KV.2003.00036

KV.2003.00036

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Ersatzrichterin Maurer Reiter

Gerichtssekretärin Häny

Urteil vom 23. Juli 2004

in Sachen

H.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Rohrer

Reichenbach und Partner

Talacker 50, 8001 Zürich

gegen

Intras Krankenkasse

Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die 1946 geborene H.___ ist bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenversichert und verfügt zudem über verschiedene Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; Versicherungsausweis gültig ab 1. Januar 2003; Urk. 3/3). Dr. med. A.___, Spezialarzt für Innere Medizin, Zürich, stellte mit Zuschrift vom 6. Februar 2002 (Urk. 10/11) ein Kostengutsprachegesuch für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff. Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt verneinte die Intras mit Schreiben von 18. März 2002 eine Kostenpflicht (Urk. 10/12). Am 10. Mai 2002 stellte Dr. med. B.___ ein Wiedererwägungsgesuch (Urk. 10/13). Die Kasse hielt mit Schreiben vom 27. Mai 2002 (Urk. 10/14) und mit Verfügung vom 11. November 2002 (Urk. 10/15) an ihrem leistungsverneinenden Standpunkt fest. Hiergegen liess die Versicherte am 12. Dezember 2002 Einsprache erheben (Urk. 10/17) und darlegen, dass die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten einer operativen Adipositasbehandlung erfüllt seien. Die Intras wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 21. März 2003 ab (Urk. 2).

2. Dagegen liess H.___ am 23. April 2003 Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen (Urk. 1 S. 2):

"1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 21. März 2003 vollumfänglich aufzuheben.

2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die Kosten für eine operative Adipositasbehandlung im Rahmen der Krankenpflegegrundversicherung MINIMA (Police-Nr. 2.155.209) vollumfänglich zu bezahlen und der Beschwerdeführerin eine entsprechende Kostengutsprache zu erteilen.

3. Es sei der Beschwerdeführerin eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen."

In der Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2003 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels liessen die Parteien an ihren Standpunkten festhalten (Urk. 17 und 21). Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 8. Dezember 2003 (Urk. 22).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen noch nicht anwendbar, zumal sich der zu beurteilende Sachverhalt (Kostengutsprachegesuch, angefochtene Verfügung) schwergewichtig noch unter dem alten Recht verwirklicht hat.

Es bleibt indes darauf hinzuweisen, dass die nachfolgend zitierten materiellen Bestimmungen mit dem Inkrafttreten des ATSG keine Änderung erfahren haben.

2.

2.1 Im Gegensatz zu den materiellen Bestimmungen waren die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG, das heisst die Art. 27 bis 62, ab 1. Januar 2003 sofort anzuwenden.

Dementsprechend haben die seither erlassenen Einspracheentscheide den Anforderungen von Art. 52 Abs. 2 ATSG zu genügen. Die Einspracheentscheide müssen eine Begründung enthalten, welche wenigstens kurz die Überlegungen beinhalten soll, von denen sich die Einspracheinstanz leiten liess und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Aus ihr muss ersichtlich sein, ob die Behörde ein Vorbringen der Partei für unzutreffend beziehungsweise unerheblich hält oder ob sie es überhaupt nicht in Betracht gezogen hat. Werden durch die Partei Einwände beziehungsweise Rügen vorgebracht, muss aus der Begründung zu entnehmen sein, dass eine Auseinandersetzung damit stattgefunden hat (Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 52 Rz 21, S. 525 mit Hinweisen auf Art. 49 Rz 23, S. 491 und BGE 124 V 180).

2.2 In formeller Hinsicht lässt die Versicherte rügen (Urk. 1 S. 11), die Beschwerdegegnerin habe sich in keiner Weise mit den in der Einsprache vom 12. Dezember 2002 vorgebrachten Einwendungen auseinandergesetzt, sondern in rechtsverzögernder Weise erst drei Monate nach Erlass der Verfügung vom 11. November 2002 den wiederum ablehnenden, vom 21. März 2003 datierenden Einspracheentscheid gefällt. Dieser habe in den zentralen Punkten wortwörtlich der Begründung der Verfügung vom 11. November 2002 entsprochen (Urk. 2), obwohl mit dem Bericht von Dr. B.___ vom 11. Dezember 2002 der Nachweis einer zweijährigen erfolglosen Gewichtsreduktionstherapie erbracht worden sei.

2.3 Die diesbezüglichen Rügen der Beschwerdeführerin sind nicht unbegründet: Die Beschwerdegegnerin hat im Einspracheentscheid zwar nochmals kurz auf die materiellen Voraussetzungen im Hinblick auf das Kostengutsprachegesuch Bezug genommen, sodann aber ohne jegliche Auseinandersetzung mit dem mit der Einsprache eingereichten Arztbericht ihre Leistungspflicht erneut verneint. Damit ist sie der erforderlichen Begründungspflicht nicht nachgekommen, was eine Verletzung des rechtlichen Gehörs darstellt.

Grundsätzlich handelt es sich bei der Gehörsverletzung um einen schwerwiegenden Mangel, der in der Regel nicht geheilt werden kann (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b). Eine Rückweisung an die Verwaltung erübrigt sich indes, da ein solcher Schritt mit einer erheblichen Verzögerung für die versicherte Person verbunden ist und in Anbetracht der gesamten Umstände ungerechtfertigt erschiene. Die mangelhafte Begründung des Einspracheentscheides vom 21. März 2003 ist daher - im Sinne einer Ausnahme - als geheilt zu betrachten.

3.

3.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), in Kraft seit 1. Januar 1996, verpflichtet die Krankenversicherer der obligatorischen Versicherung, die Kosten für Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen zu übernehmen. Dazu gehören unter anderem die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungspflicht der Krankenversicherer ist im Weiteren beschränkt durch Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach Art. 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie, ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat unter anderem die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 33 Abs. 3 KVG bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 Satz 1 KVG), wobei er die Aufgaben nach den Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Nach Ausschöpfung dieser Subdelegationskompetenz durch den Bundesrat (vgl. Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Rahmen der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) unter anderem die in Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG (beziehungsweise Art. 33 lit. a und c KVV) angesprochenen Leistungen bezeichnet und die Voraussetzungen sowie den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1).

3.2 Nach Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV in der ab 1. Januar 2000 gültigen Fassung sind operative Adipositasbehandlungen bei folgenden kumulativen Indikationen zu übernehmen:

a) Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.

b) Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 60 Jahre.

c) Der Patient oder die Patientin hat einen Bodymass Index (BMI) von mehr als 40.

d) Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

e) Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dyslipidämie; degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie (...)

f) (...)

g) (...)

In der bis Ende 1999 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV waren die Kosten für operative Adipositasbehandlungen bei einem Übergewicht von über 180 Prozent des Idealgewichtes nach mindestens zweijähriger, nachweislich unter kompetenter Führung und mit adäquaten Methoden versuchter *ununterbrochener *, aber erfolgloser Behandlung zu übernehmen (lit. a).

Auf den 1. Januar 2004 sollte diese Bestimmung - lit. a-c sowie e-g blieben dabei unverändert - erneut revidiert werden und wie folgt lauten:

lit. d. Eine zweijährige adäquate *zusammenhängende * Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

4.

4.1

4.1.1 Die Krankenkasse stellt sich - unter anderem gestützt auf die Urteile der Versicherungsgerichte der Kantone Aargau vom 26. April 2000 in Sachen S. und vom 24. Mai 2000 in Sachen E. sowie Solothurn vom 11. September 2002 in Sachen I. (Urk. 10/19-21) - auf den Standpunkt (Urk. 2, 9 und 21), die Voraussetzungen für die beantragte Kostenübernahme gemäss KLV seien nicht erfüllt. Insbesondere fehle es in den Jahren 1996 bis 1999 an der erforderlichen zweijährigen, nachweislich unter kompetenter Führung mit adäquaten Methoden ununterbrochen aber erfolglos durchgeführten Behandlung. Im Jahr 2000 habe die Versicherte lediglich einen zweimonatigen Therapieversuch zwischen August und September bei Dr. B.___ unternommen. Andere Therapien zur Gewichtsreduktion seien nicht durchgeführt worden. Das Gewicht der Versicherten sei zwischen dem 2. August 2000 und dem 16. März 2001 denn auch unverändert geblieben, und sie sei auch nicht mehr bei Dr. B.___ in Behandlung gewesen. Im Jahr 2001 sei mit Ausnahme eines zweiwöchigen Therapieversuches nichts unternommen worden, um das Gewicht zu reduzieren. Schliesslich mache die Versicherte nicht einmal geltend, im Jahr 2002 eine entsprechende Therapie durchgeführt zu haben. Bei dem von der Beschwerdeführerin genannten Dr. A.___ handle es sich nicht um einen Ernähungsberater, sondern um einen Chirurgen.

