KV.2006.00076
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Häny
Urteil vom 31. Januar 2007
in Sachen
H.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Y.__
gegen
X.__ Krankenkasse
Nachdem sich H.___, geboren 1950, im Juli 1998 in der Klinik A.___ einer Operation unterzogen hatte, bei welcher ihm ein sogenanntes "Swedish Adjustable Gastric Band" implantiert worden war, für welchen Eingriff die X.__ Krankenkasse (nachfolgend: X.__) Kostengutsprache geleistet hatte,
da dieses Magenband am 30. September 2002 wieder entfernt werden musste und ein proximaler Magenbypass angelegt wurde (Urk. 2/2 [Sachverhalt]),
da die X.__ hiefür eine Kostengutsprache lediglich im Umfang einer Tagestaxe von Fr. 145.50 sowie einer Fallkostenpauschale im Betrag von Fr. 2'249.-- leistete, eine weitergehende Leistungspflicht indes verneinte (Urk. 2/2 [Sachverhalt]),
da das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die X.__ mit Urteil vom ___ in teilweiser Gutheissung der Beschwerde vom 6. Januar 2004 verpflichtete, weitere Abklärungen mit Bezug auf den implantierten Magenbypass zu tätigen und hernach über ihre Leistungspflicht neu zu entscheiden (vgl. Prozess Nr. ___),
nachdem H.___, vertreten durch Rechtsanwalt Y.__, mit Eingabe vom 19. September 2006 eine Rechtsverzögerungsbeschwerde einreichen und folgende Anträge stellen liess (Urk. 1 S. 2):
"1. Die Beschwerdegegnerin sei anzuhalten, ihrer Verpflichtung gemäss Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom ___ umgehend nachzukommen und unverzüglich über ihre Leistungspflicht zu entscheiden.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin,"
da der X.__ Frist zur Beschwerdeantwort angesetzt wurde (vgl. Verfügung vom 21. September 2006; Urk. 3), worauf sie mit Schreiben vom 24. Oktober 2006 um Erstreckung der Frist wegen Arbeitsüberlastung nachsuchte (Urk. 6) und mit Zuschrift vom 27. November 2006 ein Sistierungsgesuch stellte (Urk. 7),
da sie das Gesuch um Sistierung des Verfahrens damit begründete, eine aussergerichtliche Lösung anstreben zu wollen (Urk. 7), eine Anfrage beim Rechtsvertreter des Versicherten indes ergeben hat, dass keine Vergleichsgespräche im Gange sind, und er sodann darauf hinwies, eine Sistierung des Prozesses würde nur zu einer weiteren Verzögerung der Angelegenheit führen (vgl. Telefonnotiz vom 1. Dezember 2006; Urk. 8),
unter dem Hinweis auf die Gerichtsverfügung vom 4. Dezember 2006 (Urk. 9), mit welcher das Sistierungsbegehren abgewiesen und der X.__ eine letzte nicht erstreckbare Frist angesetzt worden war, um die Beschwerdeantwort sowie das die strittige Angelegenheit betreffende Dossier einzureichen,
unter dem weiteren Hinweis, dass die Gerichtsverfügung der X.__ am 7. Dezember 2006 zugestellt worden ist, die zehntägige Frist am 8. Dezember 2006 zu laufen begonnen hat und - unter Berücksichtigung der vom 18. Dezember 2006 bis zum 1. Januar 2007 dauernden Gerichtsferien (§ 13 Abs. 3 lit. c des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer) - am ersten folgenden Werktag, mithin am 3. Januar 2007 abgelaufen ist, die X.__ aber die Frist unbenützt hat verstreichen lassen, so dass der Entscheid androhungsgemäss auf Grund der derzeit vorhandenen Akten zu fällen ist,
in Erwägung,
dass die Rechtspflege im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) auf dem System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege beruht, bei welchem dem verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren stets ein (nichtstreitiges) Verfügungs- und Einspracheverfahren vorauszugehen hat (Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 73 Ziff. 2.2 und S. 127),
dass der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht Einspracheentscheide im Sinne von Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zugänglich sind, und dass Beschwerde auch erhoben werden kann, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG),
dass Streitgegenstand bei der Beschwerde nach Art. 56 Abs. 2 ATSG allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung ist, während die durch den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten nicht zum Streitgegenstand gehören (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 46 Erw. 2c mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 2),
dass eine Rechtsverzögerung nach der Rechtsprechung auch vorliegt, wenn eine Verwaltungsbehörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint,
