KV.2004.00046
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 17. August 2004
in Sachen
R.___
Landvogt Waser-Strasse 79,
Beschwerdeführerin
gegen
Intras Versicherungen
Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
R.___, geboren 1968, leidet seit Geburt an einer Anodontie (vgl. Ziff. 206 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Mit Erreichen der Volljährigkeit endigte für die Behandlung des Geburtsgebrechens der Anspruch auf Kostenvergütung durch die Invalidenversicherung (Urk. 2/30-31). Nachdem die Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras), welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung von R.___ führt, die Kosten für einen operativen Aufbau von Ober- und Unterkiefer übernommen hatten (vgl. Urk. 2/22-23), lehnte sie mit Schreiben vom 26. August 2002 die Folgebehandlung (Wiederherstellung der Zähne; vgl. Urk. 6/5) durch Dr. med. dent. A.___, eidgenössisch diplomierter Zahnarzt, für welche Dr. A.___ einen Kostenumfang von Fr. 66'807.80 veranschlagt hatte, wegen fehlender Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ab. Im Gegenzug unterbreitete sie Dr. A.___ den Behandlungsvorschlag ihres Vertrauensarztes Dr. med. dent B.___ (teilprothetische Versorgung; vgl. Urk. 6/5) und ersuchte Dr. A.___, hierfür einen Kostenvoranschlag einzureichen (Urk. 2/21).
Mit Schreiben vom 24. September 2002 ersuchte Dr. med. dent. C.___, Kieferorthopädie SSO, Initiant der vorgesehenen Behandlung bei Dr. A.___, unter Darlegung der Gründe die Kosten dieser Behandlung zu übernehmen (Urk. 2/19/2 = Urk. 2/20). Mit Schreiben vom 5. November 2002 an Dr. C.___ blieb die Intras bei ihrem Standpunkt (Urk. 2/19/1).
Nach weiteren Interventionen durch Dr. C.___ und durch die Versicherte, insbesondere dem Vorschlag einer klinischen Untersuchung der Versicherten durch den Vertrauensarzt im Beisein der behandelnden Zahnärzte (Urk. 2/17-18, Urk. 2/15, Urk. 2/12), teilte die Intras Dr. C.___ und der Versicherten mit, bisher habe Dr. A.___ keinen neuen Kostenvoranschlag eingereicht (Urk. 2/13, Urk. 2/10).
Mit Schreiben vom 26. November 2003 an die Intras ersuchte Dr. A.___ um eine Klärung der Sachlage mit dem Vertrauensarzt (Urk. 2/9). Die Intras bestätigte daraufhin gegenüber Dr. A.___ mit Schreiben vom 17. Dezember 2003 den Erhalt des Schreibens vom 26. November 2003 und ersuchte Dr. A.___ um die möglichst rasche Erstellung eines neuen Kostenvoranschlags für eine erneute Stellungnahme durch Dr. B.___ (Urk. 2/6).
Am 17. Dezember 2003 teilte die Intras Dr. C.___ mit, sie setze alles daran, dass eine Besprechung aller Beteiligter mit dem Vertrauensarzt zustande komme (Urk. 2/5).
Mit Schreiben vom 22. Januar 2004 an die Intras lehnte Dr. A.___ die Erstellung eines Kostenvoranschlags auf der Basis der vom Vertrauensarzt der Intras vorgeschlagenen Behandlung ab (Urk. 2/4). Am 2. Februar 2004 teilte die Intras Dr. A.___ mit, zu einer Kostenübernahme könne erst Stellung genommen werden, wenn ein erneuter Kostenvoranschlag für eine wirtschaftliche Lösung vorliege, wie sie von Dr. B.___ vorgeschlagen worden sei (Urk. 2/3).
Am 16. April 2004 ersuchte die Versicherte die Intras erneut um Erteilung der Kostengutsprache für die von Dr. A.___ vorgeschlagene Behandlung respektive, im Ablehnungsfall, um den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 2/2). Daraufhin teilte die Intras der Versicherten mit, dass ohne einen erneuten Kostenvoranschlag von Dr. A.___ keine Verfügung erlassen werden könne (Urk. 2/1).
Am 17. Mai 2004 erhob die Versicherte Beschwerde mit dem Antrag, die Intras sei anzuweisen, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen (Urk. 1).
Gleichentags teilte die Intras Dr. A.___ mit, dass sie in Ermangelung eines erneuten Kostenvoranschlags die Kosten der von ihr als zweckmässig und wirtschaftlich erachteten Behandlung nunmehr selber schätzen werde (Urk. 6/5).
Am 23. Juni 2004 erstattete die Intras die Beschwerdeantwort, mit welcher sie die Abweisung der Beschwerde beantragte (Urk. 5).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Diese Bestimmung bezieht sich mithin auf Fälle der Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung.
Rechtsverzögerung im Besonderen liegt vor, wenn der Versicherungsträger das Verfahren nicht binnen angemessener Frist abschliesst. Streitgegenstand bei der Rechtsverzögerungsbeschwerde bildet allein die Frage der Verzögerung, denn die Beschwerde richtet sich auf den Erhalt eines Entscheides des Versicherungsträgers. Materielle Rechte und Pflichten sind nicht zu überprüfen.
Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreiten eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht bestimmt. Dies ist somit nach den Umständen zu beurteilen, das heisst nach dem Umfang und der Schwierigkeit des Falles, nach der Bedeutung der Angelegenheit für die betroffene Person. Nach der Rechtsprechung muss die angemessene Entscheidungsfrist nicht nur bei normaler Geschäftslast, sondern grundsätzlich auch dann eingehalten werden, wenn die Geschäftslast vorübergehend ansteigt. Konkret wurde von der Rechtsprechung eine Untätigkeit von neun oder zwölf Monaten bei der Abklärung eines Rechtsanspruchs als rechtsverzögernd betrachtet.
Für den Bereich der Krankenversicherung gilt, dass der Versicherungsträger gemäss Art. 80 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung in der bis 31. Dezember 2002 in Kraft stehenden Fassung innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hatte, wenn die versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden war und eine Verfügung verlangte. Diese Frist kann Richtwert für die Ermittlung der angemessenen Frist für den Erlass einer Verfügung bilden (vgl. zum Ganzen: Ueli Kieser, ATSG Kommentar, Zürich 2003, Art. 56 Rz. 10 ff. und Alfred Kölz/Isabelle Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. A., Zürich 1998, S. 253 f. Rz. 721 je mit Hinweisen).
2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin lehne den Erlass einer Verfügung mit der Begründung ab, zuerst müsse Dr. A.___ den bereits mehrfach eingeforderten Kostenvoranschlag für die von ihr als zweckmässig und wirtschaftlich vorgeschlagene Behandlung einreichen. Da es aber um die Streitfrage gehe, ob die von Dr. A.___ vorgeschlagene Behandlung zweckmässig und wirtschaftlich sei, sei nicht ersichtlich, weshalb ein Kostenvoranschlag für die von der Beschwerdegegnerin bevorzugte Behandlung, welche von den behandelnden Zahnärzten gerade nicht als zweckmässig angesehen werde, Voraussetzung für den Erlass einer Verfügung sein solle (Urk. 1).
Die Beschwerdegegnerin hält dem in der Beschwerdeantwort vom 23. Juni 2004 entgegen, gemäss Art. 28 ATSG hätten Personen, die Versicherungsleistungen beanspruchten, alle Personen und Stellen, namentlich Arbeitgeber, Ärzte, Versicherungen und Amtstellen zu ermächtigen, die für die Abklärung von Leistungsansprüchen erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Diese Personen und Stellen seien zur Auskunft verpflichtet. Dr. A.___ sei mehrfach aufgefordert worden, einen Kostenvoranschlag für eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung einzureichen. Dieser Aufforderung sei er nicht nachgekommen, weshalb am 17. Mai 2004 beschlossen worden sei, die Kosten selber zu schätzen. Sobald dies erfolgt sei, könne ein definitiver Entscheid gefällt werden. Übernommen würden maximal die Kosten der von Dr. B.___ vorgeschlagenen Behandlung (Urk. 5 S. 2).
3. Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin gewünschte wiederherstellende Behandlung durch Dr. A.___, der die diesbezüglichen Kosten mit Fr. 66'807.70 bezifferte, wegen fehlender Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit am 26. August 2002 ablehnte und sich lediglich dazu bereit erklärte, die Kosten für eine von ihrem Vertrauensarzt Dr. B.___ vorgeschlagene kostengünstigere Behandlung mit teilprothetischer Versorgung zu übernehmen (vgl. Urk. 2/21).
Ab diesen Zeitpunkt wäre die Beschwerdegegnerin in der Lage gewesen, über den Kostenvergütungsanspruch bezüglich der von der Beschwerdeführerin bevorzugten Behandlung zu entscheiden. Eines erneuten Kostenvoranschlages durch Dr. A.___ für die von Dr. B.___ vorgeschlagene Behandlung bedurfte es hiefür nicht. Auch einer erneuten Stellungnahme durch den Vertrauensarzt bedurfte es nicht. Umstritten sind nicht die Kosten für die von Dr. B.___ vorgeschlagene Alternativbehandlung, sondern für die von Dr. A.___ vorgeschlagene, von Dr. C.___ unterstützte und von der Beschwerdeführerin gewünschte Behandlung. Seit der Ablehnung der Kostenübernahme für diese Behandlung im August 2002 kam die Beschwerdeführerin trotz mehrfacher Intervention seitens von Dr. A.___, Dr. C.___ und auch der Beschwerdeführerin zu keinem Zeitpunkt mehr darauf zurück.
Das Zuwarten der Beschwerdegegnerin mit dem Verfügungserlass nach der Mitteilung im August 2002, für die von Dr. A.___ vorgesehene Behandlung werde keine Kostengutsprache erteilt, obschon keine weiteren Abklärungen geboten waren, und trotz der mehrfachen Aufforderung seitens der Beschwerdeführerin, muss mithin als Rechtsverzögerung eingestuft werden. Nebst dem Fehlen sachlicher Gründe sind auch sonst keine Umstände ersichtlich, welche ein derart langes Zuwarten rechtfertigen würden.
Nach dem Gesagten erweist sich der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin als zutreffend, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, über den Anspruch auf Kostenübernahme der von Dr. A.___ vorgeschlagenen zahnärztlichen Behandlung der Beschwerdeführerin im Betrag von Fr. 66'807.70 umgehend eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
R.\_\_\_
Intras Versicherungen
Bundesamt für Gesundheit
Bundesamt für Privatversicherungen
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).