KV.2002.00112

KV.2002.00112

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter

Gerichtssekretär Burgherr

Urteil vom 15. September 2003

in Sachen

R.___

Beschwerdeführerin

gegen

PROVITA Gesundheitsversicherung

Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. R.___ war im Jahr 2001 bei der PROVITA Gesundheitsversicherung (nachfolgend Provita) obligatorisch krankenpflegeversichert. Vom 8. Juni bis am 22. November 2001 unterzog sie sich bei Dr. med. dent. A.___ einer Zahnbehandlung. Die Rechnung über Fr. 3'286.30 (Urk. 3/1) unterbreitete sie der Provita am 28. Dezember 2001 mit dem Antrag auf Kostenübernahme (Urk. 7/1/1). Diesem Gesuch war ein undatiertes Schreiben von Dr. A.___ beigefügt, worin er die Kostenübernahme befürwortete (Urk. 7/1/2). Die Provita zog in der Folge eine Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.___ vom 13. Februar 2002 bei (Urk. 7/2) und wies das Leistungsgesuch mit Schreiben vom 20. Februar 2002 ab (Urk. 7/3). Am 20. März 2002 erneuerte R.___ ihr Kostenübernahmebegehren (Urk. 7/4), welches die Kasse am 2. April 2002 wiederum abwies (Urk. 7/5). Am 31. August 2002 verlangte die Versicherte eine anfechtbare Verfügung (Urk. 7/6). Diese erging am 18. September 2002 (Urk. 7/7). Die Einsprache der Versicherten vom 14. Oktober 2002 (Urk. 7/8) wies die Provita nach ergänzenden Abklärungen (Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, vom 18. Oktober 2002; Urk. 7/10) mit Entscheid vom 6. November 2002 ab (Urk. 2).

2. Hiegegen erhob R.___ mit Eingabe vom 5. Dezember 2002 Beschwerde und beantragte die gerichtliche Überprüfung des angefochtenen Einspracheentscheides (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 27. Dezember 2002 schloss die Provita auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In der Replik vom 6. Februar 2003 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen und Vorbringen fest (Urk. 10). Nachdem die Beschwerdegegnerin innert Frist keine Duplik eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 21. März 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 13).

Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

1.2 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.

1.3

1.3.1 Gemäss Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b), oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass die Leistung nach Art. 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) entscheidet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission über die für zahnärztliche Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes zu erbringenden Leistungen.

1.3.2 Art. 18 der vom EDI erlassenen Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) enthält eine abschliessende Liste der in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG genannten Allgemeinerkrankungen (BGE 124 V 185). Demnach übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die unter anderem durch die Allgemeinerkrankung "Sklerodermie" oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 18 lit. c Ziff. 5 KLV).

1.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

1.5 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).

1.6 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

2.

2.1 Streitig und durch das Gericht zu prüfen ist, ob die bei der Beschwerdeführerin vom 8. Juni bis am 22. November 2001 durchgeführte Amalgamzahnsanierung unter dem Titel von Art. 18 lit. c Ziff. 5 KLV durch die Grundversicherung zu übernehmen ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Beschwerdeführerin an Sklerodermie leidet und wenn dieses Leiden durch die Amalgamentfernung beseitigt oder doch massgeblich gelindert werden kann.

2.2 Aus den medizinischen Akten ergibt sich folgendes: Am 12. Juli 2001 beurteilte die D.___ Klinik eine Panoramaschichtaufnahme des Gebisses der Versicherten vom 12. Mai 2000 und empfahl im Wesentlichen detailliertere zahnmedizinische Abklärungen (Urk. 7/1/5). Für eine "second opinion" begab sich die Versicherte in die Praxis von Dr. A.___, welcher den Ersatz der metallischen Restauration, vorerst der Amalgamfüllungen, vornahm; die Füllungen wurden zwischen dem 8. Juni und dem 22. November 2001 in mindestens wöchentlichen Abständen durch einen Kunststoff ersetzt (Urk. 3/2 = Urk. 7/1/2). Während Dr. A.___ von einer Leistungspflicht der Kasse ausging, verneinte Dr. B.___ eine Pflicht zur Übernahme der Kosten bei Sanierung von mit Amalgam restaurierten Zähnen, da kein direkter Zusammenhang mit dem Grundleiden der Versicherten nachgewiesen sei (Urk. 7/2). Diese Auffassung teilte Dr. C.___ im Bericht vom 18. Oktober 2002 (Urk. 7/10).

