KV.2000.00121
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Z?rich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekret?rin Tanner Imfeld
Urteil vom 19. Juni 2003
in Sachen
C.___
?
Beschwerdef?hrerin
vertreten durch Rechtsanw?ltin Arlette Niemann
c/o Scherrer Rechtsanw?lte
Dufourstrasse 56, 8008 Z?rich
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.?????? C.___, geboren am 23. Oktober 1963, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenversichert (Urk. 2). Bei einem Skiunfall vom 3. M?rz 1991 zog sich C.___ eine subtotale Ruptur des vorderen Kreuzbandes im rechten Knie sowie eine Knorpell?sion der Patella zu. Nach einem langwierigen Heilungsverlauf traten im Laufe des Jahres 1995 bei der Versicherten starke Schmerzen im Bereich der Lenden- und Brustwirbels?ule auf (Urk. 1 S. 4, 11/15 S. 2 ff.). Wegen Schmerzexazerbation war die Versicherte auf Zuweisung des Hausarztes Dr. med. A.___, Facharzt f?r allgemeine Medizin, vom 17. April bis 14. Mai 1997 in der B.___ hospitalisiert, wo in der Epikrise vom 22. Mai 1997 eine Fibromyalgie seit 1995, im Vordergrund Halswirbel- und Lendenwirbels?ulen-Syndrom, bei konsekutivem Opiatabusus, Sicca Syndrom, wechselnder reaktiver Depression, geringer Knieinstabilit?t rechts bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik nach Trauma 1991, Knickf?ssen beidseits, Beckentiefstand rechts von 1 cm, eine Reflux?sophagitis bei Hiatushernie, eine Adipositas sowie eine arterielle Hypertonie bei Status nach Mammareduktionsplastik beidseits und zweimaliger Myomentfernung diagnostiziert wurde (Urk. 11/7). In der Folge nahm Dr. A.___ eine mit der B.___ besprochene medikament?se Einstellung der Versicherten mit MST Continus vor (vgl. Urk. 11/8 und 11/11). Mit Schreiben vom 5. Januar 1998 teilte die Concordia der Versicherten unter Hinweis auf die eingeholte Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung durch den Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Spezialarzt f?r Psychiatrie und Psychotherapie, mit, dass ab sofort keine Leistungen an die Kosten von Opiaten (MST Continus, Tramal etc.) ausgerichtet w?rden (Urk. 11/12). Auf Intervention von Dr. A.___ hin (Urk. 11/13) und nach mehrfachem Schriftenwechsel (Urk. 11/14, 11/17-19, 11/21-24) untersuchte der Vertrauensarzt Dr. D.___ die Versicherte am 14. Februar 2000 pers?nlich und empfahl der Concordia in der Folge, keinerlei Pr?parate aus der Gruppe der Opiate zu verg?ten (Urk. 11/20). Daraufhin lehnte die Concordia mit Verf?gung vom 4. Juli 2000 die Kosten?bernahme f?r das Opiat MST Continus oder andere verordnete Pr?parate aus der Gruppe der Opiate ab (Urk. 11/25). Die dagegen am 3. August 2000 erhobene Einsprache (Urk. 11/26) wies die Concordia mit Einspracheentscheid vom 1. September 2000 im Wesentlichen mit der Begr?ndung ab, die Verabreichung von Pr?paraten der Gruppe der Opiate, insbesondere des Medikaments MST Continus, diene nicht der Bek?mpfung einer Krankheit, sondern vielmehr der reinen Suchtbefriedigung, und sei daher klarerweise medizinisch nicht indiziert (Urk. 2 = Urk. 11/27).
"Es seien Ziff. 1 und Ziff. 2 des Dispositivs des Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin vom 1. September 2000 und damit die Verf?gung vom 4. Juli 2000 betreffend die Ablehnung der Kosten?bernahme f?r MST Continus oder anderer Pr?parate aus der Gruppe der Opiate per sofort vollumf?nglich aufzuheben; es seien die Kosten f?r MST Continus oder allf?llige andere Pr?parate aus der Gruppe der Opiate - soweit ?rztlich verordnet - von der Beschwerdegegnerin zu ?bernehmen; auch r?ckwirkend bis und mit Bordero 920; unter Entsch?digungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Zur Begr?ndung f?hrte die Versicherte im Wesentlichen aus, die Verabreichung von MST Continus sei medizinisch indiziert, wirtschaftlich und zweckm?ssig; sie stellte zudem die Nachreichung weiterer medizinischer Akten, insbesondere eines Gutachtens von Dr. med. E.___, Oberarzt, Universit?re Psychiatrische Dienste Bern, in Aussicht. Mit Eingabe vom 31. Oktober 2000 reichte die Versicherte das Gutachten von Dr. E.___ vom 26. Oktober 2000 ein (Urk. 7 und 8). In der Beschwerdeantwort vom 27. November 2000 (Urk. 10) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde und st?tzte sich zur Begr?ndung insbesondere auf eine Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. D.___ vom 13. November 2000 (Urk. 11/28). In der Replik vom 20. M?rz 2000 (richtig: 2001) hielt die Beschwerdef?hrerin an ihren Vorbringen fest und beantragte die Einholung eines Gerichtsgutachtens, eventualiter die Durchf?hrung einer ?ffentlichen Verhandlung (Urk. 16). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 25. April 2001 unter Verweis auf einen weiteren Bericht des Vertrauensarztes Dr. D.___ vom 23. April 2001 (Urk. 22) an ihren Ausf?hrungen fest (Urk. 21). Mit der Stellungnahme zur Duplik vom 26. Juni 2001 (Urk. 26) reichte die Beschwerdef?hrerin eine Stellungnahme von Dr. E.___ vom 29. Mai 2001 (Urk. 27/1) sowie den in der Beschwerdeschrift in Aussicht gestellten Bericht von Dr. med. F.___, Schmerzklinik Bethanien, Z?rich, vom 22. Juni 2001 (Urk. 27/2) ein. Mit der Quadruplik vom 7. August 2001 (Urk. 30) reichte die Beschwerdegegnerin eine weitere Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. D.___ vom 27. Juli 2001 (Urk. 31) ein.
3.?????? In Anbetracht der unklaren Aktenlage ordnete das Gericht mit Beschluss vom 25. M?rz 2002 die Einholung eines medizinischen Gutachtens an und stellte die Ernennung von Prof. Dr. med. G.___, Direktor der Rheumaklinik und des Institutes f?r Physikalische Medizin des Universit?tsspitals Z?rich, in Aussicht (Urk. 36). Gegen den in Aussicht gestellten Experten erhoben die Parteien keine Einw?nde. Die Beschwerdef?hrerin nahm am 25. April 2002 zum Fragenkatalog Stellung und wies darauf hin, dass sie sich im November 2001 in Absprache mit Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___ von der Schulthess Klinik, Z?rich, eine Morphinpumpe habe einsetzen lassen (Urk. 39). Am 6. Mai 2002 erliess das Gericht den Beschluss mit dem erg?nzten Fragenkatalog und ernannte Prof. G.___ als Gutachter mit der Erm?chtigung, Experten anderer Fachrichtungen beizuziehen (Urk. 42). Prof. G.___ zog, nachdem die Parteien dagegen keine Einw?nde erhoben hatten, Dr. med. J.___, Leiterin Schmerzambulatorium am Institut f?r An?sthesiologie, Universit?tsspital Z?rich, zur Erstellung eines Teilgutachtens bei (vgl. Urk. 46-50). Dr. J.___ erstattete das Teilgutachten am 18. September 2002 (Urk. 53) und Prof. G.___ das Gesamtgutachten am 25. November 2002 (Urk. 52). Beide Parteien nahmen unter Verzicht auf Erg?nzungsfragen zum Ergebnis der Begutachtung Stellung (Urk. 59 und 63).
Auf die einzelnen Ausf?hrungen der Parteien und die im Recht liegenden Akten wird - soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erw?gung:
1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 ??? Die obligatorische Krankenpflegeversicherung ?bernimmt die Kosten f?r die Leistungen gem?ss den Artikeln 25-31 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 18. M?rz 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Nach Art. 25 Abs. 1 KVG geh?ren hiezu die Kosten f?r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung? einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen gem?ss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ?rztlich verordneten Arzneimittel. Art. 34 Abs. 1 KVG h?lt fest, dass die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen f?r die Leistungen nach den Art. 25-33 ?bernehmen d?rfen. Der Bundesrat - allenfalls das Departement oder das Bundesamt - kann unter anderem die von den ?rzten und ?rztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen ?bernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG).
