KV.2003.00018
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Z?rich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Gr?nig
Sozialversicherungsrichter Meyer
Gerichtssekret?rin Maurer Reiter
Urteil vom 23. Juni 2003
in Sachen
P.___
?
Beschwerdef?hrer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser
Kernstrasse 10, Postfach 2122, 8026 Z?rich
gegen
Intras Krankenkasse
Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1???? P.___ war bis Ende 2000 bei den Intras Versicherungen angestellt und bei der Intras Krankenkasse (nachfolgend Intras) kollektiv f?r ein Taggeld gem?ss KVG versichert. Bei der Beendigung des Arbeitsverh?ltnisses trat er ab 1. Januar 2001 in die Einzel-Taggeldversicherung ?ber, wobei ein Taggeld von Fr. 133.-- ab dem 31. Tag vereinbart wurde (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002 in Sachen P.___, K 39/02; Police vom 6. Januar 2001, Urk. 3/8).
???????? P.___ erkrankte. Er wurde von Dr. med. A.___, Facharzt f?r Innere Medizin, am 19. April 2001 r?ckwirkend ab 13. Oktober 2000 f?r arbeitsunf?hig erkl?rt, ?ber welchen Umstand P.___ die Intras am 24. April 2001 orientierte (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z?rich vom 10. April 2002 in Sachen P.___, KV.2002.00017). Die Intras zahlte daraufhin dem Versicherten ab 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 ein Taggeld in der H?he von Fr. 120.-- aus (Urk. 1 S. 3, 3/5, 3/6). Der Versicherte war von Beginn an mit den Modalit?ten der Leistungsgew?hrung (Leistungsbeginn, Anrechnung der Wartefrist und H?he des Taggeldes) nicht einverstanden (vgl. Schreiben vom 26. September 2001, Urk. 3/9) und verlangte von der Intras vergeblich den Erlass einer Verf?gung. Er gelangte schliesslich mit einer Rechtsverweigerungsbeschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich. Dieses hiess die Beschwerde mit Urteil vom 10. April 2002 gut und verpflichtete die Intras, "?ber den Anspruch und die Auszahlung von Taggeldern ab 29. Januar 2001 bis 23. Mai 2001 eine Verf?gung zu erlassen" (Dispositiv Ziffer 1; Verfahren KV.2002.00017). Auf die dagegen eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Versicherten, in der er r?gte, das Sozialversicherungsgericht habe in den Erw?gungen f?lschlicherweise dargetan, die H?he des Taggeldes sei nicht strittig, und vor dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht verlangte, die Intras sei zu verpflichten, auch ?ber die H?he des Taggeldes zu verf?gen, trat das h?chste Gericht mangels Rechtsschutzinteresses nicht ein. Es begr?ndete seinen Entscheid damit, dass gem?ss Dispositiv-Ziffer 1 des erw?hnten Urteils des Sozialversicherungsgerichts die Intras "uneingeschr?nkt dazu verpflichtet [werde], ?ber den Taggeldanspruch zu verf?gen" (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002, K 39/02).
1.2???? Die Intras erliess am 30. Juli 2002 eine Verf?gung, in der sie festhielt, dass die Taggeldleistungen erst nach einer Wartezeit von 30 Tagen ausgerichtet werden k?nnten (Urk. 8/1). Diese Verf?gung wurde nicht angefochten (Urk. 3/4 S. 2). Am 31. Juli 2002 erliess die Intras eine weitere Verf?gung, in der sie den Anspruchsbeginn der Taggeldleistungen auf den 24. April 2001 festlegte (Urk. 3/3). Es folgte daraufhin erneut eine Korrespondenz zwischen dem Versicherten und der Intras ?ber die Frage der H?he des Taggeldes. Dabei verlangte der Versicherte wiederum, dass die Intras auch ?ber diesen strittigen Punkt verf?ge, was diese ablehnte (Urk. 3/4, 3/12-17).
