KV.2004.00040
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Sozialversicherungsrichter Meyer
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 16. August 2004
in Sachen
J.___
c/o Krankenheim C.___
Beschwerdeführer
vertreten durch das Psychiatrie-Zentrum H.___
gegen
Aerosana Krankenkasse
Ewiges Wegli 10, 8302 Kloten
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. J.___, geboren 1920, ist bei der Krankenkasse Aerosana im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung und in der kombinierten Krankenpflegezusatzversicherung versichert (nachfolgend: Aerosana; Urk. 8/1). Am 14. Februar 2003 trat er zur stationären Behandlung ins Psychiatrie-Zentrum H.___ ein, wo er bereits zwischen dem 29. Oktober 2002 und dem 6. Januar 2003 stationär behandelt worden und hernach ins Altersheim A.___, Abteilung Krankenheim, übergetreten war. Ab dem 6. Januar 2003 richtete die Aerosana die Tagestaxe für die Pflege auf der allgemeinen Abteilung von Fr. 60.-- pro Tag (BESA-Stufe 3) aus (Urk. 7/47, Urk. 7/51-54).
Das Kostengutsprachegesuch für die Privatabteilung des Psychiatrie-Zentrums H.___ vom 17. Februar 2003 für die stationäre Behandlung des Versicherten in der Klinik hiess die Aerosana am 18. Februar 2003 für die Dauer von 30 Tagen ab Eintritt in die Klinik gut, das heisst bis zum 15. März 2003 (Urk. 7/48-49). Am 21. März 2003 verlängerte die Aerosana die Kostengutsprache um weitere 30 Tage bis zum 15. April 2003(Urk. 7/45-46).
Am 1. April 2003 teilten die Ärzte des Psychiatrie-Zentrums H.___ der Aerosana mit, der Versicherte bedürfe auch nach Ablauf von 60 Tagen seit dem Eintritt in die Klinik weiterhin der stationären Behandlung (Urk. 7/44). Am 9. April 2003 teilte die Aerosana dem Psychiatrie-Zentrum H.___ mit, die Kostengutsprache vom Februar 2003 laute auf 30 Tage; die weitere stationäre Behandlung des Versicherten erfolge auf eigenes Risiko, eine weitere Kostengutsprache sei nicht erteilt worden (Urk. 7/42).
Am 15. April 2003 teilten die Ärzte des Psychiatrie-Zentrums H.___ der Aerosana erneut mit, der Versicherte bedürfe weiterhin der stationären Behandlung in der Klinik (Urk. 7/41). Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt erteilte die Aerosana am 17. April 2003 ab 15. April 2003 lediglich Kostengutsprache für die Pflegeheimtaxe in der Höhe von Fr. 60.-- pro Tag entsprechend der BESA-Stufe 3 (Urk. 7/39-40).
Dagegen erhob Dr. med. B.___, Leiter Alterspsychiatrie, Psychiatrie-Zentrum H.___ am 22. April 2003 Einwände (Urk. 3/1 = Urk. 7/38). Nachdem der Vertrauensarzt der Aerosana beim Psychiatrie-Zentrum H.___ ergänzende Auskünfte über den Zustand und die Behandlung des Versicherten eingeholt und zur Sache Stellung genommen hatte, hielt die Aerosana an der Kostenübernahme für die Pflegetaxe von Fr. 60.-- pro Tag (BESA-Stufe 3) fest (vgl. Urk. 3/2 = Urk. 7/36, Urk. 3/3, Urk. 3/4 = Urk. 7/33, Urk. 7/32, Urk. 7/34).
Am 24. Juli 2003 ersuchte der Versicherte nach weiteren erfolglosen Kostengutsprachegesuchen durch das Psychiatrie-Zentrum H.___ vom 27. Mai 2003, vom 10. Juni 2003 und vom 9. Juli 2003 (Urk. 7/38, Urk. 7/30-31) und einem weiteren Briefwechsel zwischen dem Psychiatrie-Zentrum H.___ einerseits und der Aerosana andererseits (Urk. 3/6 = Urk. 7/26, Urk. 7/27) um Zustellung einer einsprachefähigen Verfügung in dieser Angelegenheit (Urk. 3/7 = Urk. 7/25). Mit Verfügung vom 8. September 2003 respektive vom 6. November 2003 wies die Aerosana das Gesuch um Kostenübernahme für die stationäre Behandlung des Versicherten im Psychiatrie-Zentrum H.___ ab 15. April 2003 ab (Urk. 3/8 = Urk. 7/16, Urk. 3/10 = Urk. 7/18).
Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte, vertreten durch das Psychiatrie-Zentrum Hard, am 26. November 2003 Einsprache (Urk. 7/13-14). Gestützt auf zwei weitere Stellungnahmen des Vertrauensarztes vom 19. Februar 2004 und vom 12. März 2004 (Urk. 7/2, Urk. 7/8) und nach Einholung von Auskünften des Altersheims A.___ (Urk. 7/4) wies die Aerosana die Einsprache am 26. März 2004 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 23. April 2003 erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch das Psychiatrie-Zentrum Hard, am 23. April 2003 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, die Kosten für die stationäre Behandlung auch nach dem 15. April 2003 bis zum 1. September 2003 zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2004 beantragte die Aerosana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 25. Mai 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin für den Spitalaufenthalt des Beschwerdeführers in der privaten Abteilung über den 15. April 2003 hinaus leistungspflichtig ist. Dabei sind Anteile aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Anteile aus der privaten Zusatzversicherung streitig. Der Einspracheentscheid beschlägt indessen ausschliesslich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, weshalb vorliegend der Streitgegenstand ausschliesslich Leistungen gemäss dem Gesetz über die Krankenversicherung (KVG) umfasst.
1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen, BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen; RKUV 1984 Nr. K 591 S. 197). Zu berücksichtigen ist, dass nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beim Wegfall der Spitalbedürftigkeit, vorab im Falle der Notwendigkeit der Unterbringung in einem Pflegeheim, eine angemessene Anpassungszeit von in der Regel einem Monat Dauer gerechtfertigt ist, innert welcher die für die Umplatzierung erforderlichen Dispositionen getroffen werden können (BGE 115 V 53 f. Erw. 3d, BGE 124 V 367 Erw. 2b).
2.
2.1 In der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheides stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass sehr wenig Psychopathologie zu finden sei, weshalb an der Diagnose einer ernsthaften Depression gezweifelt werden müsse. Vielmehr scheine der Beschwerdeführer im Altersheim recht isoliert gewesen zu sein, währen er, wie schon anlässlich seines ersten stationären Aufenthalts im Psychiatrie-Zentrum Hard, in der stationären Umgebung Umsorgung, Beachtung und Kontakte gefunden habe. Der Aufenthalt sei denn auch problemlos verlaufen und der Beschwerdeführer sei im Alltag gut zurecht gekommen. Alle Aussenplatzierungsversuche habe er stets abgelehnt. Aufgrund dieser Sachlage ergebe sich, dass der Beschwerdeführer ab 15. April 2003 in eine geeignete Umgebung hätte entlassen werden können, da keine Spitalbedürftigkeit mehr bestanden habe. Der Beschwerdeführer hätte jederzeit ins Altersheim A.___ zurückkehren können, welches seine Bewohner in sämtlichen BESA-Stufen betreuen und pflegen könne. Am 1. September 2003 sei der Beschwerdeführer schliesslich ins Krankenheim C.___ eingetreten. Für die dortige Pflege und Betreuung werde eine Pflegetaxe von Fr. 85.-- ausgerichtet, was der Einstufung klinisch komplex mit geringem Pflegebedarf entspreche. Damit bestätige sich die Annahme, dass die vom Psychiatrie-Zentrum H.___ angegebenen Rehabilitationsziele weit über die tatsächlichen Bedürfnisse an einen Pflegeheimaufenthalt hinaus gegangen seien (Urk. 2 S. 2 f.).
2.2 In der Beschwerdeschrift macht der Beschwerdeführer geltend, auch über den 15. April 2003 hinaus habe Spitalbedürftigkeit vorgelegen, denn eine schwere psychische Störung könne durchaus mehrere Monate dauern. Das Ziel der Behandlung sei die Wiederherstellung der völligen Unabhängigkeit im Alltag gewesen. Er sei nicht Pflegeheimpatient gewesen, sondern Bewohner eines Altersheims, und die Pflegebedürftigkeit sei aufgrund der psychischen Störung entstanden. Aus diesem Grund sei er bis zu seinem Austritt am 1. September 2003 als Akutpatient behandelt worden (Urk. 1).
2.3 In der Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2004 hält die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest (Urk. 6).
3.
3.1 Der ersten stationären Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ lag eine Zuweisung am 29. Oktober 2002 durch Fürsorgerischen Freiheitsentzug (FFE) nach einem Suizidversuch des Beschwerdeführers durch Intoxikation mit Benzodiazepinen zu Grunde. Im Anschluss an diese Behandlung, für deren Kosten die Beschwerdegegnerin für die gesamte Dauer aufkam, trat der Versicherte am 6. Januar 2003 ins Altersheim A.___ über, wo er in der Folge als Pflegepatient auf der BESA-Stufe 3 betreut wurde, wofür die Beschwerdegegnerin auch die entsprechende Tagestaxe von Fr. 60.-- ausrichtete (Urk. 3/3 S. 1 Ziff. 1, Urk. 7/47, Urk. 7/51).
3.2 Der Wiedereintritt des Beschwerdeführers ins Psychiatrie-Zentrum H.___ am 14. Februar 2003 erfolgte gemäss Bericht des leitenden Arztes für Alterspsychiatrie, Dr. med. B.___, vom 5. Mai 2003 freiwillig wegen zunehmender depressiv-zwanghafter Symptomatik (Urk. 3/3 S. 1 Ziff. 2).
Zu den beim Eintritt erhobenen Befunden in psychischer und physischer Hinsicht führte Dr. B.___ im erwähnten Bericht des Weiteren aus, der Beschwerdeführer sei bewusstseinsklar und allseits orientiert gewesen. Er habe trotz Klagen über schwerste Gedächtnisstörungen anamnestische Angaben machen und die Namen relevanter Personen spontan korrekt angeben können. Das Denken sei formal kohärent gewesen, inhaltlich jedoch eingeengt auf seine subjektiven Gedächtnisstörungen und auf Zukunftsängste. Es hätten deutliche Zwangsgedanken sowie Zwangshandlungen bestanden, jedoch keine Hinweise auf wahnhafte Symptome, keine Halluzinationen und keine Ich-Störungen. Im Affekt sei der Beschwerdeführer ratlos, gedrückt, verzweifelt, hoffnungslos und klagsam gewesen. Es hätten sich deutliche Insuffizienzgefühle gezeigt. Im Antrieb sei er wechselnd gehemmt und angetrieben sowie rastlos gewesen. Suizidabsichten habe er im Gespräch verneint, jedoch einen klaren Sterbenswunsch geäussert. Der somatische Befund sei im Wesentlichen unauffällig gewesen. Die kognitive Testung habe ausser einer leichten rechts-frontalen Störung Normalbefunde ergeben. Die Störung sei mit einer kognitiven Störung im Rahmen einer Depression oder im Rahmen einer beginnenden rechts-frontalen Degeneration vereinbar (Urk. 3/3 S. 1 f. Ziff. 2).
Zur Behandlung und deren Verlauf führte Dr. B.___ aus, nach dem ersten stationären Aufenthalt in der Klinik sei es trotz intensiver ambulanter Betreuung erneut zu einer schweren depressiven Dekompensation mit Antriebsstörung, Pseudodemenz sowie letztlich Suizidalität gekommen, weshalb eine erneute Hospitalisation nötig geworden sei. Neben einer medikamentösen Therapie (antidepressive und sedierende Medikation) sei eine aktivierende Therapie (Physiotherapie, Ergotherapie) durchgeführt sowie eine verhaltenstherapeutische Intervention vorgenommen worden. Nachdem sich der Beschwerdeführer von der akuten Suizidalität habe distanzieren können, sei er ab 7. März 2003 einer intensiven vehaltenstherapeutischen Behandlung unter Einbezug der Mitarbeiter des Altersheims unterzogen worden. Es sei bezüglich Selbstständigkeit zu zunehmenden Fortschritten gekommen. Aktuell zeige der Beschwerdeführer noch deutliche depressive Züge, gepaart mit Unsicherheit und intermittierend pseudodementieller Symptome, könne aber durch Anleitung sein Therapiekonzept wahrnehmen. Eine ambulante Therapie sei zur Zeit jedoch noch nicht ausreichend, denn es wäre erneut mit einer zeitnahen Dekompensation zu rechnen. Aufgrund des positiven Behandlungsverlaufs sei bei Fortführung des beschriebenen Behandlungskonzepts eine Entlassung in etwa zwei bis drei Monaten in die zuvor bestehenden Wohnverhältnisse möglich, das heisst mit der Behandlung könne eine Pflegebedürftigkeit abgewendet werden (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 3-5).
3.3 Im Schreiben vom 21. Mai 2003 führte Dr. B.___ sodann aus, aufgrund der psychischen Erkrankung des Beschwerdeführers sei es zu einer zunehmenden Regression gekommen, weswegen letztendlich auch Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe. Diese Symptomatik habe den Beschwerdeführer dann auch zur Hospitalisation bewogen. Durch die Behandlung mit dem Ziel der völligen Unabhängigkeit im Alltag sei es wieder zu einer Besserung gekommen und der Beschwerdeführer habe mit nur wenig Anleitung die Verrichtungen des alltäglichen Lebens alleine vornehmen können. Eine Pflegebedürftigkeit habe mithin abgewendet werden können (Urk. 3/5).
3.4 In der Stellungnahme vom 14. Mai 2003 zum Bericht von Dr. B.___ vom 5. Mai 2003 führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, FMH für Rechtsmedizin, aus, Dr. B.___ habe angegeben, das Ziel der Behandlung sei es gewesen, die Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers abzuwenden und seinen Zustand so weit wieder zu verbessern, dass er ein eigenständiges Leben führen könne. Hierbei sei jedoch zu beachten, dass der Beschwerdeführer seit Herbst 2002 Pflegeheimbewohner sei und von der Beschwerdegegnerin entsprechende Pflegeheimbeiträge ausgerichtet würden. Das Ziel der Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ könne somit höchstens gewesen sein, den Zustand des Beschwerdeführers so weit zu verbessern, dass eine Rückverlegung ins Pflegeheim möglich gewesen sei. Nachdem den Angaben von Dr. B.___ zufolge der Beschwerdeführer bereits am 7. März 2003 in die offene Rehabilitationsabteilung der Klinik habe übertreten können, hätte auch die Möglichkeit bestanden, ihn zu diesem Zeitpunkt unter entsprechender ärztlicher Betreuung in eine geeignete Pflegeinstitution zu verlegen (Urk. 3/4).