2.2 ??? Nach Anh?ren der zust?ndigen Kommission und unter Ber?cksichtigung der Grunds?tze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG erstellt das Bundesamt f?r Sozialversicherung (BSV) gem?ss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialit?ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialit?tenliste, SL), welche das Bundesamt f?r Sozialversicherung in elektronischer Form und mindestens einmal j?hrlich in gedruckter Form ver?ffentlicht (Art. 64 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung; KVV in der ab 1. Januar 2001 g?ltigen Fassung). Bei der Erstellung der SL wird das BSV durch die Eidgen?ssische Arzneimittelkommission (EAK) beraten (Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 KVV).
2.3 ??? Art. 32 Abs. 1 KVG setzt f?r eine ?bernahme der Kosten bei s?mtlichen der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25-31 KVG) voraus, dass diese wirksam, zweckm?ssig und wirtschaftlich sein m?ssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2; vgl. hiezu BGE 125 V 28 Erw. 5a, 123 V 60 Erw. 2b/cc), wobei sie - ebenso wie die Zweckm?ssigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen - periodisch ?berpr?ft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG). Art. 65 Abs. 2 KVV und Art. 30 Abs. 1 lit. a der Verordnung ?ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV) wiederholen den in Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG festgehaltenen Grundsatz im Hinblick auf die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL. Als wirtschaftlich gilt ein Arzneimittel, wenn es die indizierte Heilwirkung mit m?glichst geringem finanziellen Aufwand gew?hrleistet (Art. 34 Abs. 1 KLV). F?r die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird unter anderem die Wirksamkeit im Verh?ltnis zu andern Arzneimitteln gleicher Indikation oder ?hnlicher Wirkungsweise ber?cksichtigt (Art. 34 Abs. 2 lit. a KLV).
2.4 ??? Gem?ss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in die SL unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen. Solche Limitierungen sind Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle, nicht Formen der Leistungsrationierung (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerische Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 101, Rz 205, Fn 436).
2.5 ??? Die Frage nach der medizinischen Indikation der durchgef?hrten Behandlung ist rechtlich nichts anderes als die Frage nach der Zweckm?ssigkeit: Die Anwendung einer wissenschaftlich anerkannten medikament?sen Vorkehr bei Nichtindikation ist unzweckm?ssig; ist andererseits die medizinische Indikation gegeben, ist auch die Zweckm?ssigkeit zu bejahen (BGE 119 V 446 S. 447 Erw. 3).
Die Zweckm?ssigkeit beurteilt sich grunds?tzlich nach medizinischen Kriterien. Es ist die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung auf den Gesundheitszustand zu ermitteln und mit den positiven Wirkungen von Behandlungsalternativen oder mit dem Verzicht auf jegliche Massnahme zu vergleichen. Medizinisch gesehen ist eine Massnahme zweckm?ssig, wenn deren Nutzen gr?sser ist als deren Risiken, aber auch gr?sser als die Risiken, die mit alternativen Massnahmen verbunden sind. Zweckm?ssig ist jene Anwendung, welche den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Eugster, a.a.O., S. 93, Rz 189). In Bezug auf die medizinische Indikation bedeutet dies, dass diese nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sein muss. Die Zweckm?ssigkeit einer Behandlung ist dann zu bejahen, wenn die versicherte Person krank beziehungsweise verunfallt im Sinne von Art. 2 Abs. 1 und 2 KVG ist und die gestellte Diagnose begr?ndet erscheint, die Abw?gung von Nutzen und Risiko zu einem positiven Ergebnis f?hrt, und damit die Behandlung aus medizinischer Sicht unter Ber?cksichtigung der Gesamtumst?nde als geboten oder zumindest vertretbar zu betrachten ist (BGE 119 V 446).
2.6???? Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu pr?fen, unabh?ngig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverl?ssige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w?rdigen und die Gr?nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grunds?tze entscheidend, ob es f?r die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen n?tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zust?nde und Zusammenh?nge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begr?ndet sind, dass die rechtsanwendende Person sie pr?fend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszur?umende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunm?glichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ?rztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2.7?????? F?r die richterliche Beurteilung eines Falles sind grunds?tzlich die tats?chlichen Verh?ltnisse zur Zeit des Erlasses der angefochtenen Verwaltungsverf?gung massgebend (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen). Tatsachen, die sich erst sp?ter verwirklichen, sind jedoch insoweit zu ber?cksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Verf?gungserlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 102 mit Hinweisen).
