KV.2005.00063

KV.2005.00063

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretärin Kobel

Urteil vom 19. Juni 2006

in Sachen

A.___ und B.___ D.___

Beschwerdeführende

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Mit Schreiben vom 29. Dezember 2003 forderte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, A.___ D.___ dazu auf, die an die Familie D.___ für das Jahr 2003 ausgerichteten Prämienverbilligungsbeiträge im Gesamtbetrag von Fr. 6'420.-- zurückzuerstatten (Urk. 7/1). Nachdem die SVA, Prämienverbilligung, A.___ D.___ am 15. April 2004 zur Rückzahlung ermahnt hatte (Urk. 7/3) und mit Brief vom 21. April 2004 in eine Rückzahlung in Raten à Fr. 321.-- eingewilligt hatte (Urk. 7/4), erklärten sich die Eheleute A.___ und B.___ D.___ mit Schreiben vom 27. April 2004 als nicht einverstanden mit der erhobenen Rückforderung (Urk. 7/5). Die SVA, Prämienverbilligung, erliess daraufhin die Verfügung vom 5. Mai 2004 und bestätigte darin die Verpflichtung von A.___ D.___ zur Rückerstattung der genannten Prämienverbilligungsbeiträge in der Höhe von insgesamt Fr. 6'420.-- (Urk. 7/6). In der Folge gelangten die Eheleute D.___ mit als "Rekurs" bezeichneter Eingabe vom 24. Mai 2004 an die SVA, Prämienverbilligung, und machten geltend, sie seien zur Rückerstattung des zurückgeforderten Betrages nicht in der Lage und hätten diesen Betrag überdies in gutem Glauben bezogen, weshalb die Rückzahlungsverfügung vom 5. Mai 2004 zu annullieren sei (Urk. 7/7/1). Unter Bezugnahme auf dieses Schreiben vom 24. Mai 2004 hielt die SVA, Prämienverbilligung, mit Verfügung vom 22. November 2004 fest, dass auf das entsprechende Erlassgesuch nicht eingetreten werden könne (Urk. 7/8). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2004 reichten die Eheleute D.___ Einsprache ein (Urk. 3/3 = Urk. 7/9), welche die SVA, Prämienverbilligung, in der Folge mit Entscheid vom 2. Juni 2005 abwies (Urk. 2 = Urk. 7/10).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. Juni 2005 erhoben die Eheleute D.___ mit Eingabe vom 29. Juni 2005 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde (Urk. 1). Die SVA, Prämienverbilligung, beantragte in der Beschwerdeantwort vom 19. Juli 2005 deren Abweisung (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 21. Juli 2005 geschlossen wurde (Urk. 8).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 5. Mai 2004 (Urk. 7/6) war ergangen, nachdem die Beschwerdeführenden mit Schreiben vom 27. April 2004 (Urk. 7/5) die inhaltliche Richtigkeit der Rückforderung der für das Jahr 2003 gewährten Prämienverbilligungsbeiträge in Frage gestellt hatten mit dem Vorbringen, die Beschwerdegegnerin habe der Prüfung des Prämienverbilligungsanspruchs unrichtige finanzielle Angaben zugrunde gelegt. In der Eingabe vom 24. Mai 2004 (Urk. 7/7/1) bestritten die Beschwerdeführenden dann jedoch die grundsätzliche Rechtmässigkeit der Rückforderungsverfügung vom 5. Mai 2004 nicht mehr, sondern machten lediglich noch geltend, die Rückerstattung sei ihnen zu erlassen, weil sie beim Erhalt der Prämienverbilligungsbeiträge für das Jahr 2003 gutgläubig gewesen seien und deren Rückerstattung für sie eine grosse finanzielle Härte bedeuten würde. Die Beschwerdegegnerin hat die Eingabe vom 24. Mai 2004 daher zu Recht ungeachtet von deren Bezeichnung nicht als Rekurs beziehungsweise als Einsprache gegen die Verfügung vom 5. Mai 2004 behandelt, sondern lediglich als Gesuch um Erlass der verfügten Rückforderung entgegengenommen. Dies gilt umso mehr, als die Beschwerdeführenden in dieser Eingabe ausdrücklich auf die - bundesrechtliche - Vorschrift über den Erlass in Art. 25 Abs. 1 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Bezug genommen hatten.

