KV.2001.00088

KV.2001.00088

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Z?rich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Gr?nig

Sozialversicherungsrichter Meyer

Gerichtssekret?rin H?ny

Urteil vom 27. Februar 2003

in Sachen

Hotel A.___ Z?rich

?

Beschwerdef?hrer

gegen

Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV

Abteilung Krankenkasse, Rechtdienst

Rue de la Gare 18, Case postale 1251, 1820 Montreux

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.?????? Das Hotel A.___ in Z?rich verf?gt bei der Hotela Kranken- und Unfallkasse des Schweizerischen Hotelierverbandes (SHV) seit vielen Jahren ?ber eine Krankentaggeldversicherung f?r seine Angestellten. Am 10. Oktober 2001 meldete der Betrieb der Hotela Kranken- und Unfallkasse (nachfolgend Hotela genannt) verschiedene Absenzen, die in der Zeit zwischen dem 20. Februar 1999 und dem 20. Juli 2001 liegen (Urk. 7/6a-l). Mit Verf?gungen vom 17. Oktober 2001 (Urk. 7/1a+b) lehnte die Hotela ihre Leistungspflicht ab, da die Meldungen nicht fristgerecht eingegangen seien. Hiergegen erhob das Hotel A.___ mit Zuschriften vom 19. und 22. Oktober 2001 (Urk. 7/2a+b) Einsprache. Die Kasse lehnte diese mit Einspracheentscheid vom 7. November 2001 ab (Urk. 2).

2. Hiergegen erhob die Arbeitgeberin mit Eingabe vom 5. Dezember 2001 Beschwerde (Urk. 1), beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides und die Auszahlung der Taggelder. In der Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2002 (Urk. 6) schloss die Hotela auf Abweisung der Beschwerde. Die Parteien haben sich noch einmal ge?ussert und je an ihren Standpunkten festgehalten (vgl. Replik vom 14. Februar 2002 [Urk. 10] und Duplik vom 8. M?rz 2002 [Urk. 14]). Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 12. M?rz 2002 ab (Urk. 15).

???????? Auf die einzelnen Parteivorbringen wird - soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erw?gung:

1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.

2.?????? Gem?ss Art. 72 Abs. 2 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) entsteht der Anspruch auf Taggelder, wenn die versicherte Person mindestens zur H?lfte arbeitsunf?hig ist. Weder das KVG noch die dazu geh?rige Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) verpflichten die Versicherten dazu, der Krankenkasse die Arbeitsunf?higkeit unverz?glich zu melden. Daher bestehen auch keine gesetzlichen Bestimmungen ?ber die Konsequenzen einer allf?lligen Missachtung der Meldepflicht.

Bereits unter der Herrschaft des alten, bis Ende 1995 g?ltig gewesenen Bundesgesetzes ?ber die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) hatte es das Eidgen?ssische Versicherungsgericht zugelassen, dass die Krankenkassen in ihren Statuten oder Reglementen eine Ordnungsvorschrift erlassen, wonach ein Versicherungsfall innert einer bestimmten Frist gemeldet werden muss. Zudem wurde den Versicherern zugestanden, ihre Leistungen bis zum Erhalt einer f?rmlichen und korrekten Anzeige zu verweigern (vgl. BGE 127 V 154, kommentiert in ZeSo [Zeitschrift f?r Sozialhilfe], 9/2001, S. 140). Voraussetzung war allerdings unter dieser Rechtsprechung, dass die Sanktion das Gebot der Verh?ltnism?ssigkeit respektiert und dass das Vers?umnis nicht als entschuldbar erschien. An dieser Rechtsprechung hat das oberste Gericht auch unter der Herrschaft des KVG in BGE 127 V 154 festgehalten. Die Krankenversicherer sind demnach berechtigt, die Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung bis zum Zeitpunkt der ordnungsgem?ssen Meldung zu verweigern, wenn die Pflichtverletzung nicht als entschuldbar erscheint und die statutarischen Vorschriften der versicherten Person vorg?ngig zur Kenntnis gebracht worden sind (SVR 2002 KV Nr. 18 S. 67).