3.
3.1 ???? Die Beschwerdegegnerin lehnte eine Kosten?bernahmepflicht hinsichtlich des Medikamentes MST Continus mit der Begr?ndung ab, dass die Verabreichung von Pr?paraten der Gruppe der Opiate, insbesondere des Medikaments MST Continus, nicht der Bek?mpfung einer Krankheit, sondern vielmehr der reinen Suchtbefriedigung diene und daher klarerweise medizinisch nicht indiziert sei. Sie f?hrte aus, die Beschwerdef?hrerin leide seit einem Skiunfall vom 3. M?rz 1991 an einer anhaltenden somatoformen Schmerzst?rung bei emotional instabiler Pers?nlichkeitsst?rung, was bereits von Dr. med. K.___, Spezialarzt f?r Psychiatrie und Psychotherapie, beschrieben worden sei, und wies insbesondere auf den Austrittsbericht der B.___ vom 22. Mai 1997 hin, wo bei der Beschwerdef?hrerin erstmals ein "konsekutiver Opiatabusus" diagnostiziert worden sei. Im Gutachten des Zentrums f?r medizinische Begutachtung, Basel, vom 30. Oktober 1998 - erstellt im Auftrag der Invalidenversicherung - sei erneut sowohl die Pers?nlichkeitsst?rung der Beschwerdef?hrerin als auch deren Opiatabh?ngigkeit best?tigt worden. Der Vertrauensarzt habe die Versicherte am 14. M?rz 2000 pers?nlich untersucht und sei in seinem Gutachten vom 21. M?rz 2000 zum Schluss gelangt, dass sich bei der Versicherten seit mehreren Jahren eine Opiatabh?ngigkeit eingestellt habe. Es sei offensichtlich, dass das somatische Krankheitsbild der Beschwerdef?hrerin trotz der hohen Medikation ?ber Jahre hinweg unver?ndert geblieben sei und diese in eine Medikamentenabh?ngigkeit geraten sei. Hinzu komme, dass sie keine Einsicht zeige, sich psychiatrisch behandeln zu lassen, sondern es vorziehe, ihre Schmerzsymptomatik jeden Tag aufs Neue mit Opiaten zu bet?uben. Eine solche Therapie entspreche in keiner Weise dem f?r eine gesetzliche Leistungspflicht vorgesehenen Behandlungszweck einer m?glichst vollst?ndigen und dauerhaften Beseitigung der k?rperlichen und psychischen Beeintr?chtigung (Urk. 10, 21 und 30). Die Beschwerdegegnerin st?tzte sich dabei auf die wiederholte Beurteilung durch ihren Vertrauenspsychiater (Urk. 11/10, 20 und 28, Urk. 22 und 31).
3.2????? Demgegen?ber liess die Beschwerdef?hrerin ausf?hren, ihre Leidensgeschichte habe mit dem langwierigen Heilungsverlauf nach einem Skiunfall im M?rz 1991 ihren Anfang genommen. Im Laufe des Jahres 1995 seien bei ihr starke Schmerzen im Bereich der Lenden- und Brustwirbels?ule aufgetreten, worauf in der Klinik Balgrist erstmals ein Weichteilrheumatismus mit ?bergang in Fibromyalgie diagnostiziert worden sei. Zufolge Schmerzexazerbation sei sie von ihrem Hausarzt Dr. A.___ im Fr?hjahr 1997 in die B.___ ?berwiesen worden, wo eine Fibromyalgie diagnostiziert und im Austrittsbericht eine "sicherlich bestehende Opiatabh?ngigkeit" erw?hnt worden sei, welche Diagnose auf einem in gespannter Atmosph?re verlaufenen Gespr?ch mit der Psychiaterin Dr. L.___ basiere. Dr. med. N.___ von der B.___ habe nach dem Austritt der Beschwerdef?hrerin aus der Klinik dem Hausarzt Dr. A.___ am 12. Juni 1997 best?tigt, dass die Beschwerdef?hrerin wegen ihrer Schmerzen MST Continus einnehmen sollte, was zu einer 70%igen Schmerzreduktion gef?hrt habe. Auf Grund der persistierenden Schmerzen habe die Versicherte den Hausarzt Dr. A.___ um Fortsetzung der Behandlung mit MST Continus und um eine Erh?hung der Dosis ersucht. Dr. A.