Gegen die Verf?gung vom 31. Juli 2002 ?ber den Beginn des Taggeldanspruchs reichte der Versicherte Einsprache ein (Urk. 3/4), die die Intras im Einspracheentscheid vom 30. April 2003 abwies. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte am 30. Mai 2003 beim Gericht Beschwerde (Urk. 1 und 2 im Verfahren KV.2003.00047).
Das Gericht zieht in Erw?gung:
1.
1.1???? Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verf?gung erl?sst. Der Versicherer muss die Verf?gung begr?nden und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen (Art. 80 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung [KVG] in der bis 31. Dezember 2002 g?ltig gewesenen Fassung).
1.2 Grunds?tzlich kann der Entscheid eines Krankenversicherers gem?ss Art. 86 Abs. 1 KVG (in der bis 31. Dezember 2002 g?ltig gewesenen Fassung) erst dann mit Beschwerde gerichtlich angefochten werden, wenn der Versicherer dar?ber die schriftliche Verf?gung erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG in der bis 31. Dezember 2002 g?ltig gewesenen Fassung) und diese Verf?gung im Einspracheverfahren (Art. 85 KVG in der bis 31. Dezember 2002 g?ltig gewesenen Fassung) ?berpr?ft hat. Erl?sst der Versicherer allerdings entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verf?gung oder keinen Einspracheentscheid, so kann gem?ss Art. 86 Abs. 2 KVG (in der bis 31. Dezember 2002 g?ltig gewesenen Fassung) auch in diesen F?llen Beschwerde erhoben werden. Als Anfechtungsgegenstand gilt in diesen F?llen die Rechtsverweigerung oder -verz?gerung mit der Folge, dass das Gericht keinen materiellen Sachentscheid f?llt, sondern nur ?ber die Frage zu befinden hat, ob der Versicherer zu Unrecht keinen anfechtbaren Entscheid erlassen hat (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246).
1.3???? An diesen Grunds?tzen hat im Wesentlichen auch das seit 1. Januar 2003 in Kraft stehende Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), das auch im Bereich des KVG zu zahlreichen gesetzlichen Modifikationen gef?hrt hat, nichts ge?ndert (vgl. Art. 49 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1 und 2 ATSG).?
2.1???? Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der Beschwerdeantwort zusammengefasst auf den Standpunkt, sie k?nne ?ber die H?he des Taggeldes eine anfechtbare Verf?gung erst dann erlassen, wenn klar sei, welches der erste Tag der Arbeitsunf?higkeit sei. ?ber diese Frage werde im Rahmen des Verfahrens ?ber den Beginn des Leistungsanspruchs (Verfahren KV.2003.00047) entschieden, weshalb das vorliegende Verfahren bis zu jenem Zeitpunkt sistiert werden solle (Urk. 7).
2.2???? Dieser Ansicht kann nicht beigepflichtet werden. Schon im Rahmen des ersten Rechtsmittelverfahrens, so vor allem vor dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, hatte der Beschwerdef?hrer von der Beschwerdegegnerin verlangt, dass sie ihre Ansicht ?ber die H?he des Taggeldes nicht nur brieflich, was sie im Schreiben vom 17. Oktober 2001 getan hatte (Urk. 3/10), sondern in einer anfechtbaren Verf?gung ?ussere, damit diese allenfalls einer gerichtlichen ?berpr?fung zugef?hrt werden k?nnte. Gerade weil das h?chste Gericht der Ansicht war, dass das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 10. April 2002 im Dispositiv die Pflicht der Beschwerdegegnerin enthalte, umfassend ?ber den Taggeldanspruch zu befinden, und somit klar zum Ausdruck bringe, dass diese Pflicht auch einen Entscheid ?ber die H?he des Taggeldes beinhalte, ist es auf die Beschwerde des Versicherten in seinem Urteil vom 5. Juli 2002 nicht eingetreten. In der Folge hat die Beschwerdegegnerin am 30. und 31. Juli 2002 jedoch nur Verf?gungen jeweils zu Teilaspekten des Taggeldanspruchs erlassen, statt ?ber das ganze Rechtsverh?ltnis gesamthaft zu verf?gen (vgl. zum Begriff des Rechtsverh?ltnisses: BGE 125 V 413 ff.), und hat sich somit erneut geweigert die H?he des Taggeldes verf?gungsm?ssig festzulegen. Die Beschwerdegegnerin hat in der Verf?gung vom 31. Juli 2002 die Ansicht vertreten, der Taggeldanspruch sei erst am 24. April 2001 entstanden (Urk. 3/3). Genauso, wie sie somit den Anspruchsbeginn verf?gt hat, h?tte sie die - ihrer Ansicht nach - dem Anspruchsbeginn entsprechende, massgebende Taggeldh?he verf?gungsm?ssig festlegen m?ssen (vgl. die Ausf?hrungen dazu in der Beschwerdeantwort, Urk. 7), was der Beschwerdef?hrer mehrfach verlangt hat (Urk. 3/4, 3/13, 3/15, 3/16). Ob ihre Ansicht schliesslich zu sch?tzen w?re, w?re im Rechtsmittelverfahren zu entscheiden.