Die Verfügung vom 5. Mai 2004 betreffend den grundsätzlichen Bestand der Rückforderung ist damit in Rechtskraft erwachsen, und Gegenstand der Verfügung vom 22. November 2004 (Urk. 7/8) ist lediglich die Frage, ob aufgrund der finanziellen Verhältnisse der Beschwerdeführenden und des geltend gemachten guten Glaubens beim Empfang der später zurückgeforderten Prämienverbilligung von der Vollstreckung der verfügten Rückforderung abzusehen und diese zu erlassen ist. Dementsprechend hat sich die Beschwerdegegnerin zu Recht auch im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2. Juni 2005 (Urk. 2) auf diese Frage beschränkt, obwohl die Beschwerdeführenden in der Einspracheschrift vom 19. Dezember 2004 (Urk. 3/3 = Urk. 7/9) wieder Argumente gegen die prinzipielle Rechtmässigkeit der erhobenen Rückforderung vorgebracht hatten.

Damit ist auch Gegenstand des vorliegenden Verfahren einzig die Frage des Erlasses und nicht die Frage der inhaltlichen Richtigkeit der zur Diskussion stehenden Rückforderung.

2.

2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen.

2.2 Gemäss § 8 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum KVG vom 13. Juni 1999 (EG KVG) wird die Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohnsitz und zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton gewährt.

Für Wohnsitz und Aufenthalt massgebend sind nach § 8 Abs. 2 EG KVG die persönlichen Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, das dem Auszahlungsjahr vorangeht. Die wirtschaftlichen Verhältnisse beurteilen sich gemäss § 9 Abs. 1 EG KVG nach dem für die Ermittlung des Steuersatzes massgebenden steuerbaren Gesamteinkommen und steuerbaren Gesamtvermögen, und die Berechnung erfolgt nach § 9 Abs. 2 EG KVG aufgrund der definitiven Steuerfaktoren, die am 1. Januar des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres im Kanton bekannt sind.

2.3 Weichen die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse im Auszahlungsjahr massgebend von den definitiven Steuerfaktoren am Stichtag ab oder verändern sich die persönlichen Verhältnisse, so kann gemäss § 10 Abs. 1 EG KVG bei der Gemeinde ein Antrag auf Prämienverbilligung gestellt werden. Gemäss § 10 Abs. 2 EG KVG regelt der Regierungsrat die Einzelheiten durch Verordnung.

Gestützt auf diese Regelungskompetenz hat der Regierungsrat in § 7 der Verordnung zum EG KVG vom 28. Juni 2000 (Vo EG KVG) festgelegt, dass Personen, die ihren zivilrechtlichen Wohnsitz zwischen dem 1. Januar des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres und dem 1. Januar des Auszahlungsjahres aus einem anderen Kanton in den Kanton verlegen, im Auszahlungsjahr bei der Gemeinde einen Antrag auf Prämienverbilligung stellen können (Abs. 1), wobei bei der Feststellung der Berechtigung die aktuellen im Kanton bekannten Steuerfaktoren berücksichtigt werden (Abs. 2). Ferner hat der Regierungsrat in § 8 und in § 9 Vo EG KVG festgehalten, unter welchen Voraussetzungen eine massgebende Veränderung der wirtschaftlichen und der persönlichen Verhältnisse vorliegt.

2.4 Nach § 20 EG KVG fordert die Sozialversicherungsanstalt unrechtmässig ausgerichtete Prämienverbilligungen bei den versicherten Personen zurück. Der Rückforderungsanspruch verjährt nach § 21 Abs. 1 EG KVG nach einem Jahr, seit dem die Sozialversicherungsanstalt von der zu Unrecht ausgerichteten Prämienverbilligung Kenntnis erhalten hat, spätestens nach Ablauf von fünf Jahren seit Ausrichtung der Prämienverbilligung; der Anspruch auf Prämienverbilligung verjährt nach § 21 Abs. 2 EG KVG innert zwei Jahren ab Beginn des für die Prämienverbilligung massgebenden Auszahlungsjahres.

Gemäss § 11 Vo EG KVG überprüft die Gemeinde die Berechtigung auf Ausrichtung einer Prämienverbilligung bei veränderten Verhältnissen und bei Zuzug in den Kanton nach Vorliegen der definitiven Steuerfaktoren (Satz 1). Zeigt sich dabei, dass die Prämienverbilligung zu Unrecht ausgerichtet wurde, beantragt sie bei der Sozialversicherungsanstalt, die Rückforderung geltend zu machen.

3.