___ habe nach R?cksprache mit dem Schmerzspezialisten Dr. N.___ die Behandlung mit MST Continus weiter gef?hrt, jedoch eine Dosiserh?hung abgelehnt. Die Beschwerdef?hrerin habe sich am 19. September 2000 in der Schmerzklinik Bethanien nochmals untersuchen lassen, wo eine Blutuntersuchung einen Hinweis auf einen m?glichen Zusammenhang mit dem Schmerzempfinden ergeben habe. Die Beschwerdef?hrerin bestreite, dass die Einnahme von MST Continus einzig der Suchtbefriedigung diene, welche auf eine medizinisch relevante Pers?nlichkeitsst?rung zur?ckzuf?hren sei. Vielmehr erfolge die Einnahme von Schmerzmitteln zielgerichtet zur Bek?mpfung bestehender k?rperlicher Schmerzen. Auf Grund der persistierenden Beschwerden habe sie sich im November 2001 in Absprache mit den behandelnden ?rzten entschlossen, sich eine Morphinpumpe einsetzen zu lassen; dank der direkteren Wirkung ben?tige sie seither nur noch einen Bruchteil der bisherigen Morphindosis, um die selbe schmerzstillende Wirkung zu erzielen wie mit MST Continus (Urk. 1, 16, 26 und 39).
Die Beschwerdef?hrerin reichte dazu das Gutachten von Dr. E.___, Leiter Integrierter Drogendienst, Universit?re Dienste Bern, vom 26. Oktober 2000 ein, der in der zusammenfassenden Beurteilung festhielt, die Beschwerdef?hrerin leide unter einem Fibromyalgiesyndrom, das von verschiedenen Somatikern diagnostiziert worden sei und dessen Symptomatik sich durch eine Therapie mit MST Continus verbessert habe; psychiatrisch gehe diese St?rung mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzst?rung einher. Die Diagnose einer Pers?nlichkeitsst?rung habe sich nicht erh?rten lassen und es liege nach den Kriterien des ICD-10 keine Abh?ngigkeitsst?rung vom Opioidtyp vor. Therapeutisch sei MST Continus zu optimieren und die antidepressive und neuroleptische Therapie weiterzuf?hren (Urk. 8).
4.
4.1 ???? Beim Arzneimittel MST Continus handelt es sich um ein narkotisches Analgetica, das sich seit 1988 auf der Spezialit?tenliste des Bundesamtes f?r Sozialversicherung findet. Es ist keiner Limitierung unterworfen. Die Anwendung ist bei prolongierten mittelstarken bis starken Schmerzen indiziert. An der Wissenschaftlichkeit der Behandlung mit MST Continus rechtfertigen sich demzufolge keine Zweifel. Zwischen den Parteien strittig ist hingegen, ob die medizinische Indikation zur Abgabe von MST Continus gegeben war.
Nachdem das Gericht auf Grund des im Sozialversicherungsgerichtsprozess herrschenden Untersuchungsgrundsatzes verpflichtet ist, von Amtes wegen f?r die richtige und vollst?ndige Abkl?rung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen, und nachdem beide Parteien ihre Standpunkte mittels sich widersprechender ?rztlicher Gutachten und Beurteilungen belegten - die Beschwerdef?hrerin st?tzt sich insbesondere auf das Privatgutachten von Dr. E.___ vom 26. Oktober 2000 (Urk. 8), w?hrend sich die Beschwerdegegnerin auf die wiederholten Stellungnahmen des Vertrauenspsychiaters Dr. D.___ beruft (vgl. Urk. 11/10, 20 und 28, Urk. 22, 31 und 60) -, hat das Gericht eine medizinische Begutachtung durch Prof. Dr. G.___ insbesondere dar?ber angeordnet, ob die Medikation mit einem Opioidpr?parat medizinisch angezeigt sei oder im Wesentlichen der Suchtbefriedigung diene sowie ob es Alternativen zur Behandlung mit MST Continus oder zur Implantation einer Morphinpumpe gebe (vgl. Urk. 36 und 41).
4.2 ???? Im interdiszplin?ren Gutachten von Prof. G.___ vom 25. November 2002 (Urk. 52) werden bei der Beschwerdef?hrerin folgende Diagnosen erhoben:
?? - chronisches Schmerzsyndrom mit/bei
Zervikovertebralsyndrom bei Fehlstellung der Wirbels?ule mit muskul?rer ??????? Dysbalance (Hypertonus),
Lumbospondylogenes Syndrom bei Fehlstellung der Wirbels?ule und ?????????????? muskul?rer Insuffienz, radiologisch Zeichen der Scheuermannschen Erkran-?????? kung
Knieinstabilit?t rechts bei Status nach Aussenrotation mit subtotaler Ruptur ???? des vorderen Kreuzbandes am 3. M?rz 1991, Status nach 5-maliger dia-??????? gnostischer Arthroskopie und 2-maliger vorderer Kreuzbandplastik, Status ?? nach Entfernung einer "st?renden Interferenzschraube" am 17. August 1993
kontinuierlich interthekale Morphintherapie ?ber Pumpe Iso Med 8472-35-?????? 10, implantiert am 11. Oktober 2001
? - Ven?se Insuffizienz im Bereich beider Beine nach Status nach Phlebothrom-???? ?? bose beidseits und 2-maliger Lungenembolie, orale Antikoagulation
? -? Adipositas per magna (BMI 43,4 kg/m2)
? -? Sekund?re Amenorrhoe
? -? Status nach Mammareduktionsplastik 1979
? -? Status nach mehrmaliger Myomentfernung ca. 1973
In der Beurteilung hielten die Gutachter fest, die Versicherte leide seit Mitte der 80iger Jahre an zunehmenden R?ckenbeschwerden (Lumbalregion), die sich in ihrer Intensit?t im Verlaufe der Zeit deutlich gesteigert h?tten. Die Versicherte habe w?hrend ihrer beruflichen T?tigkeit als Bankmetzger und Serviertochter ?ber Jahre eine sehr schwere k?rperliche T?tigkeit durchgef?hrt. Auf Grund eines Skiunfalles von 1991 habe ein Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Kniegelenkes resultiert sowie eine Instabilit?t, was in Kombination mit den bestehenden R?ckenbeschwerden r?ckwirkend auf 1991 zu einer ganzen Rente der Invalidenversicherung gef?hrt habe. Die Versicherte habe sich immer bem?ht, berufst?tig zu bleiben, was auf Grund der Schmerzen nur reduziert beziehungsweise nicht mehr m?glich gewesen sei. Eine schmerzbedingte l?ngere Phase der Immobilit?t habe zur muskul?ren Insuffizienz gef?hrt. Nach erfolglosen physiotherapeutischen und medikament?sen analgetischen Massnahmen der Stufe 1 und 2 nach der World Health Organisation (WHO) sei 1997 notwendigerweise und indikationsgerecht die Opioid-Medikation mit retardiertem MST durch die B.___ eingeleitet worden. Diese retardierte Opioid-Medikation habe letztlich bei der Dosis bis 1100 mg pro Tag bei starker Obstipation nicht den gew?nschten schmerzreduzierenden Effekt gebracht, so dass man sich 2001 zur Implantation einer Schmerzpumpe zur intrathekalen Morphinapplikation entschlossen habe (Eingriff durch die Schulthess Klinik, Z?rich). Die intrathekale Morphin-Dosis sei ?rztlicherseits so lange gesteigert worden, bis eine orale/transdermale Opioid-Therapie nicht mehr erforderlich gewesen sei. Seit dieser Zeit seien die Schmerzen f?r die Versicherte "ertr?glich" geworden; sie gehe stundenweise wieder einer beruflichen T?tigkeit als Serviertochter nach und sei im t?glichen Leben deutlich aktiver, was sich in Unternehmungen mit der Familie, insbesondere mit der Tochter widerspiegle. Seit die intrathektale Medikamentenapplikation erfolge, sei keine orale oder transdermale Schmerzmedikation mehr erforderlich. Dieser Schritt der intrathekalen Opioidmedikation sei bei der Aussch?pfung der oralen/transdermalen M?glichkeiten ein konsequenter therapeutischer Schritt gewesen, der bei der Klientin auch zum wesentlichen Erfolg gef?hrt habe. Eine Opioid-Medikation bei nicht-malignen Schmerzen sei legis artis und bei der Versicherten indiziert. Eine adjuvante Zusatz-Medikation zur Therapie bekannter Nebenwirkungen wie der Obstipation geh?re zwingend zu dieser medikamtent?sen Therapie. Eine Fibromyalgie habe zum Zeitpunkt der Erstellung des Gutachtens nicht vorgelegen.? Trotz des derzeit befriedigenden Therapieergebnisses hinsichtlich einer suffizienten Analgesie durch die Morphiumapplikation intrathekal sei eine sehr hohe Dosis erreicht worden. Hier seien mit Sicherheit die Grenzen erreicht, so dass eine weitere Steigerung, sollte es zur Verschlechterung der Symptomatik kommen, schwer m?glich sein d?rfte. Abschliessend stellten die Gutachter fest, dass die medikament?se Analgesie in der derzeitigen Applikationsform aus heutiger Sicht bei der Versicherten definitiv als medizinisch indiziert zu betrachten sei, der Schmerztherapie diene und kein Zusammenhang zu einer "Suchtbefriedigung" bestehe. Bei der Versicherten bestehe keine psychische Abh?ngigkeit ("Sucht") auf Opioide. Bei der Beantwortung der einzelnen Fragen f?hrten die Gutachter zusammenfassend aus, dass durch die ?rztlich verordneten Opioide eine k?rperliche Abh?ngigkeit, hingegen keine psychische Abh?ngigkeit ("Sucht") bestehe (Frage 4 betreffend Bestehens einer Opiatabh?ngigkeit), dass die medikament?se Therapie laut WHO-Empfehlung erfolge (Frage 5 betreffend Behandlungsm?glichkeiten eines diagnostizierten Schmerzsyndroms), dass die medizinische Indikation bestehe und die Medikation nicht "der Suchtbefriedigung" diene (Frage 6 betreffend Behandlung des Schmerzsyndroms mit einem Opioidpr?parat) und dass zur Stabilisation, gegebenenfalls Reduktion der t?glichen Morphin-Dosis adjuvante Therapieoptionen in das Therapie-Regime einbezogen werden sollten (Frage 7 betreffend Alternativen zur Behandlung mit MST Continus oder zur Implantation einer Morphinpumpe).
4.3 ???? Hinsichtlich eines Gerichtsgutachtens - wie vorliegend dasjenige von Prof. G.___ - f?hrte das Eidgen?ssische Versicherungsgericht aus, dass das Gericht nicht ohne zwingende Gr?nde von der Einsch?tzung der medizinischen Experten abweichen soll, dessen Aufgabe es gerade sei, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verf?gung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann nach der Rechtsprechung vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widerspr?chlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in ?berzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegens?tzliche Meinungs?usserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schl?ssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die ?berpr?fung durch einen Oberexperten f?r angezeigt h?lt, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 353 Erw. 3b/aa mit Hinweisen).
4.4 ???? Das interdisziplin?re Gutachten von Prof. G.___ entspricht den von der Rechtsprechung konkretisierten Kriterien an beweistaugliche medizinische Berichte: Es basiert auf umfassenden eigenen Untersuchungen sowie der Kenntnis s?mtlicher relevanter, medizinischer Akten. In seiner Schlussfolgerung ist es f?r den medizinischen Laien nachvollziehbar und beantwortet alle vom Gericht gestellten Fragen schl?ssig. Weiter ist ersichtlich, dass sich die Gutachter, insbesondere Dr. J.___ im Teilgutachten vom 18. September 2002 (Urk. 53), mit den vorangegangenen Beurteilungen und der Problematik eines allf?lligen Suchtverhaltens der Beschwerdef?hrerin auseinandersetzten und ihre Einsch?tzungen auch vor diesem Hintergrund beleuchteten. Die Gutachter vermochten insbesondere darzulegen, dass beim Begriff der "Opiatabh?ngigkeit" zwischen k?rperlicher Abh?ngigkeit, die beim abrupten Absetzen k?rperliche Entzugssymptome verursache, und psychischer Abh?ngigkeit zu unterscheiden sei. Eine psychische Abh?ngigkeit, was mit Sucht gleichzusetzen sei und einen Zwang beinhalte, die Opioide unabh?ngig des Schmerzzustandes einzunehmen, habe bei der Versicherten nie bestanden. Die Opioide, sei es in Form des MST Continus oder aktuell mit der Schmerzpumpe, seien von Schmerzspezialisten eingef?hrt und in jeder Phase der Behandlung korrekt eingesetzt worden; die Versicherte habe in keiner Phase ein "Suchtverhalten" gezeigt (vgl. Urk. 53 S. 1 f.). ?berzeugend f?hrten die Gutachter weiter aus, dass Opioide zu den st?rksten Schmerzmitteln mit wenigen Nebenwirkungen geh?ren, die chronischen Schmerzpatienten mit einer dominanten somatischen Erkrankung und einem entsprechend hohen Leidensdruck nicht vorenthalten werden d?rften (vgl. Urk. 53 S. 2).
