KV.2005.00093
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 30. Oktober 2006
in Sachen
A.___, geb. 1998
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___
gegen
Krankenkasse Wädenswil
Schönenbergstrasse 28,
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. A.___, geboren am 29. Oktober 1998, ist bei der Krankenkasse Wädenswil im Rahmen des Obligatoriums krankenpflegeversichert.
Die behandelnde Ärztin verordnete dem Versicherten aufgrund einer schwerwiegenden Entwicklungsstörung der Motorik eine ambulante Ergotherapie zur Verbesserung oder Erhaltung der körperlichen Funktionen als Beitrag zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen (Urk. 6/3a, Urk. 6/3b). Die Krankenkasse Wädenswil lehnte mit Schreiben vom 1. April 2005 die Übernahme der entstandenen Kosten ab, da es sich um keine Pflichtleistung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) handle (Urk. 6/12). Nachdem ein weiterer Arztbericht eingereicht wurde (Urk. 6/14), lehnte die Krankenkasse Wädenswil mit Verfügung vom 4. Juli 2005 (Urk. 6/22), bestätigt mit Einspracheentscheid vom 29. August 2005 (Urk. 6/26 = Urk. 2), die Übernahme der Ergotherapiekosten ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. August 2005 (Urk. 2) erhoben die Eltern des Versicherten mit Eingabe vom 28. September 2005 Beschwerde und beantragten dessen Aufhebung und die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 24. Oktober 2005 hielt die Krankenkasse Wädenswil an ihrem Entscheid fest (Urk. 5). Mit Verfügung vom 9. November 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 7).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Ergotherapie zu übernehmen hat.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgeführt werden, welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf ärztliche Anordnung hin und in selbstständiger Weise sowie auf eigene Rechnung Leistungen erbringen, gehören unter anderem Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 6 Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in der Ergotherapie, sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zürich 1998, S. 163). Allgemein gilt im Krankenversicherungsrecht, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, welcher sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen). Demnach ist es letztlich Aufgabe des Sozialversicherungsgerichts, über die Leistungspflicht der Krankenversicherer zu entscheiden.
2.2 Laut der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation wird die "Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10) bei den psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation; WHO, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S. 279 ff.).
2.3 In seiner neuesten Rechtsprechung hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht mit der Frage der Kostenübernahme der Ergotherapie bei einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10) auseinandergesetzt (BGE 130 V 284 und 288). Dabei hat es festgehalten, dass diese motorischen Störungen bei Kindern häufig sind und leichten Entwicklungsstörungen in der Regel mit pädagogischen Massnahmen begegnet wird, welche - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer fallen. Die Behandlung einer motorischen Störung kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt; daraus ergibt sich, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt. Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsstörung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende Störung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen (BGE 130 V 288).
3. Zu prüfen gilt es vorliegend, ob eine somatische Erkrankung des Versicherten im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV besteht.
4.
4.1 Die medizinische Situation präsentiert sich wie folgt:
4.2 Gemäss den Verordnungen vom 22. Dezember 2004 und 2. März 2005 war das Ziel der Ergotherapie die Verbesserung oder Erhaltung der körperlichen Funktionen als Beitrag zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen (Urk. 6/3a, Urk. 6/3b).
Die behandelnde Ärztin diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2. März 2005 eine schwerwiegende Entwicklungsstörung der Motorik (F82, ICD-10). Sie führte aus, dass keinerlei Hinweise auf eine primäre Hirnfunktionsstörung bestünden. Es liege eine Entwicklungsstörung vor, die erst im Kindergarten-Alltag aufgefallen sei. Gemäss Scoreblatt (vgl. Urk. 6/4) bestünden insbesondere schwerwiegende Beeinträchtigungen neurologischer Natur sowie im Bereich der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit. Im häuslichen Alltag sei der Versicherte wegen ausserordentlicher Förderung (der Vater sei Schulpsychologe, die Mutter Sozialpädagogin) wenig beeinträchtigt. Hingegen würden sich als Folge der durch motorische Probleme verursachten Unsicherheit und Verminderung des Selbstvertrauens bereits sekundäre Probleme - wie Vermeidungsverhalten - zeigen. Eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung sei nicht erfolgt, da es sich nicht um eine prä- oder perinatale Behinderung handle. Es gebe keine Hinweise auf frühkindliche Entwicklungsstörungen. Schulpädagogische Massnahmen seien nicht sinnvoll, weil der Versicherte kognitiv keine Defizite aufweise, es sich also um eine isolierte Störung der Motorik handle (Urk. 6/9).
