Urteil vom 2. April 2020

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KK.2019.00017

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteilvom2.April 2020

in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

Advokatur Glavas AG

Markusstrasse 10, 8006 Zürich

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beklagte

Sachverhalt:

1. X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: Swica) obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung (Urk. 8/12) und unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert (Urk. 12 S. 3).

Am 4. Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. Urk. 2/6).

Am 22. Oktober 2018 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Urologie, die Swica um Kostenübernahme für das Präparat Cialis, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der operativen Versorgung der Verletzungen zusammenhänge (Urk. 2/8). Dies lehnte die Swica mit Schreiben vom 29. Oktober 2018 (Urk. 8/1), 29. November 2018 (Urk. 8/3 = Urk. 2/10) und vom 25. Februar 2019 (Urk. 8/9 = Urk. 2/12) ab.

2. Der Versicherte erhob am 13. Mai 2019 Klage gegen die Swica und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung Infortuna für die Behandlung mit Cialis für mindestens sechs Monate» zu verpflichten (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).

Die Swica beantragte mit Klageantwort vom 15. August 2019 (Urk. 7) die Abweisung der Klage.

Am 10. Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik (Urk. 15) und am 3. Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik (Urk. 19), welche dem Kläger am 5. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 20).

Der Einzelrichterzieht in Erwägung:

1.

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1).

1.3 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).

1.4 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1).

1.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsinhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

1.6 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).

2.

2.1 Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates Cialis verpflichtet ist.

2.2 Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 (Urk. 8/12 S. 11-14 = Urk. 2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA (Urk. 8/12 S. 23-25 = Urk. 2/2 S. 16-18; nachstehend ZB).

2.3 Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widersprechen (Art. 1 ZB).

Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im KVG bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen (Art. 5 AVB).

Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventionsmassnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzliche Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abgeschlossenen Zusatzversicherung (Art. 6 AVB).

Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hinzugezogen (Art. 7 AVB).

2.4 In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» (Art. 7 lit. a ZB).

2.5 Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten (Urk. 8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzversicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen.

3.

3.1 Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage (Urk. 1) aus, in den Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung Infortuna sei in Art. 7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durchgeführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 Ziff. 1). Wohl schränkten die AVB die Leistungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversicherung Infortuna ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vorsehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung Infortuna für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. Ziff. 2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung Infortuna betreffe, unklar beziehungsweise widersprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. Ziff. 4).

3.2 Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 7), das Präparat Cialis sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss Art. 6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG (Art. 5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. Ziff. 2). Der Verweis von Art. 7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung Infortuna (S. 5 f. Ziff. 3). In der Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf Cialis zutreffe (S. 6).

4.

4.1 Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medikamente sei zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die AVB würden durch die Unfallzusatzversicherung Infortuna «ersetzt» (vorstehend E. 3.1).

Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen (Art. 5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten (Art. 1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleichsam «ersetzen» - würden.

4.2 Gemäss Art. 6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG), erfüllt sind.

Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arzneimittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungspflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält.

Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufgeführte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die entsprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind.

In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Ausdehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vorsähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog (Art. 7 ZB), der strukturell mit Art. 25 Abs. 2 KVG vergleichbar ist, im Unterschied zu Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversicherung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistungen vor.

Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat Cialis zu übernehmen.

4.3 Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Prospekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt (Urk. 8/11 = Urk. 2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte «Infortuna Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt:

Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA übernimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteiligung übersteigen.

Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB massgebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprüche begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbezüglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrieben werden kann.

4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

• SWICA Krankenversicherung AG

• Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher