KK.2011.00015
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiberin Sager
Urteil vom 31. August 2012
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1 Y.___ war über seine Arbeitgeberin, die Z.___, bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektiv für 80 % des effektiven Lohnes bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen und einer Wartefrist von 7 Tagen versichert (Urk. 6/24 S. 2, Urk. 6/27). Für die mit Krankmeldung vom 6. November 2007 gemeldete Arbeitsunfähigkeit infolge von Rückenschmerzen vom 26. Oktober bis zum 31. Dezember 2007 erbrachte die Helsana die vereinbarten Leistungen im Gesamtbetrag von Fr. 37'610.95 (Urk. 6/30, Urk. 6/34, 6/47).
1.2 Am 20. Juni 2008 meldete die Z.___ Y.___ seit dem 1. Mai 2008 erneut arbeitsunfähig (Urk. 6/60 S. 2 f.). Mit Schreiben vom 1. Juli 2008 teilte die Helsana der Z.___ daraufhin mit, aufgrund des mittlerweile laufenden Strafverfahrens würden aus dem Taggeldvertrag bis auf weiteres keine Leistungen mehr ausgerichtet (Urk. 6/59). Hinsichtlich der strittigen Taggelder fand am 25. August 2008 auf Begehren von X.___ im Friedensrichteramt B.___ eine Sühnverhandlung statt, welche nicht zu einer Einigung führte (Urk. 6/61 S. 2, Urk. 6/64, Urk. 6/80). Zufolge der unter anderem gegen X.___ eingeleiteten Strafuntersuchung wegen Betrugs/Urkundenfälschung (vgl. Urk. 6/42, Urk. 6/50) machte die Helsana ihrerseits am 19. März 2009 bei der Staatsanwaltschaft A.___ für die geleisteten Taggelder Zivilansprüche im Betrag von Fr. 29'130.90 geltend (Urk. 6/78 S. 2). In der Folge leitete X.___ keine Klage ein, sondern liess - nunmehr rechtsanwaltlich vertreten - mit Schreiben an die Helsana vom 3. Juli 2009 unter anderem die Ausrichtung von Krankentaggeldern und bei einer Leistungsverweigerung den Erlass einer formellen Verfügung beantragen (Urk. 6/79). Die Helsana erwiderte mit Schreiben vom 10. Juli 2009, die bereits geleisteten Taggeldzahlungen seien zurückgefordert worden. Weitere Zahlungen werde sie vor Abschluss des Strafverfahrens nicht erbringen (Urk. 6/80). Daraufhin liess der Vertreter von X.___ mit Schreiben vom 20. August 2009 erneut um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchen (Urk. 6/81). Im Schreiben vom 24. August 2009 hielt daraufhin die Helsana fest, da sie im Bereich des Versicherungsvertragsgesetzes keine Verfügungen erlassen könne, müsse für die Durchsetzung der Forderung der vorgesehene Rechtsweg beschritten werden. Sie halte daran fest, dass vor Abschluss der Strafuntersuchung weder Leistungen bezahlt würden, noch zum Sachverhalt Stellung genommen werde. Im Weiteren wies sie darauf hin, dass in der Streitsache bereits eine Sühnverhandlung durchgeführt worden sei (Urk. 6/82).
2. Am 26. April 2011 erhob X.___ Klage gegen die Helsana mit den Rechtsbegehren (Urk. 1):
" 1. Es seien 730 Taggelder zu bezahlen.
2. Es seien Fr. 15'000.-- Rechtsanwaltskosten zu bezahlen.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
Die Helsana beantragte mit Klageantwort vom 3. Juni 2011 die Abweisung der Klage infolge Verjährung. Eventualiter sei das Verfahren bis zum Abschluss des eingeleiteten Strafverfahrens zu sistieren (Urk. 5). Nachdem mit Verfügung vom 23. Juni 2011 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 7), hielten X.___ mit Replik vom 11. Juli 2011 (Urk. 9) und die Helsana mit Duplik vom 9. August 2011 an den gestellten Anträgen fest (Urk. 12). Am 29. Juni 2012 wurde X.___ eine Kopie der Duplik zugestellt (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Der Kläger macht geltend, die Helsana habe für die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ seit dem 30. April 2008 die vertraglich vereinbarten 730 Krankentaggelder zu erbringen (Urk. 1). Hinsichtlich der von der Helsana vorgebrachten Verjährungseinrede (Urk. 5, Urk. 12) hielt der Kläger fest, die Verjährung habe aufgrund der fortlaufenden Krankmeldung und des letzten Eintrags des Arztes vom 17. Februar 2011 am 1. Mai 2010 zu laufen begonnen. In Bezug auf den von der Helsana eventualiter gestellten Sistierungsantrag bis zum Abschluss des Strafverfahrens erklärte der Kläger, das Strafverfahren sei noch nicht vor einem Gericht anhängig gemacht worden. Zudem sei nichts nachgewiesen und er bestreite alle vorgeworfenen Punkte; das Strafverfahren habe überdies keinen kausalen Zusammenhang mit der Taggeldstreitigkeit. Ausserdem habe die Helsana den Krankentaggeldversicherungsvertrag nicht gekündigt, obwohl sie bereits am 18. März 2008 von der Polizei informiert worden sei (Urk. 9).