2.3

2.3.1 Grundsätzlich sind krankheitsbedingte Zahnschäden durch die Grundversicherung nicht gedeckt. Nur ausnahmsweise, nämlich in den Fällen von Art. 17-19 KLV, muss die Krankenkasse zahnärztliche Leistungen übernehmen (BGE 124 V 185). Die Beschwerdeführerin tut dar, sie leide an einer Anfang 2001 durch das Universitätsspital Zürich diagnostizierten Sklerodermie (Urk. 1). Das genannte Leiden ist eine der in der Verordnung genannten Allgemeinerkrankungen, welche eine Leistungspflicht des Grundversicherers auslösen können. Diese Diagnose als Grundvoraussetzung für eine entsprechende Leistungspflicht ist aber aktenmässig nicht belegt, was auch Dr. C.___ in seinem Bericht vom 18. Oktober 2002 zutreffend festgehalten hat (Urk. 7/10 S. 2).

2.3.2 Weitere Abklärungen über das bei der Versicherten vorliegende Leiden können dann unterbleiben, wenn ein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Sklerodermie und der Amalgamzahnfüllung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. Dr. A.___ hat in der Kopfzeile seines undatierten Schreibens darauf hingewiesen, dass die von ihm durchgeführte Zahnbehandlung in einem Zusammenhang stehe mit der Sklerodermie gemäss Art. 18 lit. c KLV, ohne dies jedoch näher auszuführen. Demgegenüber verneint Dr. B.___ einen "*direkten * Zusammenhang mit dem Grundleiden", wobei fraglich bleibt, ob er dies grundsätzlich oder im Einzelfall so beurteilt. Auch ist unklar, ob er zumindest * indirekt * einen solchen Kausalzusammenhang für möglich erachtet. Des weiteren setzt er sich nicht mit der offenbar abweichenden Meinung von Dr. A.___ auseinander, obwohl ihm die gesamten zahnmedizinischen Akten zur Verfügung gestanden haben dürften. Dr. C.___ schloss sich in seinem ausführlichen Bericht der Meinung von Dr. B.___ an; er hat jedoch nicht berücksichtigt, dass Dr. A.___ offenbar von einem Zusammenhang zwischen Zahnschaden und Sklerodermie ausgeht. Da sein Bericht sodann auf verschiedenen unbelegten Annahmen beruht und Dr. C.___ als Rechtsmediziner auf dem Gebiet der Zahnmedizin nicht spezialisiert ist, kann auch auf diese Einschätzung nicht ohne weiteres abgestellt werden.

2.3.3 Aufgrund der unklaren und sich zum Teil widersprechenden Einschätzungen der mit der Versicherten befassten Ärzte kann ein Kausalzusammenhang zwischen der Zahnbehandlung und einer Sklerodermie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch ausgeschlossen werden. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese in Nachachtung der ihr obliegenden Untersuchungspflicht bei einem unabhängigen Experten ergänzende Abklärungen über den Zusammenhang (generell und insbesondere im vorliegenden Einzelfall) in die Wege leite. Zunächst wird sie jedoch die behauptete Diagnose einer Sklerodermie beim Universitätsspital Zürich zu verifizieren haben. In der Folge ist über das Leistungsbegehren neu zu verfügen.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

Der Einzelrichter erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der PROVITA Gesundheitsversicherung vom 6. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie ergänzende Abklärungen in Sinne der Erwägungen treffe und in der Folge über das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin neu befinde.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  R.\_\_\_
  

•  PROVITA Gesundheitsversicherung
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).