KV.2004.00057
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 11. August 2004
in Sachen
H.___
Beschwerdeführerin
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Rösslimattstrasse 40, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Schreiben vom 30. Januar 2004 forderte H.___ die CSS Kranken-Versicherung AG auf, die Kosten für die Therapie ihrer beiden Töchter bei Dr. med. A.___ nicht zu übernehmen (Urk. 2/5). Nach einem Geduldsschreiben vom 11. Februar 2004 (Urk. 2/6) teilte die CSS Kranken-Versicherung AG am 26. Februar 2004 (Urk. 2/7) mit, dass die Kosten für ärztliche Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewandt würden, von der Krankenversicherung übernommen würden. Bis anhin sei noch keine Rechnung von Dr. A.___ eingereicht worden und somit auch noch keine Auszahlung erfolgt.
2. Mit Eingabe vom 27. Mai 2004 gelangte H.___ an das Sozialversicherungsgericht und beschwerte sich darüber, dass man es von Seiten der CSS unterlassen habe, sich zu erkundigen. Die Familientherapie sei nichts anderes als eine Expertise. Die Kosten dieser Expertise seien vom Auftraggeber zu übernehmen. Keinen Versicherungsanspruch hätten im Weiteren Persönlichkeitsveränderungen durch Dr. A.___. Ihre beiden Töchter seien unschuldige Opfer einer Rachesucht der Gegenpartei (Urk. 1). Auf entsprechende Aufforderung des Sozialversicherungsgerichts vom 1. Juni 2004 (Urk. 3) hin präzisierte die Versicherte ihre Eingabe dahingehend, dass die CSS Kranken-Versicherung AG nicht innert angemessener Frist eine Verfügung erlassen und dadurch eine Rechtsverzögerung verursacht habe (Urk. 4). Am 5. Juli 2004 beantragte die CSS Kranken-Versicherung AG die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung konnte eine versicherte Person, die mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden war, verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verfügung erliess. Gegen Verfügungen konnte nach Art. 85 Abs. 1 KVG innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung beim Versicherer Einsprache erhoben werden. Gegen Einspracheentscheide (Art. 85 Abs. 2 KVG) konnte gemäss Art. 86 Abs. 1 KVG beim vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Beschwerde konnte ferner gestützt auf Art. 86 Abs. 2 KVG auch dann erhoben werden, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erliess.
1.2 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) in Kraft getreten, das die verschiedenen Sozialversicherungszweige materiellrechtlich koordiniert und die Verfahren vereinheitlicht. Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, wobei die betroffene Person gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung den Erlass einer Verfügung verlangen kann. Wo Versicherungsleistungen zur Diskussion stehen, werden diese im Bereich des Krankenversicherungsrechts nach Art. 80 Abs. 1 KVG (in der ab dem 1. Januar 2003 gültigen Fassung) in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG selbst dann im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, wenn sie erheblich sind.
Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG - in Übereinstimmung mit den früheren Verfahrensvorschriften des KVG - bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide (Art. 52 Abs. 2 ATSG) ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) - ebenfalls wie bis anhin - das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben. Weiterhin kann gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Im Gegensatz zur bis Ende 2002 gültig gewesenen Regelung ist unter der Herrschaft des ATSG keine 30tägige Frist mehr festgelegt, innert derer der Versicherer auf das Begehren der versicherten Person um Erlass einer anfechtbaren Verfügung reagiert haben muss, damit er dem Vorwurf einer Rechtsverzögerung entgeht.
1.3 Zur Rechtslage vor In-Kraft-Treten des ATSG hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt, das mit der Rechtsverzögerungs- oder -verweigerungsbeschwerde (gemäss aArt. 86 Abs. 2 KVG) verfolgte rechtlich geschützte Interesse bestehe darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens sei allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehörten dagegen die durch die Verfügung zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246 Erw. 2c mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung bleibt unter der Geltung des ATSG, welches in Art. 56 Abs. 2 eine allgemeine Regelung des Beschwerderechtes bei Sachverhalten von Rechtsverzögerung oder -verweigerung enthält, weiterhin anwendbar (Urteil K. vom 23. Oktober 2003, I 328/03, Erw. 4).
