KV.2005.00123
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 17. August 2007
in Sachen
D.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Milosav Milovanovic
Beratungsstelle für Ausländer
Schützengasse 7, 8001 Zürich
gegen
Easy Sana Assurance Santé
Groupe Mutuel
Rue du Nord 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. D.___, geboren 1953, als Produktionsmitarbeiter bei der Schokoladenfabrik Lindt & Spüngli (Schweiz) AG angestellt, war seit 1. Januar 2004 durch die Easy Sana Assurance Santé (nachfolgend: Easy Sana) kollektivtaggeldversichert (Urk. 8/2). Am 23. März 2005 meldete die Arbeitgeberin der Easy Sana, der Versicherte sei seit 15. Februar 2005 krankheitsbedingt arbeitsunfähig (Urk. 8/4).
Ärztliche Atteste und ein Bericht der behandelnden Ärztin des Versicherten, Dr. med. B.___, FMH Physikalische Medizin, vom 2. Mai 2005 bestätigten eine volle Arbeitsunfähigkeit des Versicherten wegen permanentem Schwindel mit Gehunsicherheit und Kopfschmerzen aufgrund eines Hydrocephalus (Urk. 8/3 ff., Urk. 8/6). Die Easy Sana erbrachte in der Folge Taggeldleistungen.
Gestützt auf weitere ärztliche Abklärungen (Urk. 8/8, Urk. 8/8a, Urk. 8/11, Urk. 8/14, Urk. 8/16) forderte die Easy Sana den Versicherten mit Schreiben vom 26. September 2005 auf, sich in Nachachtung seiner Pflicht zur Schadenminderung der ärztlicherseits als zumutbar eingestuften operativen Behandlung des Hydrocephalus zu unterziehen, verbunden mit der Androhung, andernfalls die Taggeldleistungen zu kürzen respektive einzustellen (Urk. 8/17).
Der Versicherte lehnte in der Folge die operative Behandlung ab, weshalb die Easy Sana mit Verfügung vom 26. Oktober 2005 die Taggeldleistungen kürzte und per 1. November 2005 noch zu 50 %, ab 1. Dezember 2005 noch im Umfang von 40 % und vom 1. bis 31. Januar 2006 noch zu 30 % entrichtete (Urk. 8/18).
Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 25. November 2005 Einsprache mit dem Antrag, die Taggelder weiterhin im bisherigen Rahmen zu entrichten (Urk. 8/20). Die Einsprache wies die Easy Sana mit Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2005 ab (Urk. 8/21 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2005 erhob der Versicherte am 29. Dezember 2005 Beschwerde mit dem Antrag, es seien der angefochtene Entscheid aufzuheben und das Krankentaggeld auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit zu entrichten (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2006 beantragte die Easy Sana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 8. März 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). Mit Eingabe vom 12. September 2006 reichte der Versicherte einen Vorbescheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, betreffend Zusprechung einer halben Invalidenrente ab 1. Februar 2006 ein (Urk. 10-11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichte Stellungnahmen einer Partei sind aus dem Recht zu weisen; demgegenüber sind nach Abschluss des Schriftenwechsels eingereichte Beweismittel, namentlich Gutachten, insoweit zu berücksichtigen, als diese etwas zur Feststellung des rechtlich massgebenden Sachverhalts beizutragen vermögen (RKUV 1985 Nr. K 646 S. 239 Erw. 3b = ZAK 1986 S. 190 Erw. 3b; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 194).
1.2 Der vom Beschwerdeführer nach Abschluss eingereichte Vorbescheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 25. Juli 2006 (Urk. 11) ist insofern zu berücksichtigen, als sich daraus für das vorliegende Verfahren neue Erkenntnisse ergeben (vgl. nachstehende Erw. 4.5).
2. Die vorliegend beachtlichen rechtlichen Grundsätze hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid sowie in der Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2006 zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 4 f., Urk. 7 S. 4 ff. Ziff. 2-4).
3.
3.1 Strittig ist, ob sich der Beschwerdeführer zu Unrecht nicht einer operativen Behandlung seines Hydrocephalus unterzogen und damit die ihm obliegende Schadenminderungspflicht verletzt hat.