4.3 Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin erklärte am 23. März 2005, dass beim sechsjährigen Versicherten im Kindergarten im Vergleich zu seinen Altersgenossen - bei fehlenden zusätzlichen Störungen - ein ausgesprochener motorischer Entwicklungsrückstand auffalle. Aufgrund des Scoreblattes würden mittelschwere bis schwere neurologische Störungen und Störungen der Feinmotorik angegeben, welche aber geringe nachteilige Auswirkungen auf die altersentsprechende Selbstständigkeit zu haben scheinen. Der subjektive Leidensdruck werde als mittelschwer bezeichnet. Daneben bestehe eine leichtgradige Hyper- oder Hypoaktivität und ein leichtgradiges oppositionelles Verhalten. Im Falle des Versicherten müsse leider festgestellt werden, dass sich die deutlichen Störungen höchstens leicht bis mittelschwer auf dessen Alltag (Selbstständigkeit, Verhalten) auswirken würden. Somit würden die hohen Anforderungen, welche seitens des Eidgenössischen Versicherungsgerichts aufgestellt werden, nicht erfüllt. Er könne somit die Abgabe einer Kostengutsprache für die Ergotherapie nicht unterstützten (Urk. 6/11).
4.4 Dr. med. C.___, Spezialarzt für Kinder und Jugendliche, sah den Versicherten am 13. Mai 2005 in seiner Praxis zur neuropsychologischen Entwicklungsuntersuchung und zur neuromotorischen Untersuchung.
Der Kinderarzt hielt in seinem Bericht vom 18. Mai 2005 fest, dass beim Versicherten eine mässige bis erhebliche Verzögerung der taktilkinästhetischen Wahrnehmung der grobmotorischen und psychomotorischen sowie der feinmotorischen Entwicklung bestehe. Neurologisch bestehe eine deutliche Rumpfataxie, die zeige, dass der Versicherte eine pyramidale und extrapyramidale Entwicklungsverzögerung habe. Die Symptome führten zu einer mässigen bis erheblichen Verhaltensauffälligkeit. Im Zusammenhang mit dem Verweigerungsverhalten und der Neigung zu Rückzug und Depression komme es zu einer Verminderung des Selbstvertrauens. Es liege daher eine Diagnose F82 nach ICD-10 vor. Beim Versicherten sei die Ergotherapie angezeigt, vorläufig für 2-3 mal 9 Stunden. Ohne Therapie sei im Hinblick auf die Beschulung mit erheblichen Schwierigkeiten zu rechnen. Nach Aussage der Therapeutin habe der Versicherte nach wenigen Stunden schon gute Fortschritte gemacht (Selbstwert, Zutrauen und Bewegungsqualität; Urk. 6/14).
4.5 Der Vertrauensarzt führte in seiner Beurteilung vom 15. Juni 2005 aus, die Einschätzung des Kinderarztes stimme mit derjenigen der behandelnden Ärztin überein. Es liege eine mässige, also mittelschwere bis schwere Entwicklungsstörung vor, welche Verhaltensauffälligkeiten nach sich ziehe, welche der Facharzt selbst als mässig bis erheblich eingestuft habe. Somit seien auch nach fachärztlicher Untersuchung die sehr hoch angesetzten Kriterien des Eidgenössischen Versicherungsgerichts für die kassenpflichtige Ergotherapie bei Störungen der motorischen Entwicklung nicht erfüllt. Es würden auch keine anderen Massnahmen in Erwägung gezogen (Fördermassnahmen der schulischen Institutionen, spätere Einschulung, etc.), so dass hier das mögliche therapeutische Potential ebenfalls nicht ausgeschöpft sei (Urk. 6/16).
4.6 Am 15. August 2005 führte der Vertrauensarzt - aufgrund der Einsprache der Eltern vom 10. Juli 2005 (Urk. 6/23) - aus, es treffe zu, dass rein funktionell gesehen eine mittelschwere bis schwere Entwicklungsstörung vorliege. Er könne sich auch mit der Diagnose einer schwerwiegenden Entwicklungsstörung der Motorik abfinden. Der Facharzt spreche von einer mässigen bis erheblichen Verzögerung der taktilkinästhetischen Wahrnehmung der grob- und psychomotorischen Entwicklung.