4.1.2 Diesen Ausführungen lässt die Beschwerdeführerin entgegnen (Urk. 1 und 17), sie leide seit Jahren an Adipositas und den damit verbundenen Folgeerkrankungen, welche progredient verliefen. An Komorbiditäten seien bei ihr ein metaboles Syndrom mit arterieller Hypertonie, Dyslipidämie, klinisches Schlafapnoe-Syndrom, Insulinresistenz und degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates mit Coxalgien und Gonalgien diagnostiziert worden. Als zusätzliche Leiden seien eine Anstrengungsdyspnoe NYHA II sowie Ödeme an den unteren Extremitäten (Herzinsuffizienzzeichen), Harninkontinenz, Gichtattacken und depressive Verstimmungen wegen des Übergewichts diagnostiziert worden.

Adipositas werde zwar in erster Linie mit konservativen Methoden behandelt, das heisst mit verschiedenen ärztlich begleiteten Diättherapien und/oder Verhaltenstherapien, die auf eine Reduktion des starken Übergewichts abzielten. Langfristige Untersuchungen von konservativen Therapien hätten gezeigt, dass solche Therapien einen üblichen Verlauf in dem Sinn aufweisen würden, als die Adipositaspatienten nach Beginn der konservativ-therapeutischen Intervention abnähmen, nachher aber bereits innerhalb eines Jahres wieder deutlich an Gewicht zunähmen. Eine von TA Wadden, einem international renommierten Verhaltenstherapeuten durchgeführte Metaanalyse von weltweit durchgeführten Langzeituntersuchungen über den Verlauf von konservativen Therapien habe dies eindeutig bestätigt. Damit stelle sich die Frage nach dem anhaltenden Erfolg von konservativen Therapien, namentlich auch im Hinblick auf die mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko verbundenen Folgeerkrankungen. Nehme ein Adipositaspatient bei konservativer Therapierung zwar ab, lege aber anschliessend innerhalb eines kurzen Zeitraumes wieder deutlich an Gewicht zu, so könne die konservative Therapie nicht als erfolgreich bezeichnet werden. Zu einer erfolgreichen Therapie gehöre vielmehr eine deutliche Gewichtsabnahme, das Halten des reduzierten Gewichts und eine Reduktion der Komorbiditäten.

Der dargestellte Verlauf von Gewichtsabnahmen und relativ schnell folgenden umso grösseren Gewichtszunahmen lasse sich auch bei der Versicherten beobachten. Allen bisherigen Versuchen, das Gewicht zu reduzieren, sei eigen gewesen, dass sich nach anfänglichen Erfolgen eine umso grössere Gewichtszunahme eingestellt habe. Damit müsse die konservativ durchgeführte Gewichtsreduktionstherapie als erfolglos betrachtet werden, weshalb sich die Frage nach der Notwendigkeit von chirurgischen Therapien stelle. International wissenschaftlich anerkannt als untere Grenze für die Indikation einer chirurgischen Adipositasbehandlung seien ein Body-Mass Index von 40 kg/m2 ohne Folgeerkrankungen und ein solcher von 35 kg/m2 bei gleichzeitig vorhandenen Folgeerkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus etc. Chirurgische Therapien würden dann als erfolgreich gelten, wenn der Patient eine mindestens 50%ige Reduktion seines Übergewichts erreiche und das erreichte Gewicht über einen langen Zeitraum halten könne. Studien hätten gezeigt, dass nach fünf bis zehn Jahren nach der chirurgischen Therapie mehr als die Hälfte der Patienten nach wie vor mehr als zwei Drittel ihres Übergewichts reduziert halten würden. Demnach ergebe sich, dass chirurgische Adipositasbehandlungen bei stark übergewichtigen Patienten, bei denen konservative Therapien versagt hätten, sehr erfolgreich seien.