3.?????? Die Beschwerdegegnerin begr?ndet ihre Leistungsverneinung mit der versp?teten Meldung, indem Absenzen teilweise Wochen, ja Monate nach eingetretener Arbeitsunf?higkeit mitgeteilt worden seien (Urk. 2 S. 3 und 6 S. 3). Daher entfalle gem?ss BGE 127 V 154 eine Leistungspflicht der Kasse.

Die Beschwerdef?hrerin bestreitet nicht, die Krankheitsmeldungen, welche sich ?ber eine gewisse Zeit angesammelt h?tten, erst im Laufe des Monats Oktober 2001 erledigt zu haben. Sie bringt indes vor (Urk. 1, 7/2a+b und 10), sie habe die fristgerechte Meldung vergessen, und macht daf?r zum einen Personalknappheit, aber auch die Schwierigkeit, qualifiziertes B?ropersonal zu finden, verantwortlich. Nach Auskunft von andern Versicherungstr?gern werde ein solches Vers?umnis nirgends so streng gehandhabt; vielmehr sei auf die f?nfj?hrige Verj?hrung verwiesen worden. Ein angeblich von der Beschwerdegegnerin zugestelltes Rundschreiben habe man m?glicherweise ?bersehen, da der Betrieb immer viel Prospektmaterial von Versicherungen zugeschickt erhalte.

4.

4.1???? Die Beschwerdegegnerin hat die Melde- und Mitwirkungspflicht in ihren Reglementen ausdr?cklich geregelt.

Nach Art. 27.2 des Reglements in der Fassung 01.97 (Urk. 7/4a = 17/2a) ist die versicherte Person verpflichtet, der Kasse jede Krankheit oder Arbeitsunf?higkeit innert f?nf Tagen seit deren Eintritt zu melden. Erfolgt die Meldung nach dem f?nften Tag der Erkrankung, werden f?r die Zeit bis zur erfolgten Meldung keine Leistungen ausgerichtet. Per 1. Januar 2000 wurde die Meldefrist f?r den Beginn der Arbeitsunf?higkeit auf 30 Tage erh?ht (vgl. Art. 23.2 und 26 der Reglemente Ausgaben 01.00 und 01.01 [g?ltig f?r die Jahre 2000 und 2001]; Urk. 7/4b = 17/2b und 7/4c = 17/2c). Die entsprechende Bestimmung im Reglement 01.00 lautet wie folgt (Art. 23.2): "Der Arbeitgeber bzw. der Einzelversicherte ist verpflichtet, der Kasse jede Krankheit oder Arbeitsunf?higkeit innert 30 Tagen seit dem Beginn der Arbeitsunf?higkeit zu melden. Erfolgt die Meldung mehr als 30 Tage nach Ausbruch der Krankheit, werden f?r die Zeit bis zum Datum der Meldung keine Leistungen ausgerichtet." Gest?tzt auf Art. 23.5 ist die Kasse nicht leistungspflichtig, wenn der Versicherte diese Verpflichtungen verletzt. In Art. 26 in der seit 1. Januar 2001 g?ltigen Fassung des Reglements (Urk. 7/4c) ist die Meldepflicht folgendermassen geregelt: "Der Arbeitgeber bzw. der Einzelversicherte ist verpflichtet, der HOTELA jede Krankheit oder Arbeitsunf?higkeit innert 30 Tagen seit dem Beginn der Arbeitsunf?higkeit zu melden. Erfolgt die Meldung mehr als 30 Tage nach Ausbruch der Krankheit, werden f?r die Zeit bis zum Datum der Meldung keine Leistungen ausgerichtet."