1.4 Zu einer Rechtsverweigerungsbeschwerde ist nach dem auch für das kantonale Verfahren richtungsweisenden Art. 103 lit. a des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; vgl. BGE 125 V 342 Erw. 4a) nur berechtigt, wer ein schutzwürdiges Interesse daran hat, dass die Instanz, welche der Vorwurf trifft, in der ihr unterbreiteten Sache endlich entscheidet (SVR 1998 UV Nr. 11 Erw. 5b/aa mit zahlreichen Hinweisen). Dieser Grundsatz gilt gleichermassen für eine Rechtsverweigerungsbeschwerde (vgl. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, Zürich 1998, S. 255 Rz 725). Ein Interesse ist in der Regel nur schutzwürdig, wenn es sich nicht nur bei der Beschwerdeeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung als aktuell und praktisch erweist (SVR 1998 UV Nr. 11 Erw. S. 32 Erw. 5b/aa mit Hinweisen).
Anspruch auf Erlass einer Feststellungsverfügung besteht im Besonderen rechtsprechungsgemäss nur, wenn ein schutzwürdiges, d.h. rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses nachgewiesen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzwürdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 129 V 290 Erw. 2.1, 126 II 303 Erw. 2c, je mit Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat in Sachen der Beschwerdeführerin bis anhin weder eine Verfügung noch einen Einspracheentscheid erlassen. Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist damit die von der Beschwerdeführerin mit der Beschwerde vom 27. Mai 2004 gerügte Rechtsverweigerung beziehungsweise Rechtsverzögerung, und das Gericht hat einzig zu prüfen, ob eine solche vorliegt. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist es dagegen nicht zulässig, über die Streitsache materiell zu entscheiden. Soweit die Beschwerdeführerin materielle Begehren stellt, ist auf ihre Beschwerde damit nicht einzutreten.
2.2 Vorweg festzuhalten ist, dass die Beschwerdegegnerin insoweit zu Recht keine Verfügungen erlassen hat, als die Beschwerdeführerin eine anfechtbare Verfügung bezüglich von Streitpunkten verlangt, die dem Privatrecht und nicht dem Krankenversicherungsrecht zuzuordnen sind. Dies betrifft die von der Beschwerdeführerin als unrechtmässig gerügte aufgezwungene Expertise. Insoweit kommt der Beschwerdegegnerin nämlich keine Kompetenz zum Erlass von Verfügungen zu. Entsprechende Begehren sind vielmehr im Zivilverfahren geltend zu machen.
2.3 Ein Vorgehen nach Art. 56 Abs. 2 ATSG setzt voraus, dass die versicherte Person zuvor - ausdrücklich oder zumindest sinngemäss (vgl. Kieser, a.a.O., Rz 9 zu Art. 49 ATSG) - den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hat (vgl. auch Kieser, Rz. 13 zu Art. 56 ATSG).
In den Unterlagen, welche die Beschwerdeführerin eingereicht hat, befindet sich ein Schreiben vom 30. Januar 2004 (Urk. 2/5), in welchem die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin darauf hinweist, dass ihre beiden Kinder von Dr. A.___ zu einer Familientherapie gezwungen worden seien, es sich in Wirklichkeit um eine Expertise handle und es sich nicht um eine Pflichtleistung des Krankenversicherers handle. Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin im eingereichten Schreiben weder ausdrücklich noch zumindest sinngemäss um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersucht, wie es sowohl nach Art. 86 Abs. 2 KVG als auch nach Art. 56 Abs. 2 ATSG grundsätzlich erforderlich ist, bevor der Vorwurf einer unrechtmässigen Säumnis Aussicht auf Erfolg hat. Die Rechtsverzögerungsbeschwerde ist daher abzuweisen.
Selbst wenn das Schreiben vom 30. Januar 2004 als sinngemässes Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung betrachtet würde, fehlt es ohnehin auch am schützenswerten aktuellen Interesse am Einreichen einer Rechtsverweigerungsbeschwerde. Die Frage nach der Leistungspflicht für eine Psychotherapie (Familientherapie) ist eine abstrakte, theoretische Frage. Die Feststellungsverfügung kann nicht abstrakte, theoretische Rechtsfragen zum Gegenstand haben, sondern nur konkrete Rechte oder Pflichten (BGE 123 II 16 E. 2b S. 21; 122 II 97 E. 3; Kölz/Häner, a.a.O., S. 75 Rz. 201). Sie ist zudem nur zulässig, wenn das schutzwürdige Interesse nicht ebensogut mit einer rechtsgestaltenden Verfügung gewahrt werden kann (BGE 123 II 402 E. 4b/aa S. 413; 121 V 311 E. 4a S. 317 f.; 114 V 201 E. 2c S. 203), was aber offen bleiben kann.
Die Rechtsverzögerungsbeschwerde ist damit abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
H.\_\_\_
CSS Kranken-Versicherung AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).