2.3???? Daraus folgt, dass das vorliegende Beschwerdeverfahren betreffend Rechtsverweigerung nicht sistiert werden kann, dass vielmehr die Beschwerde gutzuheissen ist und die Beschwerdegegnerin anzuhalten ist, ohne Verzug die ihrer Ansicht nach korrekte Taggeldh?he f?r die Zeitspanne vom 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 zu verf?gen.
3.
3.1???? Nach Art. 61 lit. a ATSG, der als Verfahrensbestimmung mangels anderslautender ?bergangsbestimmungen grunds?tzlich mit dem Tag des Inkrafttretens sofort anwendbar ist (vgl. BGE 112 V 360 Erw. 4a; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b), ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verh?lt, k?nnen jedoch eine Spruchgeb?hr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. Die Kostenpflicht kann dabei nicht nur der beschwerdef?hrenden Partei, sondern beiden Parteien, mithin auch dem Versicherungstr?ger auferlegt werden (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz 31).
???????? Gem?ss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde f?hrende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne R?cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
3.2???? Der Beschwerdegegnerin musste es bereits nach dem Entscheid des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002 klar sein, dass sie ?ber den Taggeldanspruch umfassend zu verf?gen hatte und sie es nicht dabei bewenden lassen durfte, nur Teilentscheide zu treffen unter Auslassung der Taggeldh?he. Der Beschwerdef?hrer r?gte denn auch mehrfach diesen Umstand. Die Aussichtslosigkeit ihres Standpunkts h?tte der rechtlich geschulten Beschwerdegegnerin ohne weiteres klar sein m?ssen. Mit ihrem Verhalten zwang sie den Beschwerdef?hrer dazu, erneut eine Rechtsverweigerungsbeschwerde einzureichen, die wiederum gutzuheissen ist. Damit wird sie f?r dieses Verfahren kosten- und entsch?digungspflichtig, wobei die dem Beschwerdef?hrer zu bezahlende Prozessentsch?digung auf Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzulegen ist.
Das Gericht beschliesst:
??????????? Das Sistierungsgesuch der Beschwerdegegnerin vom 23. April 2003 wird abgewiesen
und erkennt:
1.???????? In Gutheissung der Beschwerde wird die Intras Krankenkasse verpflichtet, ohne Verzug ?ber die H?he des Taggeldanspruchs vom 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 eine Verf?gung zu erlassen.
2.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
?????????? -? Spruchgeb?hr: Fr. 2'000.--
?????????? -? Schreibgeb?hren: Fr. 187.--
?????????? -? Zustellungsgeb?hren: Fr. 95.--
werden der Intras Krankenkasse auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden???? der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser unter Beilage des Doppels von Urk. 7
Intras Krankenkasse
Bundesamt f?r Sozialversicherung
5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).