3.1 Wie der Rückforderungsverfügung vom 5. Mai 2004 (Urk. 7/7/1) und den Angaben vom 16. Dezember 2002 und vom 9. April 2003 im Formular "Nachmeldung" (Urk. 7/7/3) zu entnehmen ist, hatte die Gewährung der Prämienverbilligungsbeiträge für das Jahr 2003 auf einer Anmeldung der Beschwerdeführenden infolge Zuzugs aus dem Kanton X.___ im Laufe des Jahres 2002 basiert. Grundlage für die Prämienverbilligungsgewährung war demnach § 7 Abs. 1 Vo EG KVG gewesen, und die Rückforderung stützt sich neben § 20 EG KVG auf § 11 Vo EG KVG.

3.2

3.2.1 Bei ihrem Gesuch um den Erlass der Rückforderung infolge guten Glaubens und grosser Härte beriefen sich die Beschwerdeführenden, wie bereits erwähnt, auf die bundesrechtliche Vorschrift in Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG. Nach dieser Bestimmung muss diejenige Person, die Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, diese nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Die Beschwerdegegnerin wies indessen zutreffend darauf hin (vgl. Urk. 7/8, Urk. 2 S. 1 f., Urk. 6 S. 2), dass die Ausrichtung der Prämienverbilligung nach Art. 65 ff. KVG in Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG ausdrücklich vom Anwendungsbereich des ATSG ausgenommen wird. Die Erlassvorschrift in Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG und die zugehörigen Verordnungsbestimmungen in Art. 3-5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind daher auf die Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeiträgen nicht unmittelbar anwendbar.

3.2.2 Es steht sodann fest, dass auch das EG KVG und die Vo EG KVG, die nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht lediglich unselbständiges kantonales Ausführungsrecht zu Art. 65 ff. KVG, sondern autonomes kantonales Recht enthalten (vgl. BGE 124 V 21 Erw. 2a), keine Vorschriften zum Erlass einer Rückforderung aufweisen. Angesichts dessen stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass die Möglichkeit eines Erlasses einer Rückforderung im Bereich der Prämienverbilligungen ausgeschlossen sei, weil der Gesetzgeber (bewusst) keine entsprechende Möglichkeit habe statuieren wollen (vgl. Urk. 2 S. 2, Urk. 6 S. 2).

3.2.3 In den Materialien fehlen indessen Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetz- und der Verordnungsgeber die Möglichkeit, eine verfügte Rückforderung unter bestimmten Voraussetzungen zu erlassen, in Betracht gezogen und anschliessend verworfen hätten. Vielmehr führte der Regierungsrat in der Weisung zuhanden des Kantonsrates vom 24. Juni 1998 zu § 20 EG KVG einzig aus, dass unrechtmässig ausgerichtete Prämienverbilligungen zurückgefordert werden müssten. Auch zur entsprechenden Rückforderungsbestimmung in § 6 Abs. 1 der Einführungsverordnung zum KVG vom 6. Dezember 1995 (EVO KVG), welche vor dem Inkrafttreten des EG KVG gegolten hatte, wurde im Protokoll des Regierungsrates vom 6. Dezember 1995 lediglich festgehalten, dass keine Verrechnung durch die Versicherer vorgenommen werde; hingegen findet sich kein Hinweis darauf, dass die Frage eines Erlasses diskutiert worden wäre. Des Weiteren lässt auch die Bemerkung in der regierungsrätlichen Weisung zu § 21 EG KVG, dass die Verjährungsfristen für die Rückforderung und für die Anforderung der Prämienverbilligung gemäss § 10 EG KVG kurz bemessen werden könnten, da die Beiträge Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen unmittelbar finanziell entlasten sollten, nicht darauf schliessen, dass der Gesetzgeber die Möglichkeit eines Rückforderungs-Erlasses hätte ausschliessen wollen. Bezüglich dieser Möglichkeit kann somit entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht von einem qualifizierten Schweigen des Gesetz- und des Verordnungsgebers ausgegangen werden.

