KK.2009.00036

KK.2009.00036

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin

Gerichtsschreiber Trüssel

Urteil vom 9. Februar 2011

in Sachen

A.___

Klägerin

vertreten durch Rechtsanwalt Willi Füchslin

Zürcherstrasse 49, Postfach 644, 8853 Lachen SZ

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 9, Postfach, 7302 Landquart

Beklagte

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp

Hartbertstrasse 11, Postfach 180, 7002 Chur

Sachverhalt:

1.

1.1 A.___, geboren 1963, war bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: ÖKK) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch und gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) im Rahmen der Zusatzkrankenversicherung Kombi Global versichert (Urk. 7/7), als sie am 1. September 2008 unter Beilage einer Stellungnahme ihrer Gynäkologin, Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, um Kostengutsprache für eine beidseitige Mammareduktionsplastik ersuchte (7/42-43). Mit Schreiben vom 4. und 12. Sep-tember 2008 teilte die ÖKK der Versicherten mit, die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache seien nicht gegeben (Urk. 7/39, Urk. 7/41). Vom 8. bis 15. Oktober 2008 weilte die Versicherte in C.___ und unterzog sich einer Mammareduktionsplastik (Urk. 7/37). Mit Verfügungen vom 21. Oktober 2008 und 22. Juli 2009 sowie Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 lehnte die ÖKK die Kostenübernahme für die operative Mammareduktion und die Entfernung der Fibroadenome gestützt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtskräftig ab (Urk. 7/1, Urk. 7/15, Urk. 7/19).

1.2 Auf Anfrage der Versicherten hielt die ÖKK in ihrer Stellungnahme vom 19. Oktober 2009 fest, es bestehe auch kein Leistungsanspruch gestützt auf die Zusatzversicherung Kombi Global (Urk. 2/2).

2. Mit Eingabe vom 16. November 2009 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die ÖKK mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2 Ziff. I):

„1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin zu bezahlen:

Euro 6'021.48 nebst Zins zu 5 % (mindestens seit Klageerhebung)

2. Eventualiter sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Beklagte zurückzuweisen.

3. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.“

Mit Klageantwort vom 21. Dezember 2009 beantragte die ÖKK die Abweisung der Klage (Urk. 6).

In der Replik vom 3. März 2010 (Urk. 12) und in der Duplik vom 8. April 2010 (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Eine Kopie der Duplik wurde der Versicherten am 15. April 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 17).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2 Die Klägerin machte in der Klageschrift (Urk. 1) geltend, die Operation in Deutschland sei nicht nur zur Mammareduktion, sondern auch zur Entfernung von drei Fibroadenomen durchgeführt worden (S. 3 f. Ziff. II.B.1). Gemäss Art. 6.3.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen nach VVG, Gemeinsame Bestimmungen, seien Behandlungen gedeckt, wenn sie wirtschaftlich, wirksam, zweckmässig und medizinisch notwendig seien (S. 4 f. Ziff. II.B.2). Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert gewesen und habe dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, zumal die Operation in Zusammenhang mit der Entfernung von drei Fibroadenomen erfolgt sei (S. 5 Ziff. II.B.3).

1.3 Die Beklagte brachte in der Klageantwort (Urk. 6) hingegen vor, gemäss Art. 6.3.2 AVB, Gemeinsame Bestimmungen, gelte auch im Bereich der Zusatzversicherung der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer ärztlichen Behandlung (S. 4 Ziff. IV.16). Die Klägerin sei nach wie vor der unzutreffenden Ansicht, die Mammareduktion sei medizinisch indiziert gewesen (S. 4 Ziff. IV.17). Entscheidendes Kriterium für die Ablehnung der Leistungspflicht sei vorliegend die fehlende medizinische Indikation (S. 7 Ziff. IV.29).

1.4 Im Streite steht daher der Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten bezüglich der im Ausland vorgenommenen Mammareduktion und Entfernung der drei Fibroadenomen. Dabei ist vor allem zu prüfen, ob die Indikation der Behandlung gegeben war.

2.

2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die daraus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherungen von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).

2.2 Die Klägerin schloss mit der Beklagten die Zusatzversicherung Kombi Global ab. Unbestritten ist, dass die AVB durch Übernahme Bestandteil des Versicherungsvertrags wurden.

2.3 Ferner ist unbestritten, dass gemäss Art. 6.3.2 der AVB, Gemeinsame Bestim-mungen, Behandlungen nur gedeckt sind, wenn sie wirtschaftlich, wirksam, zweckmässig und medizinisch indiziert sind. Dabei kommen analog die gleichen Grundsätze wie bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur An-wendung (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2, Urk. 6 S. 4 Ziff. IV.16).