dass ausnahmsweise eine Rechtsverzögerung auch in Form einer positiven Anordnung begangen werden kann, wobei hiefür namentlich Verfahrensverlängerungen durch unnötige Beweismassnahmen oder Einräumung ungehörig langer Fristen in Betracht fallen (vgl. BGE 131 V 409 f. Erw. 1.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 28. Dezember 2001, K 65/01, Erw. 3a),
dass aktenmässig ausgewiesen ist, dass dem Beschwerdeführer im Juli 1998 ein sogenanntes "Swedish Adjustable Gastric Band" implantiert, dieses beim Eingriff im September 2002 jedoch nicht durch ein Magenband gleicher Art, sondern durch einen Magenbypass ersetzt worden ist (Urteil vom ___ Erw. 4.5),
dass die genaueren Umstände und die Notwendigkeit, dass das Magenband durch einen Magenbypass ersetzt werden musste, nicht schlüssig beurteilt werden konnten,
dass daher der Beschwerdegegnerin mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom ___ unmissverständlich aufgegeben worden ist, diese Umstände abzuklären und ihre Leistungspflicht unter Berücksichtigung der Austauschbefugnis zu prüfen und neu darüber zu entscheiden,
dass der Beschwerdeführer angibt, er habe bis im Dezember 2005 nichts mehr in der Sache gehört, weshalb er der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 20. Dezember 2005 eine Frist bis zum 13. Januar 2006 angesetzt habe, um den ausstehenden Betrag in der Höhe von Fr. 18'512.-- zu bezahlen oder andernfalls eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (Urk. 2/3),
dass dieser Betrag mit Schreiben vom 16. Januar 2006 auf Fr. 23'716.75 erhöht und die Frist zur Bezahlung beziehungsweise zum Erlass einer Verfügung bis zum 15. Februar 2006 verlängert worden sei (Urk. 2/5 und 2/6),
dass aber trotz entsprechender Zusicherung der Beschwerdegegnerin, einen Entscheid bis Ende August 2006 zu erlassen, nichts geschehen sei (Urk. 1 S. 3 f.),
dass bis zum heutigen Datum keine Stellungnahme der Beschwerdegegnerin darüber vorliegt, was sie seit Erlass des Urteils vom ___ im Rahmen der ihr obliegenden Abklärungsaufgabe konkret unternommen hat,
dass die Beschwerdegegnerin schliesslich mit Eingabe vom 27. November 2006 die Sistierung des Verfahrens beantragt und darauf hingewiesen hat, sie sei nach wie vor der Meinung, dass keine Leistungspflicht bestehe, weshalb - um komplizierte Abklärungen zu vermeiden - eine aussergerichtliche Lösung angestrebt werde (Urk. 7),
dass die Haltung der Beschwerdegegnerin den Schluss zulässt, sie wolle das rechtskräftige Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom ___ nicht oder nur teilweise vollziehen,
dass das rechtsverzögernde Verhalten durch das Nichteinhalten der Frist gemäss Verfügung vom 4. Dezember 2006 zusätzlich untermauert wird,
dass damit eine Rechtsverzögerung zu bejahen und die Beschwerde gutzuheissen ist,
dass das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht gemäss Art. 61 lit. a ATSG in der Regel kostenlos ist, einer Partei, welche sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden können,
dass das Verhalten der Beschwerdegegnerin als mutwillig zu bezeichnen ist, zumal es ihr seit dem Urteil vom ___ klar sein musste, dass sie Abklärungen zu treffen hat, sie trotz Mahnungen des Beschwerdeführers und der in Aussicht gestellten Rechtsverzögerungsbeschwerde (Urk. 1 S. 4 und 2/7) nichts vorkehrte, um das Gerichtsurteil wenigstens teilweise zu vollziehen und auch im hängigen Verfahren ihre Mitwirkungspflicht vernachlässigt hat,
dass der Beschwerdegegnerin demzufolge Verfahrenskosten aufzuerlegen sind,
dass der Beschwerdeführer sodann gestützt auf § 34 Abs. 1 GSVGer in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten hat, dieser ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen wird und nach richterlichem Ermessen auf Fr. 1'100.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin festzusetzen ist,
erkennt das Gericht:
1. In Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, die ihr gemäss Urteil vom ___ aufgegebenen Abklärungen umgehend an die Hand zu nehmen und alsdann über ihre Leistungspflicht neu zu entscheiden.
2. Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:
Spruchgebühr: Fr. 1'000.--
Schreibgebühren: Fr. 248.--
Zustellungsgebühren: Fr. __140.--
Total Fr. 1'388.--
werden der X.__ Krankenkasse auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Y.\_\_
X.\_\_ Krankenkasse
Bundesamt für Gesundheit
sowie nach Eintritt der Rechtskraft
an die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).