3.2 Dr. med. C.___, Neurologie EEG EMG, berichtete am 7. Mai 2005, nach plötzlichem Auftreten von Schwächen, Schwindelgefühlen und Kopfschmerzen ab Januar 2005 sei nach entsprechenden Abklärungen (CT, MRI) die Diagnose eines Hydrocephalus bei Aqäduktusstenose gestellt worden. Seit Mitte Februar 2005 hätten sich die Beschwerden etwas zurückgebildet, seien aber nach wie vor vorhanden. Eine operative Behandlung, das heisst die Anlegung eines VP-Shunts (ventrikulo-peritonealer Shunt), habe der Beschwerdeführer abgelehnt. Es habe deshalb bisher nur eine Palliativbehandlung mit Analgetika stattgefunden. Andere Möglichkeiten einer Behandlung bestünden nicht. Weiteres Abwarten führe zu einer Verschlechterung des Zustandes infolge zunehmenden Verlusts von Gehirnsubstanz. Mit dem Beschwerdeführer sei dies mehrfach besprochen worden, auch in Gegenwart von dessen Ehefrau. Er habe sich bis jetzt aber wenig beeindruckt gezeigt (Urk. 8/8 S. 1 f.).
3.3 Der Bericht des Spitals Q.___, Neurochirurgische Klinik, vom 9. August 2005 betont ebenfalls die klare Indikation für die Anlegung einer ventrikulo-peritonealen Drainage. Des Weiteren lässt sich dem Bericht entnehmen, der Beschwerdeführer habe diesen Eingriff abgelehnt und er sei gegen den ärztlichen Rat nach Hause ausgetreten (Urk. 8/11 S. 1 f.).
3.4 Auf entsprechende Frage der Beschwerdegegnerin berichteten die Dres. med. R. F.___, Oberarzt, und A. E.___, Assistenzarzt, von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsspitals Zürich am 2. September 2005, im Zusammenhang mit dem angezeigten Eingriff bestehe insofern ein Risiko für den Beschwerdeführer, als jeder Eingriff unter Vollnarkose eine Gefahr von weniger als 1 % im Sinne von Tod für den Patienten beinhalte. Hinsichtlich Komplikationen könnten mit einer Wahrscheinlichkeit von 3 % bis 5 % Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Narkose auftreten, einschliesslich Nachblutungen und Infekte. In 5 % bis 10 % der Fälle ergäben sich im Verlauf Shuntdysfunktionen. Es könne aber mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass sich die Hirndruckzeichen mit Schwankschwindel und Gangataxie zurückbilden würden (Urk. 8/14).
Ergänzend lässt sich dem Bericht der beiden Ärzte von der Neurochirurgischen Klinik des Spitals Q.___ vom 16. September 2005 entnehmen, in der Regel könnten Patienten nach dem Anlegen eines VP-Shunts nach drei bis vier Wochen wieder im Umfang von 50 % arbeiten und hernach das Pensum wöchentlich um 10 % steigern (Urk. 8/16).
3.5 Im Bericht vom 8. November 2005 führte der behandelnde Neurologe Dr. C.___ aus, bei fast jeder Kontrolluntersuchung bespreche er mit dem Beschwerdeführer dessen Zustand und weise ihn auf die Folgen eines sich weiter entwickelnden Hydrocephalus hin. Auch bei der am Berichtstag erfolgten Untersuchung und Besprechung sei dies so gewesen. Der Beschwerdeführer habe aber den Eingriff wiederum verweigert. Er zeige sich in dieser Hinsicht ängstlich und verunsichert. Auch die Ehefrau sei gegen einen solchen Eingriff, dies mit dem Hinweis, bis jetzt sei ihr Mann in der Lage gewesen, zu gehen und man merke ihm nichts Besonderes an. Nach dem Eingriff könnte es ihm viel schlechter gehen. Beide verlangten eine Absicherung hinsichtlich des Ausgangs der Operation. Eine vollständige Gewissheit könne aber nicht gewährleistet werden. Jedoch sei dem Beschwerdeführer gesagt worden, dass der Eingriff mit grösster Wahrscheinlichkeit zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen werde. Der Beschwerdeführer sollte nicht zu sehr unter Druck gesetzt und zum Eingriff sozusagen gezwungen werden, denn er zeige sich sehr verunsichert und ängstlich und beginne, eine Belastungsstörung zu entwickeln. Es sollte aber möglich sein, ihn bis in einigen Monaten zu dem Eingriff zu motivieren (Urk. 8/19 S. 1 f.).
4.
4.1 Unter Berücksichtigung der aufgeführten ärztlichen Beurteilungen bestehen sowohl hinsichtlich Indikation als auch Zumutbarkeit des Eingriffs keine Zweifel. Bezüglich Zumutbarkeit ist insbesondere auf die Ausführungen in den Berichten des Spitals Q.___ zu verweisen, gemäss denen in jeder Hinsicht nur minimalste Risiken hinsichtlich eines ungünstigen Ausgangs bestehen, das heisst sowohl in Bezug auf den Eingriff selber als auch in Bezug auf mögliche ungünstige Verlaufs- respektive Spätfolgen. Die Auffassung des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin gehe davon aus, dass im Zusammenhang mit dem angezeigten Eingriff keinerlei Risiken bestünden (vgl. Urk. 1 S. 2), trifft nicht zu. Die Beschwerdegegnerin stützt sich vielmehr auf die von ihr eingeholten und in jeder Hinsicht schlüssigen ärztlichen Beurteilungen, gemäss denen nur ein geringgradiges Risiko besteht, dass nach dem Eingriff Komplikationen auftreten oder dieser nicht den gewünschten Erfolg zeitigt. Es ist an dieser Stelle auf die in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin zu verweisen (vgl. Urk. 7 S. 7 f. Ziff. 6).
4.2 Nicht zutreffend ist ferner der Standpunkt des Beschwerdeführers, bei der Prognose der Beschwerdegegnerin, durch den Eingriff lasse sich die Arbeitsfähigkeit wiedererlangen, handle es sich um eine blosse Mutmassung (vgl. Urk. 8/20 S. 2). Dies ist eindeutig nicht der Fall. Die Prognose stützt sich ebenfalls auf eine klare ärztliche Beurteilung. Unzutreffend ist auch die Auffassung des Beschwerdeführers, beim fraglichen Eingriff handle es sich um eine Operation am Gehirn. Dies trifft nicht zu. Mit einem VP-Shunt wird vielmehr eine Drainage zwecks Abflusses des zwischen Gehirn und Schädeldecke aufgestauten Liquors angelegt.
4.3 Soweit der Beschwerdeführer die Zumutbarkeit des Eingriffs unter Hinweis auf seine schlechte psychische Verfassung in Frage stellt, ist festzuhalten, dass die behauptete Operationsunfähigkeit in keiner Weise belegt wurde. Dies darzutun hätte aber an ihm gelegen. Aus den im Abklärungsverfahren eingeholten Unterlagen ergaben sich keine entsprechenden Anhaltspunkte. Dr. C.___ wies lediglich darauf hin, der Beschwerdeführer beginne langsam eine Belastungsstörung zu entwickeln. Die Annahme, diese habe die Durchführung des Eingriffs objektiv in Frage steht, drängt sich nicht auf. Beachtliche subjektive Momente, welche den hier fraglichen Eingriff als nicht zumutbar erscheinen lassen, sind nach dem Gesagten nicht gegeben.
4.4 Korrekt mahnte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vor der Kürzung der Leistungen mit Schreiben vom 26. September 2005 im Sinne von Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und räumte ihm eine angemessene Bedenkzeit bis zum 10. Oktober 2005 ein, um sich für die Operation zu entscheiden und dies der Beschwerdegegnerin mitzuteilen. Angedroht wurden dem Beschwerdeführer im genannten Schreiben korrekterweise auch die möglichen versicherungsmässigen Folgen im Ablehnungsfall (vgl. Urk. 8/17).
4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Voraussetzungen für eine Kürzung der Leistung, wie sie die Beschwerdegegnerin verfügte, in jeder Hinsicht erfüllt waren. Umfang und Abstufung der Taggeldkürzung (vgl. Urk. 8/18 S. 2) können angesichts der ärztlichen Prognose hinsichtlich Steigerbarkeit der Arbeitsleistung nach erfolgtem Eingriff (vgl. Urk. 8/16) nicht beanstandet werden. Aus dem eingereichten Vorbescheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ergeben sich im Übrigen keine vorliegend zu berücksichtigenden Aspekte. Für den Ausgang dieses Verfahrens ist er mithin ohne Belang.
Nach dem Gesagten erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist demgemäss abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Easy Sana Assurance santé unter Beilage einer Kopie von Urk. 10 und 11
Milosav Milovanovic
Bundesamt für Gesundheit
Bundesamt für Privatversicherungen
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).