4.2???? Die Beschwerdef?hrerin hat im Oktober 2001 insgesamt f?r zw?lf Angestellte Krankheitsmeldungen ausgef?llt und der Beschwerdegegnerin eingereicht (Urk. 7/6a-l). Dabei handelt es sich bei allen Betroffenen um Absenzen mit Beginn in der Zeit zwischen dem 20. Februar 1999 (B.___; Urk. 7/6b) und dem 16. Juli 2001 (C.___ [Urk. 7/6i]). Die Beschwerdef?hrerin gesteht dabei selber ein, dass sie somit weder die f?nft?gige noch die seit dem 1. Januar 2000 geltende 30t?gige Frist eingehalten hat. Sie begr?ndet das Vers?umnis auch nicht etwa mit entschuldbaren Gr?nden, sondern vielmehr mit personellen Schwierigkeiten und damit verbundenen Engp?ssen in der Erledigung der B?roarbeiten im Betrieb. Diesbez?glich ist der Beschwerdef?hrerin zu entgegnen, dass sie ihre Arbeitsabl?ufe so gestalten muss, dass sie ihrer Meldepflicht uneingeschr?nkt nachkommen kann.

4.3???? Die reglementarisch festgelegte Sanktion einer schuldhaften Meldepflichtverletzung besteht darin, dass die Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgem?ssen Meldung verweigert werden k?nnen. Gem?ss der Rechtsprechung zieht die schuldhaft versp?tet erfolgte Meldung nicht eine Leistungsverwirkung, sondern lediglich den sanktionsweisen Leistungsentzug nach sich (BGE 104 V 9). In BGE 127 V 154 hielt das Eidgen?ssische Versicherungsgericht ausdr?cklich fest, dass die Versicherung die Taggelder unter den jenem Entscheid zugrunde gelegenen Umst?nden f?r die Zeit vor dem Eingang der Meldung verweigern durfte. Daraus ist zu schliessen, dass die Taggelder nach erfolgter Meldung - unter Ber?cksichtigung der Versp?tung - zu erbringen sind. Da weder das bis Ende 1995 g?ltige KUVG noch das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG ausdr?ckliche Verwirkungsbestimmungen enthalten, erachtete das Eidgen?ssische Versicherungsgericht seit jeher mit Blick auf das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene ATSG (Art. 24 Abs. 1) die f?nfj?hrige Verwirkungsfrist als anwendbar (vgl. SVR 2002 KV Nr. 18 = Pra 6/2002 S. 269). Diese f?nfj?hrige Verwirkungsfrist kann indes nur dann zur Anwendung gelangen, wenn die versicherte Person im Zeitpunkt der schuldhaft versp?teten Krankheitsmeldung immer noch ganz oder teilweise arbeitsunf?hig ist. Nur in diesem Fall bleibt f?r die Erbringung von Taggeldern nach erfolgter Meldung ?berhaupt Raum.

Die von der Beschwerdef?hrerin im Oktober 2001 angemeldeten Anspr?che beziehen sich auf eine Zeitspanne zwischen dem 20. Februar 1999 und dem 20. Juli 2001. Im Zeitpunkt der Anmeldung zum Taggeldbezug war jedoch keine der bei ihr angestellten Personen mehr arbeitsunf?hig, weshalb die Ausrichtung von Taggeldern nach Eingang der ordnungsgem?ssen Meldung nicht mehr in Frage kommt.

4.4???? Das Recht der Krankenkassen, die Leistungen bis zum Eingang der ordnungsgem?ssen Meldung zu verweigern, hat das Eidgen?ssische Versicherungsgericht wiederholt als verh?ltnism?ssig und entsprechende Ordnungsvorschriften nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet (BGE 127 V 154, 104 V 10 Erw. 2; SVR 2000 KV Nr. 18 S. 68), so dass das Vorgehen der Beschwerdegegnerin auch unter diesem Gesichtspunkt nicht zu beanstanden ist.