4.5 ???? Die abweichende Beurteilung durch den Vertrauenspsychiater Dr. D.___, auf den sich die Beschwerdegegnerin st?tzt - weitere abweichende ?rztliche Einsch?tzungen liegen nicht vor -, vermag die Schl?ssigkeit des Gutachtens nicht in Frage zu stellen. Entgegen der Auffassung von Dr. D.___ war nicht prim?r die Frage zu beantworten, ob bei der Beschwerdef?hrerin (auch) eine Pers?nlichkeitsst?rung vorliege, sondern ob bei der - auch von Dr. D.___ nicht bestrittenen Schmerzsymptomatik - die Behandlung mit Opioidpr?paraten medizinisch angezeigt sei oder wesentlich der Suchtbefriedigung diene. Diese Aspekte haben die Gutachter umfassend und nachvollziehbar beurteilt. Dr. D.___ geht hingegen nicht vertieft auf die entscheidende Schmerzproblematik ein und setzt sich auch nicht mit dem Umstand auseinander, dass die Behandlung der Beschwerdef?hrerin mit Opioidpr?paraten immerhin von spezialisierten ?rzten und Kliniken verordnet und begleitet wurde. Unter diesen Umst?nden kann nicht auf die Beurteilung durch Dr. D.___ abgestellt werden, und es besteht auch kein Anlass zur Einholung eines - selbst von der Beschwerdegegnerin nicht beantragten - Obergutachtens. Vielmehr ist auf Grund des Gutachtens davon auszugehen, dass die Behandlung der Beschwerdef?hrerin mit MST Continus beziehungsweise mit einer Morphinpumpe als geboten oder zumindest vertretbar zu betrachten ist (BGE 119 V 447).
4.6????? Die Ablehnung der Leistungspflicht f?r MST Continus sowie anderer Pr?parate aus der Gruppe der Opitate erweist sich damit gest?tzt auf das Gutachten von Prof. G.___ als unzul?ssig. In Gutheissung der Beschwerde ist deshalb der Einspracheentscheid vom 1. September 2000 aufzuheben, und es ist festzuhalten, dass die Beschwerdef?hrerin Anspruch auf Kosten?bernahme der ?rztlich verordneten bisherigen und zuk?nftigen Behandlung mit MST Continus oder allf?lliger anderer Pr?parate aus der Gruppe der Opiate hat. Vorbehalten bleibt dabei die periodische Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen gem?ss Art. 56 Abs. 1 KVG durch die Beschwerdegegnerin.
5.?????? Nach Art. 87 lit. g KVG beziehungsweise nach Art. 61 lit. g ATSG, in Kraft seit dem 1. Januar 2003 und als verfahrensrechtliche Bestimmung sofort anwendbar, hat die obsiegende beschwerdef?hrende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die erg?nzenden kantonalen Vorschriften (? 34 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht sowie ?? 8 und 9 der Verordnung ?ber die sozialversicherungsgerichtlichen Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen. Unter Ber?cksichtigung der dargelegten Kriterien erscheint es als angemessen, der Beschwerdef?hrerin eine Prozessentsch?digung von Fr. 5'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.???????? In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 1. September 2000 aufgehoben, und die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung wird? - unter Vorbehalt der periodischen Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen - verpflichtet, die bisherigen und zuk?nftigen Kosten der ?rztlich verordneten Behandlung mit MST Continus oder allf?lliger anderer Pr?parate aus der Gruppe der Opiate zu ?bernehmen.
2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.
3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdef?hrerin eine Prozessentsch?digung von Fr. 5'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanw?ltin Arlette Niemann
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Bundesamt f?r Sozialversicherung
5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).