Vielmehr rief der Regierungsrat gerade mit der erwähnten Bemerkung zu § 21 EG KVG in Erinnerung, dass der Prämienverbilligungsanspruch ein bedarfsorientierter, von der konkreten finanziellen Situation abhängiger Anspruch ist, für dessen Beurteilung grundsätzlich auf die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abzustellen ist, und stellte sich sinngemäss auf den Standpunkt, es sei dementsprechend zu vermeiden, dass Prämienverbilligungen erst dann angefordert oder zurückgefordert würden, wenn sich die finanziellen Verhältnisse schon lange verändert hätten. Das Erfordernis der Berücksichtigung möglichst aktueller wirtschaftlicher Verhältnisse, wie es auf der Ebene des Bundesrechts in Art. 65 Abs. 3 KVG ausdrücklich statuiert ist, gebietet nun aber auch, dass dort von der Rückforderung eines Prämienverbilligungsbeitrages abzusehen ist, wo diese Rückforderung zwar grundsätzlich statthaft und noch nicht verjährt beziehungsweise verwirkt ist, wo die Rückerstattung jedoch für den gutgläubigen Bezüger oder für die gutgläubige Bezügerin aufgrund der aktuellen wirtschaftlichen Gegebenheiten eine finanzielle Härte bedeuten würde. Dies gilt umso mehr, als die Verpflichtung zur Rückerstattung einer zu Unrecht ausgerichteten Leistung einschliesslich der Möglichkeit zum Erlass dieser Rückerstattung schon vor dem Inkrafttreten des ATSG und der Regelung in Art. 25 Abs. 1 ATSG kraft höchstrichterlicher Rechtsprechung als grundsätzlich im gesamten Sozialversicherungsrecht des Bundes herrschendes Prinzip betrachtet worden war (vgl. BGE 126 V 23 Erw. 4a mit Hinweisen, 102 V 101). Bei der Entwicklung dieser Rechtsprechung hatte sich das Eidgenössische Versicherungsgericht insbesondere mit einer Vorschrift im früheren Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) auseinandergesetzt, in welcher dem Unfallversicherer das Rückforderungsrecht eingeräumt gewesen war, ohne dass das Gesetz auch eine Regelung zum Erlass der Rückerstattung enthalten hätte. Das höchste Gericht hatte damals festgehalten, dass das Fehlen einer derartigen Regelung nicht als qualifiziertes Schweigen interpretiert werden könne, sondern dass eine Gesetzeslücke vorliege. Diese Gesetzeslücke hatte das Gericht durch analoge Anwendung der Erlassregelung im früheren Art. 47 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) geschlossen (BGE 102 V 102).

3.2.4 Ist damit zusammengefasst bei sämtlichen Rückforderungen von Leistungen des Bundessozialversicherungsrechts die Möglichkeit des Erlasses einer Rückforderung im Sinne eines generellen Grundsatzes gegeben, so muss dies auch für die Rückforderung der vorliegend zur Diskussion stehenden kantonalen Leistungen gelten, mit welchen Versicherten mit bescheidenen finanziellen Möglichkeiten ein Beitrag an die bundesrechtlich geschuldeten Krankenversicherungsprämien ausgerichtet wird.

Die entsprechende Lücke im EG KVG und in der Vo EG KVG ist durch analoge Anwendung von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG zu füllen, wo die Regelung im früheren Art. 47 Abs. 1 Satz 2 AHVG übernommen worden ist (vgl. auch BGE 125 V 186 Erw. 2c+d betreffend die Prämienverbilligungsordnung im Kanton Genf).

3.3 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. Juni 2005 aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie über das Erlassgesuch materiell entscheide.

Bereits an dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die inhaltliche Richtigkeit der Rückforderung im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen für den Erlass zwar nicht mehr selbständiger Gegenstand sein kann, dass aber immerhin der gute Glaube dann nicht verneint werden könnte, wenn den Beschwerdeführenden die Prämienverbilligungsbeiträge für das Jahr 2003 tatsächlich zugestanden hätten, was die Beschwerdegegnerin bei der Behandlung des Erlassgesuchs noch zu prüfen haben wird.

3.4 Der Streitwert übersteigt im vorliegenden Verfahren den Betrag von Fr. 20'000.-- nicht, so dass die Beurteilung der Beschwerde nach § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in die einzelrichterliche Zuständigkeit fallen würde. Angesichts des grundsätzlichen Charakters der zu beantwortenden Streitfrage, verbunden mit dem Umstand, dass das Sozialversicherungsgericht in den Streitigkeiten betreffend Prämienverbilligung als letzte ordentliche Rechtsmittelinstanz entscheidet (vgl. BGE 124 V 19), rechtfertigt es sich jedoch, den Fall gestützt auf § 11 Abs. 4 GSVGer in kollegialgerichtlicher Besetzung zu behandeln.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. Juni 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit sie über das Erlassgesuch materiell entscheide.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  A.\_\_\_ und B.\_\_\_ D.\_\_\_
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung