eugster, a.a.O., Rz 1190). Die Beratungspflicht erstreckt sich nicht nur auf die massgebenden Umstände tatsächlicher Art, sondern betrifft auch diejenigen rechtlicher Natur (Kieser, a.a.O., Art. 27 ATSG Rz 13). Die Beratung ist grundsätzlich auf entsprechendes Begehren der betreffenden Person sowie ohne Antrag vorzunehmen, wenn der Versicherungsträger einen entsprechenden Bedarf feststellt (Kieser, a.a.O., Art. 27 ATSG Rz 19 mit Hinweis auf Eugster, a.a.O., Rz 1190; vgl. auch Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 2003, S. 236 f.). Eine ungenügende oder fehlende Wahrnehmung der Beratungspflicht kommt einer falsch erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleich, weshalb dieser in Nachachtung des Vertrauensprinzips hiefür einzustehen hat (BGE 112 V 120 Erw. 3b).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Rückerstattung der vom 1. Juli 2002 bis 30. September 2004 bezahlten Prämien für die Unfalldeckung hat.
3.2 Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Begehrens um Rückerstattung der Prämien für die Unfalldeckung im angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. August 2006 damit, die Beschwerdeführerin habe mit dem von ihr am 7. Februar 2000 unterzeichneten Versicherungsantrag bestätigt, dass sie auf die Sistierungsmöglichkeit des Unfallrisikos in der obligatorischen Krankenversicherung aufmerksam gemacht worden sei. Ausserdem erfülle das am 22. August 2002 eingereichte Kostenübernahmegesuch die vom Gesetzgeber in Art. 11 KVV verlangten Anforderungen an einen ausdrücklichen und schriftlichen Sistierungsantrag nicht (Urk. 2 S. 3, Urk. 11 S. 3).
3.3 Die Beschwerdeführerin wandte im Wesentlichen ein, im Juni 2002 sei die Verletzung der Aufklärungspflicht offensichtlich geworden. Denn spätestens mit der Unfallmeldung, mit welcher die Beschwerdegegnerin direkt auf den Umstand aufmerksam gemacht worden sei, dass sie beim Arbeitgeber ebenfalls unfallversichert gewesen sei, habe ein Aufklärungs- und Beratungsbedarf bestanden, den die Beschwerdegegnerin zum Tätigwerden hätte veranlassen müssen (Urk. 1 S. 5 f.). Die Beschwerdegegnerin habe es jedoch unterlassen, sie auf die unnötige Doppelversicherung hinzuweisen. Vielmehr sei die Prämie für die Unfalldeckung bis zum Ablauf des Versicherungsvertrags unverändert in Rechnung gestellt worden (Urk. 1 S. 5).
4.
4.1 Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin am 7. Februar 2000 den Antrag für eine Krankenversicherung unterzeichnet hat (Urk. 12/3).
Unbestrittenermassen wird in diesem Antrag darauf hingewiesen, dass der Unterzeichnete bestätigt, von der Beschwerdegegnerin auf die Sistierungsmöglichkeit des Unfallrisikos in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufmerksam gemacht worden zu sein (Urk. 12/3 S. 3). Angesichts dessen, dass die Beschwerdeführerin am 2. Februar 2000, mithin unmittelbar vor der Unterzeichnung des Versicherungsvertrags, aus Brasilien in die Schweiz eingereist ist (Urk. 12/3 S. 1, Urk. 12/17), liegt der Schluss nahe, dass ihr das hiesige System der Sozialversicherungen unbekannt war und sie von ihrem Recht auf Sistierungsmöglichkeit, obwohl ihr Ehemann den Antrag für eine Krankenversicherung mitunterzeichnete, keine Kenntnis hatte. Ob die Beschwerdegegnerin im Zeitpunkt der Unterzeichnung des Versicherungsvertrags ihrer gesetzlichen Beratungspflicht in rechtsgenüglicher Weise nachgekommen ist, kann - wie noch zu zeigen sein wird - offen bleiben.
4.2 Die Beschwerdeführerin ist seit 15. Januar 2001 bei der Firma A.___ tätig und gemäss eigenen Angaben, die von der Bestätigung des Arbeitgebers vom 20. Dezember 2004 (Urk. 12/16/1) abweichen, nicht erst seit 1. April 2001, sondern bereits seit Anstellungsbeginn über ihren Arbeitgeber obligatorisch unfallversichert (Urk. 1 S. 3, Urk. 12/16/1). Folglich bestand spätestens ab 1. April 2001 eine Versicherungsdeckung für Unfall sowohl im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung als auch über den Arbeitgeber.
Nachdem die Beschwerdeführerin im Juni 2002 einen Unfall erlitt, bezog sich die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 27. September 2002 (Urk. 12/16/2) auf ein Gesuch um Kostengutsprache des Universitätsspitals B.___ vom 22. August 2002 und bat dieses, sämtliche Rechnungen, welche im Zusammenhang mit dem Unfall der Beschwerdeführerin stünden, der UVG-Versicherung einzureichen, da die Beschwerdeführerin durch ihren Arbeitgeber obligatorisch für Unfall versichert sei. Gestützt auf dieses Schreiben ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin spätestens in jenem Zeitpunkt Kenntnis von der zusätzlich bestehenden obligatorischen Versicherungsdeckung für das Unfallrisiko durch den Arbeitgeber der Beschwerdeführerin hatte. Die Beschwerdegegnerin reagierte in der Folge jedoch nicht auf das Bestehen einer Doppelversicherung mit doppelter Prämienlast. Vielmehr stellte sie insbesondere den Prämienanteil für Unfall gemäss Antrag für eine Krankenversicherung vom 1. Februar 2000 nach wie vor in Rechnung, und zwar bis die Beschwerdeführerin die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Schreiben vom 26. November 2004 (Urk. 12/4) per 31. Dezember 2004 kündigte.
Auch wenn die Krankenversicherung grundsätzlich nur auf Ersuchen hin beratend tätig werden musste (bis 31. Dezember 2002: aArt. 16 KVG; vgl. vorstehende Erwägung 2.4), hätte die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung aller Umstände, insbesondere da sie um die obligatorische Unfalldeckung über den Arbeitgeber sowie die fehlende Kenntnis der Beschwerdeführerin über das hiesige Sozialsystem wusste, erkennen müssen, dass bezüglich der in dieser Hinsicht bestehenden Doppelversicherung und der damit in Zusammenhang stehenden doppelten Prämienlast Beratungsbedarf bestand. Sie wäre somit verpflichtet gewesen, die Beschwerdeführerin auf die Sistierungsmöglichkeit des Unfallrisikos in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mittels eines schriftlichen Antrags aufmerksam zu machen. Daran vermag das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerdeführerin keinen schriftlichen Antrag auf Sistierung der Unfalldeckung im Sinne von Art. 11 Abs. 1 KVV gestellt habe (Urk. 2 S. 3, Urk. 11 S. 2 f.), nichts zu ändern.
In Anlehnung an die bundesgerichtliche Rechtsprechung (BGE 131 V 480 Erw. 5 mit Hinweisen), wonach eine ungenügende oder fehlende Wahrnehmung der Beratungspflicht gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG einer falsch erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleichkommt, hat die Beschwerdegegnerin somit in Nachachtung des Vertrauensprinzips dafür einzustehen und die Beschwerdeführerin demzufolge rückwirkend so zu stellen, wie wenn eine korrekte Aufklärung oder Beratung stattgefunden hätte.
Von Seiten der Beschwerdegegnerin blieb unbestritten, dass die Beschwerde-führerin im Juni 2002 einen Unfall erlitt (Urk. 2 S. 2, Urk. 11 S. 2), weshalb, trotz Fehlens einer Unfallmeldung in den Akten, davon auszugehen ist, dass bereits im Zeitpunkt der Unfallmeldung ein Beratungsbedarf bestanden hatte. Vor diesem Hintergrund ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die von der Beschwerdeführerin vom 1. Juli 2002 bis 30. September 2004 bezahlten Prämienanteile für die Unfalldeckung nebst Zins zu 5 % seit mittlerem Verfall zurückzuerstatten.
4.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
Der entscheiderhebliche Sachverhalt bezüglich der massgebenden Frage, wie hoch der jeweilige von der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellte Prämienanteil für die Unfalldeckung war, lässt sich nicht beurteilen, da nicht sämtliche Krankenkassenpolicen vorliegen.
Die Beschwerde ist somit in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. August 2006 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache zur Berechnung der vom 1. Juli 2002 bis 30. September 2004 bezahlten Prämienanteile für die Unfalldeckung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Hernach wird die Beschwerdegegnerin den Betrag nebst Zins zu 5 % seit mittlerem Verfall an die Beschwerdeführerin zurückzuerstatten haben.
5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist gemäss Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen.
Der Rechtsvertreter macht mit Kostennote vom 22. Dezember 2007 einen nicht näher detaillierten Aufwand von 11,75 Stunden zu Fr. 250.-- und Barauslagen von Fr. 86.90 geltend (Urk. 17). Dieser Aufwand erscheint unangemessen hoch, auch wenn aufgrund der persönlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin eine Verbeiständung im Einspracheverfahren gerechtfertigt war und ausnahmsweise bei der Bemessung der Prozessentschädigung zu berücksichtigen ist. Der Vertretungsaufwand ist gerade in einfachen Fällen von geringer Bedeutung auf das absolut Notwendige zu beschränken. Angemessen ist hier folgender Aufwand: Instruktion 1 Stunde, Aktenstudium 1 Stunde, Einsprache (3 Seiten) 1 Stunde, Beschwerde (8 Seiten) 2,5 Stunden, URB-Gesuch 0,5 Std., diverser Aufwand 0,5 Stunden, was einen Gesamtaufwand von 6,5 Stunden ergibt. Die Prozessentschädigung ist somit unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Honoraransatzes von Fr. 200.-- zuzüglich Mehrwertsteuer auf Fr. 1'485.70 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Bei diesem Verfahrensausgang wird das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung gegenstandslos
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. August 2006 aufgehoben und die Sache an die CSS Versicherung zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Berechnung der von der Beschwerdeführerin vom 1. Juli 2002 bis 30. September 2004 bezahlten Prämienanteile für die Unfalldeckung, diesen Betrag im Sinne der Erwägungen zurückerstatte.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'485.70 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Markus Pauli
CSS Versicherung
Bundesamt für Gesundheit
Bundesamt für Privatversicherungen
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).