Bei der Versicherten hätten seit 1979 durchgeführte konservative Therapien nie zu einem dauerhaften Erfolg geführt. Im Juli 2000 habe sie sich in die Behandlung von Dr. B.___ begeben; die Behandlung dauere immer noch an. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin habe die ärztlich begleitete Gewichtsreduktionstherapie sogar insgesamt 38 Monate gedauert, was von Dr. B.___ bestätigt werde.

4.2 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die vorgesehene operative Adipositasbehandlung leistungspflichtig ist. Dabei gelangt die ab 1. Januar 2000 gültige Regelung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV zur Anwendung.

Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin, welche als Kind und Jugendliche normalgewichtig war, während der ersten Schwangerschaft 24 Kilogramm zugenommen, nach der Entbindung gut 70 kg gewogen und seither mit Übergewicht zu kämpfen hat. Nach der Entbindung hatte sie ein Gewicht von 70 Kilogramm bei einer Grösse von 161 cm. Bis im Jahr 2000 nahm sie weiter rund sechzig Kilogramm zu (Urk. 3/11). Am 31. Juli 2000 wandte sie sich an Dr. med. B.___; sie wog dannzumal 135 kg (Urk. 3/12). Seither versuchte sie, letztlich indes ohne Erfolg, das Gewicht zu reduzieren. Im Zeitpunkt der Einsprache, das heisst am 9. Dezember 2002, wog die Versicherte 141,4 kg, was bei ihrer Körpergrösse von 161 cm einem Body-Mass Index (BMI) von 54,55 kg/m2 entspricht. Sie vermochte das Gewicht bis zum 14. April 2003 nur unmerklich auf 140,1 kg zu reduzieren (Urk. 1 S. 8). Auch unter ärztlicher Begleitung konnte somit keine dauerhafte Gewichtsreduktion herbeigeführt und gehalten werden. Es muss von der Erfolglosigkeit der Bemühungen zur Gewichtsabnahme ausgegangen werden.

Die Beschwerdeführerin weist ferner einen BMI von weit über 40 kg/m2 auf und erfüllt auch die altersmässige Limite (Ziff. 1.1 lit. b und c Anhang 1 zur KLV). Ausserdem wird auch seitens der Beschwerdegegnerin nicht in Abrede gestellt, dass im Laufe der Jahre Folgeerkrankungen diagnostiziert worden sind (Urk. 3/11 S. 2 und 3/14), weshalb sich der vorliegende Streit einzig noch um die Dauer der durchgeführten adäquaten Therapie dreht (vgl. Urk. 9 S. 3 unten und Urk. 17 in Verbindung mit Urk. 18/2 und Urk. 21).

4.3

4.3.1 In zeitlicher Hinsicht muss eine *zweijährige * adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion erfolglos verlaufen sein (lit. d).

Entgegen der noch bis zum 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV, wonach die adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion *ununterbrochen * während zweier Jahre hatte durchgeführt werden müssen, wurde nach dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung an der ununterbrochenen Dauer nicht mehr festgehalten. Die Beschwerdegegnerin beruft sich nun auf verschiedene Entscheide kantonaler Versicherungsgerichte, in welchen das zeitliche Element als massgebliches Kriterium betrachtet und ausdrücklich festgehalten wird, die neue Regelung habe keine Lockerung der bis anhin geltenden Bestimmung zur Folge. In diesem Sinne entschied ausdrücklich das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (Urteil vom 11. September 2002; Urk. 10/21), ohne sich indes mit dem Kriterium der ununterbrochen durchgeführten Therapie näher auseinander zu setzen. Gemäss der neu vorgesehenen Fassung der in Frage stehenden Bestimmung (lit. d) wird "eine erfolglose zweijährige adäquate * zusammenhängende * Therapie zur Gewichtsreduktion" vorausgesetzt. Wenn bis Ende 1999 noch eine ununterbrochene und zukünftig eine zusammenhängende Therapie nötig war bzw. ist, so bedeutet dies im vorliegenden Fall, dass die zwei Jahre Therapiedauer eine zusammenhängende Einheit darstellen sollen, hingegen kürzere Unterbrüche einen Leistungsanspruch nicht grundsätzlich ausschliessen.