4.5???? Die entsprechenden reglementarischen (Sanktions)Bestimmungen k?nnen der Beschwerdef?hrerin jedoch dann nicht entgegen gehalten werden, wenn sie nicht ordnungsgem?ss davon in Kenntnis gesetzt worden ist (SVR 2002 KV Nr. 18 S. 67). Solches bringt die Beschwerdef?hrerin indes selber nicht vor. Sie weist zwar auf die Zusendung einer Vielzahl von Prospektmaterial nicht zuletzt auch von Versicherungen hin und schliesst die M?glichkeit nicht aus, dass man dem besagten Rundschreiben der Beschwerdegegnerin nicht die n?tige Aufmerksamkeit geschenkt haben k?nnte. Diese Vorbringen verm?gen die Beschwerdef?hrerin aber nicht davon zu entlasten, dem Publikationsorgan ihres pers?nlichen Krankenversicherungstr?gers jeweils die notwendige Beachtung zu schenken. Mitteilungen im offiziellen Publikationsorgan eines Krankenversicherers hat das Eidgen?ssische Versicherungsgericht ausdr?cklich als den Anforderungen an die geh?rige Bekanntgabe von ?nderungen in Reglementen und Statuten gen?gend erachtet (BGE 120 V 35 Erw. 2b).

Im Weiteren macht die Beschwerdef?hrerin auch nicht etwa geltend, es w?re Sache der einzelnen Angestellten gewesen, die Meldepflicht zu erf?llen. Hierzu ist zu bemerken, dass der Vertrag zwischen der Beschwerdegegnerin und der Beschwerdef?hrerin als Arbeitgeberin f?r ihre Angestellten abgeschlossen worden ist, weshalb als Versicherungsnehmerin die Beschwerdef?hrerin gilt. Diese appelliert nun vielmehr an die Kulanz der Beschwerdegegnerin, da das Versicherungsverh?ltnis bereits seit Jahrzehnten bestehe und in fr?heren Jahren ?fters die damals geltende Frist von f?nf Tagen nicht eingehalten worden sei, die Leistungen deswegen aber nicht verweigert worden seien (Urk. 10 S. 5). Die Beschwerdef?hrerin verkennt dabei, dass es bei der Verkn?pfung der Leistungen mit einer Meldefrist um den Krankenversicherern zustehende Kontrollfunktionen handelt. Sie haben daf?r zu sorgen, dass nur Leistungen erbracht werden, auf die die versicherten Personen tats?chlich Anspruch haben. Dies gilt umso mehr, als das 1996 in Kraft getretene Krankenversicherungsgesetz klar umschriebene Leistungen enth?lt und zudem gesetzlich verankert worden ist, dass die Versicherer keine weitergehenden Leistungen erbringen d?rfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Daher bleibt f?r eine allf?llig kulante Haltung der Krankenkasse aber kein Raum mehr.

4.6???? Fest steht damit, dass die Absenzen der Angestellten im Oktober 2001 nach Ablauf der f?nf- wie auch der ab dem Jahr 2000 geltenden 30t?gigen Frist gemeldet worden sind, dass keine entschuldbaren Gr?nde f?r die gegebene Pflichtverletzung vorliegen und dass die Meldepflicht der Beschwerdef?hrerin hinreichend bekannt war. Die Beschwerdegegnerin daher ihre Leistungspflicht zu Recht verneint.

4.7???? Soweit die Beschwerdef?hrerin darauf hinweist, eine ehemalige Angestellte aus ihrem Betrieb habe als Sachbearbeiterin am Entscheid der Beschwerdegegnerin mitgewirkt, und sie damit Befangenheit und Voreingenommenheit geltend machen will, ist zu bemerken, dass der angefochtene Einspracheentscheid - im Gegensatz zu den diesem zugrunde liegenden Verf?gungen (Urk. 7/1a+b) - vom Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin erlassen worden ist. Eine Befangenheit der Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin beim Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides vom 7. November 2001 ist somit nicht ersichtlich.

???????? Die Beschwerde ist demnach abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Hotel A.\_\_\_ Z?rich
  

•  Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV
  

•  Bundesamt f?r Sozialversicherung
  

4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdef?hrer sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).