1.2 Gemäss Art. 46 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) verjähren Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Krankentaggeldforderung gestützt auf diese Bestimmung und den abgeschlossenen Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag (Urk. 6/1, Urk. 6/27) für die am 20. Juni 2008 gemeldete krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ ab dem 1. Mai 2008 (Urk. 6/60 S. 2 f.) verjährt ist.
2. Gestützt auf Art. 12.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Urk. 6/1) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, in welchem festgehalten wird, dass das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird, und Art. 15.1 AVB, wonach die Leistungspflicht nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist beginnt, wird die Leistungspflicht der Helsana durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit einerseits und durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist andererseits ausgelöst. Da eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ ab dem 1. Mai 2008 ärztlich attestiert war (Urk. 6/60 S. 3) und die vereinbarte Wartezeit 7 Tage betrug (Urk. 6/27 S. 2), war die grundsätzliche Leistungspflicht der Helsana ab dem 8. Mai 2008 gegeben. Damit begann - entgegen der Auffassung des Klägers - die Verjährungsfrist ab dem 8. Mai 2008 zu laufen und zwar für alle Taggelder jenes Krankheitsfalls. Denn die Taggeldentschädigung muss grundsätzlich, wenn sich nicht etwas anderes deutlich aus dem Vertrag ergibt, als einheitliche aufgefasst werden, die gesamthaft verjährt (BGE 127 III 268 E. 2b, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März 2010, E. 2.1 und 2.4). Damit bleibt kein Raum für die Argumentation des Klägers, dass die Verjährung aufgrund der fortlaufenden Krankmeldung erst zu einem späteren Zeitpunkt zu laufen begonnen hat (Urk. 9). Denn es ist entscheidend, dass mit dem ärztlichen Attest der Arbeitsunfähigkeit und mit dem Ablauf der Wartefrist die für die Leistungspflicht der Helsana massgebenden Tatbestandselemente feststanden und damit die zweijährige Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser Leistungspflicht bildenden Krankentaggelder in Gang gesetzt wurde (BGE 127 III 268 E. 2b).
3.
3.1 Zu prüfen ist sodann, ob die Verjährung in der Folge unterbrochen wurde.
Art. 135 Ziff. 2 der bis 31. Dezember 2010 gültig gewesenen Fassung des Obligationenrechts (OR) sieht unter anderem vor, dass die Verjährung durch eine Ladung zu einem amtlichen Sühnversuch (heute: Schlichtungsversuch) unterbrochen wird. Die allfällige Durchführung der Sühnverhandlung sowie die Zustellung der Weisung bei erfolgloser Vermittlung unterbrechen die Verjährung erneut (Basler Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Obligationenrecht I, Honsell, Vogt, Wiegand [Herausgeber], 3. Auflage 2003, Rz 18 zu Art. 135).
Am 25. August 2008 fand betreffend die strittige Taggeldforderung eine Sühnverhandlung im Friedensrichteramt in B.___ statt (Urk. 6/61 S. 2, Urk. 6/82), welche zu keiner Einigung führte. Dass es eines Schlichtungsverfahrens bei Klagen betreffend Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nicht bedarf, schadet in Bezug auf die Frage der Verjährung nicht. § 98 Abs. 2 der im Jahr 2008 gültig gewesenen zürcherischen Zivilprozessordnung (aZPO) sieht sodann vor, dass dem Kläger - wenn keine Einigung zustande kommt - unverzüglich von Amtes wegen die Weisung zugestellt wird. Damit ist davon auszugehen, dass dem Kläger bereits kurze Zeit nach der Durchführung der Sühnverhandlung die Klagebewilligung zugestellt worden war, zumal der Kläger nichts anderes geltend macht. Selbst wenn diese dem Kläger jedoch erst einen Monat nach der Sühnverhandlung vom 25. August 2008 zugestellt worden wäre, und die Verjährungsfrist mithin ab dem 25. September 2008 zu laufen begonnen hätte, wäre die Frist am 24. September 2010 abgelaufen, womit die erst am 26. April 2011 am hiesigen Gericht eingeklagte Forderung verjährt ist.
3.2
3.2.1 Die Verjährung wird ferner gemäss Art. 135 Ziff. 1 OR durch Anerkennung der Forderung von Seiten des Schuldners unterbrochen. Eine Anerkennungshandlung nach Art. 135 Ziff. 1 OR setzt keinen auf eine Unterbrechung der Verjährung gerichteten Willen voraus. Als Anerkennung mit Unterbrechungswirkung gilt jedes Verhalten des Schuldners, das vom Gläubiger nach Treu und Glauben im Verkehr als Bestätigung seiner rechtlichen Verpflichtung aufgefasst werden darf. Für die Unterbrechung der Verjährung genügt es, dass der Schuldner erklärt, unter gewissen Voraussetzungen zur Leistung weiterer Zahlungen bereit zu sein und somit das Bestehen einer Restschuld nicht ausschliesst. Die Anerkennung der grundsätzlichen Schuldpflicht genügt. Sie braucht sich nicht auf einen bestimmten Betrag zu beziehen. Ob eine Erklärung des Schuldners als Anerkennung zu deuten ist, welche die Verjährung unterbricht, ist mit Blick auf den konkreten Einzelfall zu entscheiden (BGE 134 III 591 E. 5.2.1, Urteile des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März 2010, E. 2.5, 4A_590/2009 vom 14. Mai 2010, E. 4.1 und 9C_262/2010 vom 12. Juli 2010, E. 4.2 mit zahlreichen Hinweisen).