Klarerweise muss aber die vorausgesetzte Therapie zur Gewichtsreduktion, deren Erfolglosigkeit und die damit zusammenhängende Indikation einer chirurgischen Massnahme eine Einheit darstellen. Denn die operative Behandlung stellt nach dem klaren Willen des Verordnungsgebers die "ultima ratio" der möglichen Behandlungen dar. Einzig mit einer über einen längeren Zeitraum durchgeführten Therapie kann mit der nötigen Zuverlässigkeit beurteilt werden, ob die beabsichtigte Gewichtsreduktion auch mit weniger einschneidenden Massnahmen zum dauerhaften Erfolg führen könnte. Der gänzliche Verzicht auf das Kriterium der Ununterbrochenheit oder Einheitlichkeit der Therapie wäre zudem der Rechtssicherheit in erheblicher Weise abträglich, da völlig unklar wäre, in welchem Zeitraum die sich - alsdann nur gesamthaft - über zwei Jahre erstreckenden Bemühungen durchzuführen wären.

Insoweit ist den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Urteilen der kantonalen Versicherungsgerichte (Urk. 10/19-21) zu folgen. Keine direkten Schlüsse lassen sich aus dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts in Sachen L. vom 26. September 2003 (KV.2002.00055) ziehen, da diesem Entscheid ein anders gelagerter Sachverhalt zugrunde lag, hatte jene Versicherte doch lediglich einen zweimonatigen ärztlich begleiteten Therapieversuch unternommen und im Übrigen verschiedene kurzfristige Diäten in "Eigenregie" angewandt.

4.3.2 Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beschwerdeführerin immer wieder um die Reduktion ihres Gewichts bemüht hat (Urk. 3/11, 3/12 und 10/10). Bereits nach der ersten Schwangerschaft wandte sie sich 1979 an die Weight Watchers, mit deren Hilfe es ihr zunächst gelang, das Gewicht um 15 kg zu reduzieren. Nach der zweiten Schwangerschaft unterzog sie sich 1983 während fünf Monaten unter ärztlicher Aufsicht einer Spritzenkur und einer Nulldiät. Es folgte 1984 eine erneut ärztlich begleitete Diät während sechs Monaten mit kontinuierlicher Gewichtskontrolle, Abgabe von Diätplänen und Tipps sowie Ernährungsberatung. 1985 und 1990 durchlief sie jeweils für eine beziehungsweise drei Wochen stationäre Fastenkuren mit Ernährungstherapie. Allen Massnahmen war eigen, dass sie zunächst Erfolg zeitigten, hernach aber mit einer umso grösseren Gewichtszunahme verbunden waren. Schliesslich waren 1997 eine Adipositasabklärung durchgeführt und der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff unterbreitet worden (Urk. 3/14), was mit der Begründung, die Versicherte stehe bereits im 51. Altersjahr, abgelehnt wurde (Urk. 3/15). Es folgte 1998 eine viermonatige Behandlung bei Dr. C.___ (vgl. Urk. 10/10). Für 1999 sind keine Vorkehren zur Gewichtsreduktion dokumentiert.

4.3.3 Da für die Leistungspflicht der Krankenkasse - wie oben in Erw. 4.3.1 dargelegt - eine zweijährige erfolglose Therapie vorausgesetzt ist, kommt der Zeit von März 2001 bis März 2003 (Datum des Einspracheentscheides; Urk. 2) eine wesentliche Bedeutung zu. Nachfolgend ist daher zu prüfen, welche Behandlungen in diesem Zeitraum im Einzelnen durchgeführt worden sind und ob sie als Therapie-Einheit betrachtet werden können.

