KV.2004.00012

KV.2004.00012

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Meyer

Sozialversicherungsrichter Walser

Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt

Urteil vom 19. April 2004

in Sachen

D.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela Gwerder

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Helsana Versicherungen AG

Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. D.___, geboren 1963, war bis Ende Mai 2003 bei der A.___ als Maurer angestellt und über diese bei der Helsana Versicherungen AG kollektiv krankentaggeldversichert (Urk. 8/1). Vom 5. Februar bis 16. Juni 2002 sowie ab 16. September 2002 wurde der Versicherte unter anderem infolge Rückenbeschwerden arbeitsunfähig und bezog Taggeldleistungen (Urk. 8/2). Mit Verfügung vom 14. Februar 2003 kündigte die Helsana Versicherungen AG die Einstellung der Taggeldleistungen nach einer Übergangsfrist von 3 ½ Monaten per 1. Juni 2003 an, da dem Versicherten eine leichte oder mittelschwere Tätigkeit zu 100 % zumutbar sei (Urk. 8/6). Die dagegen erhobene Einsprache vom 13. Oktober 2003 (Urk. 3/4) hiess die Helsana Versicherungen AG mit Entscheid vom 8. Januar 2004 (Urk. 2) in dem Sinne teilweise gut, dass ab 1. Juni 2003 Taggeldleistungen basierend auf einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von 50 % ausgerichtet werden.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Januar 2004 (Urk. 2) erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela Gwerder, Zürich, mit Eingabe vom 3. Februar 2004 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids und die Ausrichtung von Taggelder ab 1. Juni 2003 auf der Basis von 100 %, eventualiter von 70 % (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2. März 2004 hielt die Helsana Versicherungen AG an ihrem Entscheid fest (Urk. 7). Am 10. März 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).

1.2 Gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird nach Art. 72 Abs. 4 KVG ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Satz 1), und der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Satz 2). Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung hat die arbeitsunfähige versicherte Person gemäss Art. 72 Abs. 5 KVG Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Satz 1), und die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung (Satz 2).

Von Gesetzes wegen entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG unter Hinweis auf Art. 6 ATSG).

1.3 Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 Satz 1 ATSG). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 Satz 2 ATSG).

Die Arbeitsfähigkeit kann durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit eingeschränkt sein. Es handelt sich nach der Rechtsprechung um eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen (vgl. BGE 114 V 286), was durch die Rechtsprechung so verstanden wird, dass nicht eine medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit massgebend ist (vgl. BGE 111 V 239); vielmehr muss darauf abgestellt werden, in welchem Mass die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann (BGE 115 V 404; vgl. auch dazu Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 6 Rz 2).

Die Bemessung der Arbeitsunfähigkeit richtet sich demnach vorerst nach der Einbusse des funktionellen Leistungsvermögens im angestammten Beruf. Dies gilt nicht generell bis zur Erschöpfung der Bezugsberechtigung, sondern vielmehr nur solange, als von der versicherten Person unter dem Titel Schadenminderungspflicht vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Die versicherte Person, welche ihre restliche Arbeitsfähigkeit nicht verwertet, obgleich sie hiezu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und gegebenenfalls einer bestimmten Anpassungszeit in der Lage wäre, ist nach der beruflichen Tätigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte (BGE 114 V 283 Erw. 1d mit Hinweisen).

1.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, in welchem Umfang der Beschwerdeführer ab 1. Juni 2003 krankheitsbedingt arbeitsunfähig war und ein Anspruch auf Taggelder besteht.

2.2

2.2.1 Dr. med. B.___, Assistenzärztin, und Dr. med. C.___, Oberarzt, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Triemli, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 29. Januar 2003 zuhanden der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits bei mediolateraler breitbasiger Diskusprotrusion L4/5 und Diskushernie L5/S1 ohne Nervenwurzelkompression (MRI der Lendenwirbelsäule vom 3. Dezember 2002), einen Verdacht auf Schmerzverarbeitungsstörung mit Schmerzfixierung sowie eine muskuläre Dysbalance (Urk. 8/3 S. 1). Für eine körperlich leichte und mittelschwere wechselbelastende Arbeit sei der Beschwerdeführer aus rheumatologischer Sicht 100 % arbeitsfähig. Für eine körperlich schwere Arbeit (angestammte Tätigkeit) sei er 100 % arbeitsunfähig. Inwiefern eine psychische Komponente die Arbeitsunfähigkeit zusätzlich beeinflusse, könne nicht beurteilt werden (Urk. 8/3 S. 3).

Dr. B.___ und Dr. C.___ stellten in ihrem Bericht vom 30. Januar 2003 zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin dieselbe Diagnose wie bereits am 29. Januar 2003 und kamen auch bezüglich der Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in einer leidensangepassten Tätigkeit zum gleichen Schluss (Urk. 8/4).

2.2.3 Vom 6. bis 27. März 2003 war der Beschwerdeführer in der RehaClinic Zurzach hospitalisiert. Die Ärzte berichteten am 13. Mai 2003, der Beschwerdeführer sei kontakt- und redebedürftig mit grosser Affektlabilität und depressiver Verarbeitung. Er sei sich dieser Tatsache bewusst, möchte aber unbedingt auch eine teilzeitliche Arbeitsfähigkeit von 50 % aufrecht erhalten, sei gleichzeitig aber enorm schmerzfixiert und der Meinung, die Schmerzen durch keinerlei Strategien aktiv beeinflussen zu können; bei Belastungen träten extreme Schmerzreaktionen auf. Aufgrund der sehr knappen Ressourcen und der depressiven Stimmungslage sei ein wirklicher Zugang für den Therapieansatz kaum gegeben gewesen. Der Beschwerdeführer sei kaum in der Lage, die einzelnen Strategien in einen erweiterten Bedeutungszusammenhang zu stellen, so dass eine Schmerzverarbeitungsstörung vorliege. Zu einer besseren Behandlung dieser Störung, um auch andere mögliche Ressourcen aktivieren zu können, sei eine engmaschige Weiterbetreuung durch den bereits involvierten serbo-kroatischen Psychiater zu befürworten. Sie attestierten dem Beschwerdeführer eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ab 28. März 2003 für eine rückenentlastende Tätigkeit mit wechselnder Position. Die Arbeitsfähigkeit sei nach dem 27. April 2003 neu zu beurteilen (Urk. 8/9 S. 3).

2.2.4 Der behandelnde Psychiater Dr. med. E.___ legte in seinem Bericht vom 9. September 2003 zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin dar, der Beschwerdeführer sei gekränkt über den Stellenverlust, fühle sich wertlos, klage über Rückenbeschwerden und Libidoverlust. Er habe ein grosses Mitteilungsbedürfnis, sei deutlich affektlabil und in einer gedrückten Stimmungslage. Er diagnostizierte eine depressive Entwicklung bei chronischem lumbospondylogenem Schmerzsyndrom. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte er sich dahingehend, dass eine schrittweise Remission sich im Behandlungsverlauf (vgl. Bericht der RehaClinic Zurzach) abzeichne; ein Einbezug des vertrauensärztlichen Dienstes erscheine empfehlenswert (Urk. 8/7).

2.2.5 Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, hielt in seinem Bericht vom 17. Dezember 2003 fest, dass nun auch ein Bericht des Psychiaters Dr. E.___ vorliege, der eine depressive Entwicklung bei chronischem lumbospondylogenem Syndrom diagnostiziert habe nach Kränkung durch Stellenverlust mit entsprechenden Symptomen. Durch die Therapie und wohl auch die Zeit habe sich offenbar eine schrittweise Remission abgezeichnet und der Hinweis auf den Vertrauensarzt zeige wohl, dass Dr. E.___ sich in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit nicht festlegen möchte. Der Bericht rechtfertige keine vollständige Arbeitsunfähigkeit, der Hinweis auf den Bericht der RehaClinic Zurzach sei so zu deuten, dass die Angaben dort in etwa seinen Erkenntnissen entsprechen würden. Es sei ein reaktives psychiatrisches Geschehen auf die äusseren Berufsumstände und keine endogene Depression per se. Der Verlauf des Rückenleidens und die Klinikstellung zeigten, dass wohl die ursprünglich vom Triemli postulierte vollständige Arbeitsfähigkeit für eine geeignete Tätigkeit nicht aufrechterhalten werden könne, und der Bericht der RehaClinic Zurzach mit Hinweis auf Ausweitung der Schmerzverarbeitungsstörung und einer 50%igen Arbeitsfähigkeit für geeignete Tätigkeiten entspreche wohl eher den medizinischen Tatsachen. Dem entspreche auch die IV-Verfügung für eine halbe Rente. Aus vertrauensärztlicher Sicht könne er einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auf Dauer zustimmen (Urk. 8/8).

2.2.6 Im Kurzaustrittsbericht des Stadtspitals Waid vom 27. Januar 2004, wo der Beschwerdeführer vom 25. bis 27. Januar 2004 hospitalisiert war, berichteten Dr. G.___, Oberärztin, und Dr. H.___, Assistenzärztin, dass der Beschwerdeführer die Notfallstation aufgesucht habe, da interscapuläre Schmerzen seit 2 Tagen sowie occipitale Kopfschmerzen aufgetreten seien. Es sei ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bekannt, weswegen er wiederholt hospitalisiert gewesen sei. Die neu aufgetretenen interscapulären Schmerzen seien muskuloskeletaler Art. Unter Analgesie mit Dafalgan und Tramal hätten die Kopfschmerzen sistiert, welche vermutlich durch den nuchalen Hartspann ausgelöst worden seien. Auch die interscapulären Schmerzen hätten sich leicht verbessert (Urk. 3/6).

2.3 Aufgrund der dargelegten medizinischen Aktenlage besteht keine hinreichende Klarheit betreffend die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Fest steht, dass der Beschwerdeführer an psychischen und körperlichen Beschwerden leidet.

Eine Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht findet sich in den Berichten der Ärzte des Stadtspitals Triemli vom 29. und 30. Januar 2003. Die Ärzte attestierten dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten und mittelschweren wechselbelastenden Tätigkeit sowie eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für eine körperlich schwere Arbeit (angestammte Tätigkeit) und wiesen auf eine psychische Problematik hin (Urk. 8/3 S. 3, Urk. 8/4). Die von den Ärzten der RehaClinic Zurzach attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit kann nicht Grundlage eines Entscheides bilden, hielten die Ärzte doch fest, dass die Arbeitsfähigkeit nach dem 27. April 2003 neu zu beurteilen sei (Urk. 8/9 S. 3). Die Ärzte des Stadtspitals Waid machten keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 3/6).

Zur Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht nahm lediglich der Vertrauensarzt am 17. Dezember 2003 Stellung (Urk. 8/8). Die Aussagen des Vertrauensarztes erfüllen jedoch nicht die Kriterien, die rechtsprechungsgemäss für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen gelten (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3), weshalb darauf nicht ohne weiteres abgestellt werden kann. Der Vertrauensarzt stützte sich bei seiner Beurteilung trotz des dokumentierten, sich möglicherweise erheblich auf die Leistungsfähigkeit auswirkenden psychischen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers lediglich auf den Bericht des behandelnden Psychiaters. Dr. E.___ konnte jedoch keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit machen. Im übrigen handelt es sich beim Bericht des Dr. E.___ lediglich um einen kurzen Verlaufsbericht, der sich mit dem psychischen Gesundheitszustand nicht eingehend auseinandersetzt. Der Beschwerdeführer wies sodann auf einen Bericht des Hausarztes Dr. I.___ vom 8. November 2002 an die Beschwerdegegnerin hin, wonach die psychischen Leiden dem Beschwerdeführer die Aufnahme einer leichten Tätigkeit zu 50 % nicht mehr erlauben würden (Urk. 1 S. 4). Eine Auseinandersetzung mit dem erwähnten Bericht fehlt gänzlich. Der Bericht des Vertrauensarztes erging somit nicht in Kenntnis sämtlicher Vorakten. Eine psychiatrische Beurteilung erscheint angesichts der dokumentierten psychischen Beschwerden unumgänglich, zumal auch eine fachärztliche Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in psychiatrischer Hinsicht fehlt. Aufgrund der im Recht liegenden medizinischen Berichte kann demnach nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) beurteilt werden, ob, in welchem Umfang und innert welcher Frist es dem Beschwerdeführer möglich und zumutbar gewesen wäre, Arbeit in einem andern Berufszweig zu suchen und auszuführen. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die erforderlichen Erhebungen nachhole, zweckmässigerweise anhand eines polydisziplinären Gutachtens.

3. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.

In Anwendung dieser Grundsätze erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- als angemessen

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Januar 2004 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Gabriela Gwerder
  

•  Helsana Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).