Diese Entwicklungsstörung habe nur recht wenig Auswirkungen auf den Alltag des Versicherten, denn nach subjektiver Einschätzung des Arztes seien diese im Selbstständigkeitsbereich leichtgradig eingestuft, wobei der Versicherte dabei von den Eltern offenbar erfolgreich gefördert werde. Der subjektive Leidensdruck werde im Scoreblatt als mittelschwer eingestuft; Erläuterungen dazu mache die zuständige Hausärztin nirgends. Der Kinderarzt spreche von mässig bis erheblichen Verhaltensauffälligkeiten in Form von Verweigerungsverhalten, Neigung zu Rückzug und Depressionen sowie Verminderung des Selbstvertrauens. Ohne Ergotherapie sei im Hinblick auf die Beschulung mit erheblichen Schwierigkeiten zu rechnen. Sonderschulmassnahmen oder anderweitige Förderung (ausser der elterlichen) werde nirgends in Erwägung gezogen oder geprüft.
Eine somatische oder psychische Krankheit werde nirgends genannt, welche gemäss Art. 6 KLV eigentlich Voraussetzung für eine kassenpflichtige Ergotherapie sei. Es werde eine Entwicklungsstörung der Motorik geltend gemacht, deren Behandlung im Rahmen eines Konsensusverfahrens zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden soll, ohne dass eine Grundlage in der KLV dafür bestehe. Deswegen seien besonders hohe Massstäbe an das Ausmass des Leidens und dessen Auswirkungen auf die betroffene Person zu stellen, welche nun das Eidgenössische Versicherungsgericht definiert habe. Diese Kriterien würden auch nach eingehendem nochmaligen Studium aller zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht erfüllt (Urk. 6/25).
4.7 Ausgangslage ist die Diagnose einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10). Diese wird bei den psychischen Störungen eingeordnet (vgl. vorstehend Erw. 2.2). In den ärztlichen Berichten findet sich keine Diagnose für eine somatische Krankheit. Die behandelnde Ärztin sprach von schwerwiegenden Beeinträchtigungen neurologischer Natur sowie im Bereich der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit. Sie führte weiter aus, dass sich sekundäre Probleme zeigen würden, wie Vermeidungsverhalten. Dies führte sie auf die Entwicklungsstörung und nicht auf körperliche Krankheiten zurück (Urk. 6/9). Der Kinderarzt ging von mässig bis erheblichen Verhaltensauffälligkeiten in Form von Verweigerungsverhalten, Neigung zu Rückzug und Depressionen sowie Verminderung des Selbstvertrauens aus (Urk. 6/14). Bei den erwähnten Leiden kann in Übereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.
Soweit überdies die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gestützt wird, fehlt es an einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination im Sinne der fachärztlichen Definition (vgl. vorstehend Erw. 2.2). Einer mässigen bis erheblichen Verhaltensauffälligkeit in Form von Verweigerungsverhalten, Neigung zu Rückzug und Depressionen sowie Verminderung des Selbstvertrauens allein kann kein Krankheitswert beigemessen werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen.
Im Scoreblatt vom 22. Dezember 2004 wurden von der behandelnden Ärztin mittelschwere bis schwere neurologische Störungen und Störungen der Feinmotorik angegeben, die geringe nachteilige Auswirkungen auf die altersentsprechende Selbstständigkeit haben (Urk. 6/4). Dazu gilt festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherten ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit handelt, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit gemäss der neusten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt. Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz für einen bestimmten Grad der Beeinträchtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsstörung bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und wie sich diese somatisch äussert, ist näher zu begründen. Den eigenen Ausführungen der behandelnden Ärztin sowie jenen des Kinderarztes ist eine grössere Bedeutung als dem ausgefüllten Scoreblatt beizumessen (BGE 130 V 284 Erw. 5.3). Die Einschätzung des Kinderarztes stimmt - wie auch der Vertrauensarzt fest hielt (Urk. 6/16) - mit derjenigen der behandelnden Ärztin überein. Beide Ärzte gingen in ihren Berichten von einer mässigen, also mittelschweren bis schweren Entwicklungsstörung aus, welche Verhaltensauffälligkeiten nach sich ziehe, welche der Kinderarzt selbst als mässig bis erheblich eingestuft hat.
Selbst wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermöchte.
4.8 Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. August 2005 als rechtens, womit die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
B.\_\_\_
Krankenkasse Wädenswil
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).