3.2.2 Zu klären ist in diesem Zusammenhang insbesondere, ob die Schreiben der Helsana vom 10. Juli und vom 24. August 2009 als Anerkennungshandlungen mit Unterbrechungswirkung zu qualifizieren sind (Urk. 6/80, Urk. 6/82). Angesichts ihres Inhalts ist dies klarerweise zu verneinen. Denn die Helsana hielt im Schreiben vom 10. Juli 2009 zu Handen des damaligen Vertreters von X.___ fest, sie werde weitere Zahlungen vor Abschluss des Strafverfahrens nicht erbringen (Urk. 6/80, Urk. 6/82). Ergänzend ersuchte sie den damaligen Rechtsvertreter mit Schreiben vom 24. August 2009 darum, für die Durchsetzung der Forderung den vorgesehenen Rechtsweg zu beschreiten (Urk. 6/82). Mit dieser Aufforderung, welcher der damalige Rechtsvertreter im Übrigen nicht nachkam, und dem Hinweis auf die erfolglos durchgeführte Sühnverhandlung im Jahr 2008 machte die Helsana deutlich, dass sie keine Leistungen für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ erbringen werde, sie mithin keine Schuldpflicht anerkenne. Die Helsana legte damit kein Verhalten an den Tag, welches vom Kläger nach Treu und Glauben im Verkehr als Bestätigung ihrer rechtlichen Verpflichtung aufgefasst werden durfte. Entgegen der Auffassung des Klägers war schliesslich die Kündigung des Krankentaggeldversicherungsvertrags als Zeichen der Leistungsverweigerung nicht nötig (vgl. Urk. 9 S. 2).
3.3 Zusammengefasst wurde die Verjährungsfrist lediglich durch die Sühnverhandlung vom 25. August 2008 beziehungsweise durch die Zustellung der Weisung unterbrochen. Ausgehend von der Zustellung der Weisung spätestens am 25. September 2008 lief die Verjährungsfrist am 24. September 2010 ab (vgl. vorstehend Erwägung 3.1). Jedenfalls ist - angesichts des Gesetzestextes von § 98 Abs. 2 aZPO - nicht davon auszugehen, dass die Weisung dem Kläger erst nach dem 26. April 2009 zugestellt wurde, womit die erst am 26. April 2011 am hiesigen Gericht eingeklagte Forderung verjährt ist.
3.4 Soweit der Kläger sinngemäss geltend macht, er habe nicht gewusst, welches Gericht für die Behandlung seiner Klage zuständig ist (Urk. 1 S. 2), ist er abschliessend darauf hinzuweisen, dass es einem allgemeinen Rechtsgrundsatz entspricht, dass niemand aus seiner eigenen Rechtsunkenntnis Vorteile ableiten kann (Urteile des Bundesgerichts C 153/00 vom 6. Oktober 2000, E. 2b, C 166/05 vom 1. September 2005, E. 2.4 mit Hinweisen).
Die Klage ist somit zufolge Verjährung abzuweisen, und es muss nicht geprüft werden, ob X.___ überhaupt legitimiert ist, für die seit dem 1. Juli 2008 gelöschte Z.___ Taggeld für Y.___ einzuklagen.
4.
4.1 Gemäss § 33 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist das Verfahren kostenlos, soweit dies von andern Gesetzen so vorgeschrieben ist. Art. 114 lit. e der seit dem 1. Januar 2011 geltenden Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) lautet, dass bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung "keine Gerichtskosten gesprochen werden". Demgemäss ist das Verfahren kostenlos.
4.2 Nach § 34 Abs. 2 GSVGer steht den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen eine Prozessentschädigung nur zu, soweit der Anspruch von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Eine Partei hat dabei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten ist, und einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen, nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (BGE 127 V 205 E. 4b mit Hinweisen).
Die Helsana beantragte mit Duplik vom 9. August 2011 die Zusprache einer Prozessentschädigung (Urk. 12). Sie war aber weder anwaltlich vertreten, noch hat sie erhebliche Kosten ausgewiesen oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt (vgl. Urk. 5, Urk. 12). Es ist ihr daher keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
4.3 Soweit der unvertretene Kläger den Ersatz im Jahre 2009 angefallener Anwaltskosten geltend macht (Urk. 1), ist festzuhalten, dass eine Entschädigung einerseits grundsätzlich nur für Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Klageverfahren zuzusprechen ist und andererseits zufolge des Unterliegens im vorliegenden Verfahren ohnehin ausser Betracht fällt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Weder dem Kläger noch der Beklagten wird eine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.\_\_\_
Helsana Versicherungen AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).