3.5 In der Stellungnahme vom 19. Februar 2004 hielt Dr. D.___ fest, dass der Beschwerdeführer am 14. Februar 2003 von sich aus in die Klinik eingetreten sei und angegeben habe, er leide an einer Demenz und sei deshalb abhängig von fremder Hilfe. Beim Eintritt hätten sich keine grobpatholgischen Auffälligkeiten im Psychostatus gezeigt. Es sei dann aber erneut die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung und zusätzlich die Diagnose einer Zwangsstörung gestellt worden. Bereits am 7. März 2003 habe der Beschwerdeführer in die offene Abteilung verlegt werden können, wo er sich gut in den Alltag eingelebt, Ämter übernommen und an den Gruppenaktivitäten teilgenommen habe. Ende Mai 2003 sei ihm sein Platz im Altersheim gekündigt worden und gleichzeitig habe ein bösartiger Tumor am Oberschenkel entfernt werden müssen. Aussenplatzierungen habe der Beschwerdeführer aber danach immer abgelehnt, bis es am 1. September 2003 dann doch geklappt habe. Insgesamt finde sich wenig Psychopathologie, so dass daran zu zweifeln sei, ob dem stationären Aufenthalt vom 14. Februar bis 1. September 2003 eine ernsthafte Depression zu Grunde gelegen habe. Vielmehr scheine der Beschwerdeführer im Altersheim isoliert gewesen zu sein, während er in der Klinik Beachtung, Umsorgung und Kontakt vorgefunden habe. Aussenplatzierungen seien ihm ab Juni 2003 angeboten worden, was er aber stets abgelehnt habe (Urk. 7/8).
3.6 In der Stellungnahme vom 12. März 2004 führte Dr. D.___ schliesslich aus, die Behandlung des malignen Melanoms sei ambulant möglich gewesen. Aufgrund der Sachlage ergebe sich weiterhin, dass der Beschwerdeführer Mitte April 2003 in ein Heim hätte verlegt werden können. Aus dem Schreiben des Psychiatrie-Zentrums H.___ vom 4. März 2003 (vgl. Urk. 3/12 = Urk. 7/5) ergebe sich zudem, dass der Beschwerdeführer im Juli 2003 ins Pflegeheim E.___ hätte verlegt werden können, dies aber abgelehnt habe. Es müsse somit davon ausgegangen werden, dass sich der Beschwerdeführer sicher ab Juli nicht mehr aus Krankheitsgründen im Psychiatrie-Zentrum H.___ aufgehalten habe (Urk. 7/2).
4.
4.1 Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer auch beim zweiten Klinikeintritt im Februar 2003 an einer depressiven Symptomatik litt, welche bis Mitte April 2003 eine stationäre Behandlung erforderlich machte. Bis zu diesem Zeitpunkt anerkennt die Beschwerdegegnerin mithin die Spitalbedürftigkeit.
4.2 Hinsichtlich der Beurteilung der Spitalbedürftigkeit ab Mitte April 2003 ist zunächst zu beachten, dass der Beschwerdeführer zumindest seit dem Abschluss der ersten stationären Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ im Altersheim A.___ als Pflegepatient auf der BESA-Stufe 3 betreut wurde (vgl. Urk. 7/47, Urk. 7/51). Im Schreiben vom 8. März 2004 bestätigte die Leiterin des Altersheims A.___ ausdrücklich, dass dort Bewohner in sämtlichen BESA-Stufen gepflegt würden, das Heim jedoch für Bewohner mit schweren psychischen Erkrankungen nur bedingt geeignet sei (Urk. 7/4).
4.3 Zu beachten ist des Weiteren, dass gemäss Stellungnahme von Dr. B.___ vom 5. Mai 2003 aufgrund der gestellten Diagnose der Zustand des Beschwerdeführers bei der zweiten Hospitalisation im Psychiatrie-Zentrum H.___ weniger gravierend war als anlässlich der ersten Hospitalisation; insbesondere bestand zu Beginn der zweiten stationären Behandlung, welche auf die Initiative respektive auf den Wunsch des Beschwerdeführers erfolgte, offensichtlich - trotz Erwähnung von Suizidgedanken bei der Diagnose beziehungsweise von Suizidalität bei der Schilderung des Behandlungsverlaufs (vgl. Urk. 3/3 S. 1 Ziff. 1 und S. 2 Ziff. 3) - keine akute Selbsttötungsgefahr, sondern ein geäusserter allgemeiner Sterbewunsch (Urk. 3/3 S. 1 Ziff. 2). Der erste Aufenthalt in der Klinik dagegen war ursächlich durch einen konkret unternommenen Selbsttötungsversuch veranlasst worden (vgl. Urk. 3/3 S. 1). Aufgrund der unbestrittenen Spitalbedürftigkeit bis Mitte April 2003 aber ist davon auszugehen, dass das offensichtlich Schwankungen unterworfene depressive Zustandsbild des Beschwerdeführers die Pflege im Altersheim A.___, verbunden mit ambulanter ärztlicher Betreuung, vorübergehend verunmöglichte - das Altersheim wies in seinem Schreiben vom 8. März 2004 auch auf seine beschränkten Pflegemöglichkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen hin (vgl. Urk. 7/4 resp. vorstehende Erw. 4.2) - und eine stationäre Spitalbehandlung nötig machte.
4.3 Aus der Stellungnahme von Dr. B.___ vom 5. Mai 2003 ergibt sich des Weiteren, dass der Zustand des Beschwerdeführers bis zum 7. März 2003 soweit habe gebessert werden können, dass er von den Sterbegedanken habe Abstand nehmen können und die Verlegung in die alterspsychiatrische Rehabilitationsstation habe vorgenommen werden können (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 3). Dort, so ist der Stellungnahme weiter zu entnehmen, erfolgte dann die vor allem verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlung des Beschwerdeführers, vorab mit dem Ziel der Wiedererlangung der Selbstständigkeit im Alltag (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 3-5).
4.4 Was das Behandlungsziel der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit im Alltag betrifft, gilt es indessen zu beachten, dass dies auch bis anfangs September 2003 nicht erreicht werden konnte, trat der Beschwerdeführer am 1. September 2003 doch nicht nach Hause oder in ein Altersheim über, sondern ins Krankenheim C.___ ein, mithin in ein Pflegeheim. Bereits nach der erstmaligen stationären Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ verhielt es sich im Übrigen nicht anders. Auch damals trat der Beschwerdeführer nach der stationären Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ als Pflegepatient ins Altersheim A.___ über (vgl. vorstehende Erw. 4.2). Somit konnte das Ziel der vorliegend massgebenden stationären Behandlung gar nicht die Wiedererlangung einer selbstständigen und unabhängigen Lebensführung sein, sondern die Ermöglichung des Wiedereintritts ins Pflegeheim nach Abklingen der akuten Krankheitssymptome. Dies war offensichtlich bereits anfangs März der Fall, als der Beschwerdeführer, wie den Ausführungen von Dr. B.___ vom 5. Mai 2003 entnommen werden kann, in die alterspsychiatrische Rehabilitationsabteilung übertreten konnte, wo er bei guten Fortschritten unter Einbezug der Mitarbeiter des Altersheims ein Verhaltenstraining absolvierte (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 3). Den Dr. D.___ vorliegenden Unterlagen zufolge lebte sich der Beschwerdeführer in den Alltag bestens ein und vermochte auch Ämter und Aufgaben zu übernehmen und er nahm regelmässig an Gruppenaktivitäten teil (vgl. Urk. 7/8 S. 1). Bei der Betrachtung der Gesamtsituation - Eintritt des Beschwerdeführers ins Psychiatriezentrum H.___ auf eigenen Wunsch, Abklingen der diagnostizierten verstärkten depressiven Symptome verbunden mit Sterbenswünschen anfangs März 2003 und von Beginn an problemloses Einleben in der offenen Abteilung des Psychiatriezentrums H.___ ab 7. März 2003 - ist demzufolge nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Beschwerdeführer nach Mitte April 2003 weiterhin akutspitalbedürftig war und nicht mit Hilfe von allenfalls intensiven ambulanten therapeutischen Massnahmen nicht in ein Pflegeheim hätte übertreten können.
4.5 Den Feststellungen von Dr. D.___ in der Stellungnahme vom 12. März 2004 (Urk. 7/2) ist denn auch zu entnehmen, dass die Fortdauer der stationären Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ vor allem auf die ablehnende Haltung des Beschwerdeführers betreffend Übertritt in ein Pflegeheim zurückzuführen war. Beispielsweise erwähnte Dr. B.___ im Schreiben vom 4. März 2004, der Beschwerdeführer habe im Juli 2003 ein entsprechendes Angebot des Pflegeheims E.___ abgelehnt (Urk. 7/5 S. 1). Dass, so der Standpunkt von Dr. B.___ im erwähnten Schreiben, die Ablehnung des Beschwerdeführers vor allem darauf zurückzuführen war, dass er den Übertritt ins Krankenheim C.___, in die Gemeinde also, in der er heimisch sei, bevorzugt habe, weshalb er für dieses Heim angemeldet worden sei, wohin er dann per 1. September 2003 auch habe übertreten können (Urk. 7/5 S. 1), hat auf die Beurteilung der Spitalbedürftigkeit keinen Einfluss. Die Krankenversicherung hat für allfällige Präferenzen bei der Auswahl eines Heims oder für Kapazitätsengpässe bei einem Pflegeheim nicht durch Fortsetzung der Spitalleistungen einzustehen. Mit anderen Worten hat die versicherte Person, die nicht mehr spitalbedürftig ist, aber dennoch einer stationären Betreuung bedarf, bei einem weiteren Verbleib im Akutspital nur noch Anspruch auf Pflegeheimleistungen durch die Krankenkasse (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, S. 73 Rz 140 f.).
Die Rechtsprechung anerkennt für den Übertritt in eine Pflegeinstitution in der Regel eine Anpassungszeit von rund einem Monat (vgl. vorstehende Erw. 1), jedoch ist im vorliegendem Fall zu beachten, dass der Beschwerdeführer im April 2003 wieder ins Altersheim A.___ hätte zurückkehren können, in welchem eine Pflegemöglichkeit auf allen BESA-Stufen bestand (vgl. Urk. 7/4). Dass die Pflegemöglichkeiten bei Personen mit schweren psychischen Erkrankungen im Altersheim A.___ nicht optimal waren, ändert an der Sachlage nichts, denn es bestand eine zumindest vorübergehende Unterbringungsmöglichkeit mit Pflegemöglichkeiten, wovon bis zum möglichen Übertritt in ein geeigneteres Pflegeheim hätte Gebrauch gemacht werden können, zumal gemäss den Ausführungen von Dr. B.___ in der Stellungnahme vom 5. Mai 2003 auch Mitarbeiter des Altersheims, offensichtlich im Hinblick auf einen Übertritt dorthin, ins Verhaltenstraining des Beschwerdeführers miteinbezogen wurden (vgl. Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 3).
Anzumerken gilt es, dass die im Juni 2003 erforderliche Behandlung eines malignen Melanoms ambulant erfolgte und somit auch in diesem Zusammenhang keine Akutspitalbedürftigkeit bestand (vgl. Urk. 7/2, Urk. 7/5).
4.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Ablehnung der Kostenübernahme für die stationäre Behandlung im Psychiatrie-Zentrum H.___ ab Mitte April 2003 durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden ist und sie zu Recht ab diesem Zeitpunkt Kostengutsprache für die bei Pflegeheimaufenthalten zu übernehmenden Taxen erteilte. Die Beschwerde erweist sich mithin als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Psychiatrie-Zentrum H.\_\_\_
Aerosana Krankenkasse
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).