Weiter ergibt sich aus der Art. 2.4.1 der AVB, Allgemeiner Zusatz und Privat-Zusatz, dass sich die Klägerin im vorliegenden Fall im Ausland behandeln lassen durfte. Dies bestreitet die Beklagte auch nicht. Jedoch müsste, wie bereits unter Erwägung 1.4 erwähnt, eine Indikation vorliegen, was nachfolgend zu prüfen ist.

3.

3.1 In Bericht vom 9. Juni 2008 hielten Prof. Dr. med. M. D.___, Chefarzt, und Dr. med. E.___, Oberärztin, Städtische Kliniken Z.___, nach durchgeführter Mammographie beidseits in zwei Ebenen (digital) fest, es bestehe kein Malignomnachweis (BIRADS 1) bei eingeschränkter Beurteilbarkeit (ACR 3-Dichte). Im Anschluss an die Untersuchung erfolge eine Mamma-MRT zum senstitiveren Malignomausschluss (Urk. 7/27 S. 1).

3.2 In einem weiteren Bericht vom 9. Juni 2008 führte Prof. Dr. D.___, Gemeinschaftspraxis, Radiologie und Nuklearmedizin, nach durchgeführter MRT der Mammae vom 9. Juni 2008 aus, es bestünden Zeichen fibrozystischer Veränderungen mit ausgeprägtem fleckförmigen KM-Enhancement des Drüsenkörpers beidseits disseminiert und dadurch eingeschränkte Beurteilbarkeit (BIRADS III, langfristig kontrollwürdig). Es werde eine sonographische Kontrolle in sechs Monaten und eine MRT-Kontrolle in einem Jahr empfohlen. In Zusammenschau mit dem mammographischen Befund bestehe derzeit kein Malignomnachweis (Urk. 7/28 S. 1).

3.3 Dr. B.___ führte in ihrem Bericht vom 29. August 2008 aus, die Klägerin sei seit vielen Jahren bei ihr in gynäkologischen Betreuung. Sie habe eine primäre Makromastie, welche ihr seit Jahren Nacken- mit reflektorischen Kopfschmerzen und schmerzhafte Verspannungen des Schultergürtels bereite. Die Beschwerden hätten in den letzten Jahren zugenommen. Sie sei deshalb wiederholt bei ihrer Freundin in physiotherapeutischer Behandlung gewesen, was zu einer kurzzeitigen Linderung der Beschwerden geführt habe. Sodann habe Dr. B.___ der Klägerin eine Mammareduktionsoperation vorgeschlagen. Die Klägerin habe anfangs einer Operation wegen befürchteter Komplikationen ablehnend gegenüber gestanden. Sie habe sich nun trotzdem für die Operation bei Dr. med. Z.___, Fachärztin FMH für Plastische und Ästhetische Chirurgie sowie Chirurgie und Unfallchirurgie, entschieden, welche die Operation für indiziert erachte (Reduktionsgewicht pro Seite 750g). Dr. B.___ unterstütze die Klägerin ebenfalls im Operationsvorhaben und halte aus medizinischen Indikationsgründen die Kostenübernahme durch die Krankenkasse für angemessen (Urk. 7/43).

3.4 In den vertrauensärztlichen Entscheiden vom 3. September 2008 und 17. De-zember 2008 wurde aufgrund des Übergewichts der Klägerin eine Leistungs-pflicht ausgeschlossen (Urk. 7/50, Urk. 7/54).

3.5 Der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, hielt im Bericht vom 17. Juli 2009 fest, für ihn sei klar, dass nun die Entfernung der Fibroadenome als Grund vorgeschoben werde, um eine Kostenübernahme beziehungsweise Kostenbeteiligung für die Mammareduktionsplastik zu erwirken. Ebenso klar sei, dass die Fibroadenome während der Mammaoperation entfernt und histologisch untersucht würden. Ohne die Mammareduktionsplastik hätte aber - entgegen der Aussage der Klägerin - medizinisch keine Notwendigkeit zur Entfernung der Fibroadenome bestanden. Nach Abklärung mit Mammographie und MRI im Juni 2008 sei auch ein exspektatives Vorgehen (Ultraschall in 6 Monaten) empfohlen worden (vgl. Urk. 7/27-28). Deshalb bleibe es bei der ablehnenden Empfehlung bezüglich Kostenübernahme für den ganzen im Ausland durchgeführten Eingriff (Urk. 7/17).

4.