Es ist aktenmässig erstellt, dass sich die Versicherte bereits am 31. Juli 2000 zu Dr. B.___ in Behandlung begeben hatte. Ihr Körpergewicht betrug zu diesem Zeitpunkt 135 kg. Nach den Angaben des behandelnden Arztes erfolgten bis am 22. November 2000 regelmässig Konsultationen, und es gelang, das Gewicht kontinuierlich auf 125 kg zu reduzieren (Urk. 18/2 S. 2). Bereits in den folgenden zwei Monaten war jedoch wieder ein Anstieg des Gewichts zu verzeichnen (am 5. Januar 2001: 127 kg, am 15. März 2001 134,5 kg). Vom 15. bis zum 29. März 2001 absolvierte die Beschwerdeführerin unter der Aufsicht von Dr. B.___ eine extrem ketogene Diät ohne Kohlenhydratkonsum; das Ergebnis war eine Gewichtsabnahme von gut drei Kilogramm auf 131,2 (Urk. 3/12 und 18/2). Eine weitere Gewichtsabnahme liess sich offensichtlich - trotz Weiterführung dieser Diät - nicht mehr herbeiführen.

Von April bis November 2001 konsultierte die Versicherte den Arzt nicht mehr. Sie begründet diesen Unterbruch damit, dass sie wegen ihres massiven Übergewichts an Depressionen gelitten, resigniert und mit einem massiven sozialen Rückzug auf ihre Situation reagiert habe (Urk. 17 S. 5). Sie sei in diesem Zeitraum nicht mehr therapiefähig gewesen. Ende November 2001 hat die Beschwerdeführerin - auf Intervention ihrer Tochter - die Therapie wieder aufgenommen. Was die Gründe des Therapieunterbruches betrifft, so ist ärztlich bescheinigt, dass bei der Versicherten aufgrund ihrer Situation, dem jahrelangen vergeblichen Bemühen, das Gewicht zu reduzieren und auch halten zu können, depressive Verstimmungen aufgetreten sind (Urk. 3/11 = 10/11, 18/2 S. 2 Ziff. 9). Dr. A.___ hielt fest (vgl. Adipositasabklärung vom 6. Februar 2002; Urk. 10/10 S. 1), die Versicherte sei nach drei Monaten ärztlich begleiteter, erfolgloser Diät bei Dr. B.___ nicht mehr in der Lage gewesen, weitere Diätversuche zu starten, mit dem Hintergrundwissen, dass sie nach Beendigung der Diät ja doch wieder zunehme und das Gewicht auf Grund des bekannten Jojo-Effektes immer weiter ansteige. Der Arzt führte weiter aus, die physischen und psychischen Beschwerden würden zunehmen; phasenweise rutsche die Versicherte bereits in Depressionen ab, welche jedoch noch nicht behandelt würden. Sie leide stark unter der Diskriminierung der Öffentlichkeit, ziehe sich sozial vermehrt zurück und gehe nicht mehr gern aus dem Haus. Es falle ihr immer schwerer, die Kundschaft zu bedienen und die Blicke der Kunden zu ertragen, weshalb es nur eine Frage der Zeit sei, bis sie sich aus der aktiven Arbeitswelt zurückziehe.

Angesichts dieser einleuchtenden Aussagen des Arztes ist der Unterbruch der Therapie depressionsbedingt erfolgt und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Adipositas und vor allem auf den negativen Therapieverlauf zurückzuführen. Dies ist bei der Würdigung der Therapiedauer zu berücksichtigen. Es wäre angesichts dessen unangemessen, wenn die Versicherte die Therapie wieder von Vorne beginnen müsste, damit diese angerechnet werden könnte. Denn Zweck der Bestimmung, vorerst eine ausreichend dauerhafte Therapie zu absolvieren, ist wie erwähnt, dass die Operation als letzte Möglichkeit gelten soll. Es muss ausgewiesen sein, dass eine Gewichtsabnahme mit angemessenen therapeutischen Mitteln ("adäquat") angestrebt wurde, und man zum Schluss kommen muss, therapeutische Massnahmen führten nicht zum Erfolg. Dieser Schluss kann in Bezug auf die Beschwerdeführerin gezogen werden, auch wenn sie die Therapie aus den erwähnten Gründen nicht in einem Zug durchführen konnte.

Auf Intervention ihrer Tochter kam es ab dem 26. November 2001 zur Wiederaufnahme der Behandlung bei Dr. B.___; die Versicherte wog mittlerweile 141 kg. Bis im Mai 2002 gelang es immerhin, das Gewicht auf 133 kg zu reduzieren (Urk. 18/2 S. 2). Der Zusammenstellung der zwischen dem 31. Juli 2000 und dem 14. September 2003 erfolgten Konsultationen ist weiter zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin Dr. B.___ am 10. Juni 2002 notfallmässig infolge eines Infektes des Respirationstraktes aufsuchen musste. Am 19. Juni 2002 erfolgte eine weitere Gewichtskontrolle, wobei ein leichter Anstieg auf 134,5 kg zu verzeichnen war. Nach einem erneuten Anstieg auf 137,4 kg am 30. August 2002 wog die Beschwerdeführerin unmittelbar vor dem Erlass der angefochtenen Verfügung 135,2 kg und nahm bis am 9. Dezember 2002 auf 137 kg zu. Vom 23. Januar bis zum 14. September 2003 bewegte sich das Gewicht zwischen 136, 133 und 137 kg (Urk. 18/2 S. 2). Die Beschwerdeführerin hat die Behandlung seither weitergeführt (Urk. 17 S. 5).

4.3.4 Aufgrund der dargestellten Entwicklung ergibt sich, dass auch unter ärztlicher Begleitung eine konstante und dauerhafte Reduktion des Gewichts nicht gelungen ist. Zum einen sind zwar gewisse über mehrere Monate andauernde Phasen erkennbar, in welchen eine stetige Senkung des Gewichts hatte herbeigeführt werden können. Immer aber kam es wieder zu einer Gewichtszunahme. Hatte sie sich im Juli 2000 mit einem Gewicht von 135 kg in ärztliche Behandlung begeben, so wog sie zwischen Juli 2000 und September 2003 trotz ärztlich durchgeführter und begleiteter Therapie nie unter 125 kg und blieb die konservative Adipositasbehandlung ohne Erfolg. Dabei fällt auch in Betracht, dass sich die manifesten Begleiterkrankungen sich verstärkt haben und zunehmend einer ärztlichen Behandlung bedurften (Urk. 10/11). Weitere konservative Versuche zur dauerhaften Gewichtsreduktion hielt auch Dr. A.___ für nicht sinnvoll (Urk. 10/10 S. 3), und er erachtete auf die Dauer einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff als einzige dauerhafte Lösung für das Gewichtsproblem der Beschwerdeführerin.

4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin mit einer ärztlich begleiteten Therapie versucht hat, ihr Gewicht zu reduzieren, die Therapie adäquat, aber erfolglos war und auch die vorausgesetzte Dauer von zwei Jahren - trotz des Unterbruchs (Erw. 4.3.3 vorstehend) - als erfüllt zu betrachten ist.

Schliesslich kann das Gericht aus prozessökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides in die richterliche Beurteilung miteinbeziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Verfügungszeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen, wenn der nach Erlass des Einspracheentscheides eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren Anspruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 140 Erw. 2.1 mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben, und da die Beschwerdeführerin die Therapie seit der Wiederaufnahme im November 2001 ununterbrochen weitergeführt hat, war die Voraussetzung der zweijährigen Therapiedauer im Oktober 2003 jedenfalls erfüllt.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen.

5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen. Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien (vgl. auch §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen) erscheint es als angemessen, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 21. März 2003 aufgehoben, und die Intras Krankenkasse wird verpflichtet, die gesetzlichen Leistungen für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff bei der Beschwerdeführerin (proximaler Magen-Bypass) zu übernehmen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Thomas Rohrer
  

•  Intras Krankenkasse
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).