4.1 Gestützt auf Art. 6.3.2 der AVB, Gemeinsame Bestimmungen, sind Behandlungen gedeckt, wenn sie wirtschaftlich, wirksam, zweckmässig und medizinisch notwendig sind. Dies hat zur Folge das zur Beantwortung der vorliegend strittigen Frage der Indikation der Behandlung die gleichen Kritereien wie bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Anwendung kommen.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hat in den Urteilen in Sachen W. vom 17. Februar 2004, K 136/03, in Sachen W. vom 9. Mai 2003, K 69/01, und in BGE 130 V 299 bezüglich Mammareduktionsplastik jeweils auf die Rechtsprechung in BGE 121 V 211 ff. verwiesen. Nach dieser Rechtsprechung ist eine Mammareduktionsplasitk dann von der Krankenkasse zu übernehmen, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive zurückdrängen (BGE 121 V 213 Erw. 4). Bei der Beurteilung der medizinischen Indikation und Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik geht eine Reduktionsplastik bei Mammahypertrophie nur dann zu Lasten der Krankenversicherung, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) sowie keine Adipositas vorliegt (BGE 121 V 123 Erw. 5a).

Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist (BGE 130 V 301 Erw. 3, RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).

4.2 Die Klägerin hat im Zeitpunkt der Operation bei einem Körpergewicht von 80 kg und einer Körpergrösse von 160 cm einen BMI von 31.25 (Urk. 7/44), was ein deutliches Übergewicht darstellt. Dies schliesst eine Leistungspflicht der Beklagten bereits aus. Das Vorbringen der Klägerin, den BMI als Kriterium für eine Kostenübernahme heranzuziehen, sei diskriminierend und willkürlich (Urk. 12 S. 2 Ziff. II.B.1), ist unbegründet.

4.3 Ferner muss es sich bei den geltend gemachten Beschwerden wie Nacken- und Kopfschmerzen sowie Verspannungen des Schultergürtels (Urk. 7/43) um erhebliche Beschwerden handeln, welche auf die Mammahypertrophie zurückzuführen sind. Vorliegend ist aufgrund der Adipositas der Klägerin zumindest fraglich, ob die geltend gemachten Beschwerden auf die Mammahypertrophie zurückzuführen sind. Dies kann vorliegend jedoch offen gelassen werden, da die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht erheblich sind. Denn eine vorgängige, ärztlich angeordnete Behandlung ist nicht erfolgt und wurde auch von der Klägerin nicht behauptet. Die Klägerin wurde nur durch eine befreundete Physiotherapeutin - offenbar unentgeltlich - behandelt.

Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass allein das Kriterium der Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr (vorliegend je 750 g) erfüllt ist, was für eine Kostenübernahme durch die Beklagte nicht ausreicht.

4.4 Bezüglich der Entfernung der Fibroadenome kann auf den Bericht von Dr. G.___ vom 17. Juli 2009 (Urk. 7/17) abgestellt werden. Dabei steht fest, dass die Fibroadenome während der Mammaoperation entfernt und histologisch untersucht wurden, was nicht zu beanstanden ist. Ferner wurde nach eigener Aussage der Klägerin, die Laborrechnung betreffend der Untersuchung der Fibroadenome von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen (Urk. 1 S. 4 Ziff. 1). Jedoch ist die Operation - entgegen der Vorbringen der Klägerin (Urk. 1 S. 4 Ziff. 1, S. 5 Ziff. 3) - einzig aufgrund der Mammahypertrophie und nicht zur Entfernung der Fibroadenome durchgeführt worden, was auch Dr. G.___ festhielt (Urk. 7/17 S. 2) Die Fibroadenome wären ohne die Mammareduktion nicht entfernt worden. Dafür bestand auch keine Indikation, was sich aus den Berichten vom 9. Juni 2008 von Prof. Dr. D.___ und Dr. E.___ ergibt. Nach durchgeführter Mammographie beidseits und MRT bestehe kein Malignomnachweis (Urk. 7/27 S. 1, Urk. 7/28 S. 1). Empfohlen werde eine sonographische Kontrolle in sechs Monaten und eine MRT-Kotrolle in einem Jahr (Urk. 7/28 S. 1).

4.5 Nach dem Gesagten besteht kein Anspruch der Klägerin aus der mit der Beklagten abgeschlossenen Krankenzusatzversicherung Kombi Global auf Kostenübernahme der Mammareduktionsplastik und Entfernung der Fibroadenome. Daran ändern auch die mit Replik eingereichten Berichte (Urk. 13/7-9) nichts.

Die dagegen erhobene Klage ist daher abzuweisen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Willi Füchslin
  

•  Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp
  

•  Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
  

4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).

Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.

Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).

Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).